余意君，劉 濤，鄒武松，吳 婕，朱朋飛，張明靜，吳師偉，顧 力

(湖北省武漢市普愛醫(yī)院心血管內(nèi)科 430033)

體外反搏改善缺血性心力衰竭患者療效及無創(chuàng)心功能檢測指標

余意君，劉 濤△，鄒武松，吳 婕，朱朋飛，張明靜，吳師偉，顧 力

(湖北省武漢市普愛醫(yī)院心血管內(nèi)科 430033)

體外反搏；缺血性心力衰竭；心功能；無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測

冠心病是危害人類身體健康最常見的疾病。慢性心肌缺血造成心絞痛癥狀的持續(xù)并導致心力衰竭。冠心病的常規(guī)治療包括藥物治療和血運重建治療(介入或冠狀動脈搭橋)，但有相當程度的患者通過上述治療仍存在心絞痛癥狀及心功能不全，輔助治療方法如體外反搏等應用成為治療的備選項。體外反搏的原理是在心臟的舒張期把肢體血液驅(qū)回心臟，增加心臟舒張期灌注，改善心肌缺血。2002年美國心臟學會(AHA)/美國心臟病學會(ACC)正式將體外反搏療法納入冠心病心絞痛的臨床治療指南。冠心病終末期造成缺血性心力衰竭，體外反搏療法對于心力衰竭研究仍缺乏系統(tǒng)性研究，本文對缺血性心力衰竭患者常規(guī)治療上加用體外反搏治療，觀察體外反搏對患者缺血癥狀、心功能、心力衰竭標志物的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組治療藥物比較[n(%)]

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012年1月至2015年12月收治的缺血性心力衰竭患者共180例(ACC功能分級Ⅱ或Ⅲ級)。納入標準：確診的冠心病患者(既往心肌梗死，冠狀動脈旁路手術(shù)，血管造影證實至少1個心外膜冠狀動脈的管腔直徑狹窄大于50%)和慢性心力衰竭[根據(jù)病史、功能評估、體格檢查、心電圖、胸部X線片、超聲心動圖、左心室造影和N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)水平]。排除標準包括不穩(wěn)定心絞痛，失代償性心力衰竭，急性心肌梗死，嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全，高血壓大于180/110 mm Hg，嚴重的心律失常，深靜脈血栓形成，靜脈炎，出血傾向(服用抗凝藥物，國際標準化比值大于3)，妊娠期，腹主動脈動脈瘤大于5 cm，拒絕簽署知情同意書。所有患者隨機分為兩組，以常規(guī)藥物治療為對照組，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用1個療程體外反搏治療者為反搏組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過，且患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1體外反搏 采用重慶普施康科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的P-ECP/TI型氧飽和度監(jiān)測式體外反搏裝置。體外反搏每天1次，每次1 h，每周6 d，共36 h為1個療程[1]。

1.2.2療效評定 檢測時間為治療前和治療后第6周末，療效評定標準：顯效為無心絞痛發(fā)作或發(fā)作次數(shù)減少80%以上；有效為心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%；無效為心絞痛發(fā)作次數(shù)減少不足50%。采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，測定左室射血分數(shù)(EF)和左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)。采用美國Cardiodynamics公司生產(chǎn)的無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀。徹底清潔局部皮膚后，在患者頸部和胸部兩側(cè)各貼一對電極，測定心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SVI)、每搏指數(shù)(SI)、加速度指數(shù)(ACI)、速度指數(shù)(VI)、體血管阻力(SVR)、體血管阻力指數(shù)(SVRI)、收縮時間比率(STR)和胸腔液體容積(TFC)等指標。對患者治療前后進行美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級評估。采集患者靜脈血2 mL加入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，2 h內(nèi)離心，取上清液用免疫層析法測定NT-proBNP濃度。

1.2.3安全性評定 記錄入選患者的一般特征情況,伴發(fā)癥狀、心率、血壓、出血等,記錄不良反應、血栓、尿量、心臟惡性事件等。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療藥物比較 兩組治療所用藥物比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組缺血癥狀改善比較 反搏組心絞痛療效高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

2.3兩組心功能狀態(tài)比較 兩組治療前各項無創(chuàng)心功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表4。治療后，反搏組CO和CI明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)； SV、SI、ACI和VI均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而SVR、SVRI和STR低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組EF、LVEDd和TFC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組療效比較

表4 兩組治療前無創(chuàng)心功能測定結(jié)果比較

續(xù)表4 兩組治療前無創(chuàng)心功能測定結(jié)果比較

表5 兩組治療后無創(chuàng)心功能測定結(jié)果比較

續(xù)表5 兩組治療后無創(chuàng)心功能測定結(jié)果比較

2.4兩組治療前后NYHA心功能分級比較 兩組治療前NYHA心功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后反搏組NYHA心功能分級較對照組改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組治療前后ENYHA心功能分級比較[n(%)]

2.5兩組治療前后NT-proBNP比較 兩組治療前NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后反搏組NT-proBNP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表7。

表7 兩組治療前后NT-proBNP結(jié)果比較

2.6兩組治療不良反應情況 反搏組3例患者在治療第1周時出現(xiàn)心悸癥狀,調(diào)整反搏壓力后患者癥狀消失。治療中部分患者出現(xiàn)尿量增多,予監(jiān)測保持電解質(zhì)酸堿平衡,療程結(jié)束后尿量恢復正常。治療過程中患者未發(fā)生心力衰竭加重、嚴重心律失常、急性冠脈綜合征等心臟惡性事件。

3 討 論

體外反搏通過反搏氣囊在心臟舒張期對患者下半身加壓，使主動脈舒張壓提高，并增加冠脈供血量[2]，同時氣囊放氣時使受壓的動脈迅速擴張，全身血管阻力下降，降低心臟后負荷，減輕心肌耗氧，改善心絞痛癥狀[3]。體外反搏還通過增加心肌缺血區(qū)與非缺血區(qū)的壓力梯度，有利于冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成和開放，對冠心病的治療起著重要的作用。研究表明，體外反搏對頑固性心絞痛治療有效,體外反搏治療心絞痛的機制為它能增加心輸出量，降低外周阻力，增強心肌收縮力[4-6]。本研究反搏組治療心絞痛的有效率為84.8%，較對照組增加，與國內(nèi)外體外反搏對冠心病治療的研究結(jié)果一致[7-8]。

由于反搏氣囊對下半身的序貫加壓，靜脈回心血量也相應增多，使心臟前負荷增加，在體外反搏臨床應用初期，心功能不全被認為是體外反搏治療的禁忌證。然而，隨著體外反搏在臨床上的廣泛應用，體外反搏對心功能不全患者治療的研究也不斷深入，體外反搏不僅能改善心功能不全患者心功能，而且能提高患者的認知能力[9]。本院在對穩(wěn)定型心絞痛應用體外反搏治療取得良好療效的基礎(chǔ)上[10]，在嚴密的心電血壓監(jiān)測和心血管?？漆t(yī)生監(jiān)護下，并加強對利尿劑的使用，減輕患者容量負荷，對冠心病合并心功能不全患者(NYHA心功能分級Ⅱ或Ⅲ級)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用一個療程的體外反搏治療，并通過心臟彩超、無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測和NYHA心功能分級觀察心功能的變化，治療中未出現(xiàn)心力衰竭加重、嚴重心律失常、急性冠脈綜合征等不良反應，提示在應用抗心力衰竭藥物治療基礎(chǔ)上加用體外反搏治療是安全的。研究結(jié)果顯示兩組患者治療后心臟彩超EF值都增加、LVEDd縮小，但兩組治療后EF值和LVEDd比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；血流動力學指標反搏組CO和CI明顯高于對照組，SV、SI、ACI和VI均高于對照組，SVR、SVRI和STR低于對照組，顯示加用體外反搏治療后，心輸出量和心肌收縮力較對照組增加，外周阻力較對照組降低，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示體外反搏改善心臟血流動力學；反搏組較對照組NYHA心功能分級改善明顯，與國外研究體外反搏治療心絞痛，提高患者的6 min步行試驗的行走距離相一致[11-12]。

肺動脈漂浮導管法(PAC)能夠?qū)ρ鲃恿W進行連續(xù)監(jiān)測，被認為是測定心功能的金標準，但由于它的有創(chuàng)性性限制了在臨床的應用。無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)與肺動脈漂浮導管法具有良好的相關(guān)性，并且準確性高、重復性好[13]。本研究在心功能檢查中，無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測比心臟彩超更為敏感，提示將無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測作為心功能不全患者的常規(guī)監(jiān)測指標，對指導臨床治療更為有利。本研究中兩組無創(chuàng)血流動力學指標TFC在治療后均有下降，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮為兩組都應用利尿劑等藥物，使心臟前負荷下降所致。

血管內(nèi)皮功能受損是冠狀動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)，這與內(nèi)皮細胞分泌一氧化氮(NO)和前列環(huán)素(PGI2)等內(nèi)皮依賴性血管舒張因子減少，分泌內(nèi)皮素(ET-1)等血管收縮因子增加有關(guān)。有研究探討心力衰竭患者血漿NT-proBNP和ET-1水平與心功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)心力衰竭時血漿NT-proBNP和ET-1水平明顯增高[14]；另有研究發(fā)現(xiàn)體外反搏能保護血管內(nèi)皮細胞凋亡相關(guān)基因的表達，恢復冠心病患者NO和ET-1的不平衡[15]。體外反搏促進內(nèi)皮細胞釋放NO，抑制ET-1，從而產(chǎn)生抗炎、抗動脈粥樣硬化作用，改善微循環(huán)，加強組織灌注，改善血管內(nèi)皮功能，是體外反搏治療冠心病合并心功能不全的可能機制。本研究兩組經(jīng)治療后NT-proBNP都明顯降低，而且反搏組NT-proBNP顯著低于對照組，提示反搏組比對照組心功能改善更明顯。本研究結(jié)果表明，體外反搏治療能進一步改善冠心病合并缺血性心力衰竭患者心絞痛癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量。

本研究在缺血性心力衰竭患者應用體外反搏，療效方面在缺血癥狀、心功能方面有顯著改善，不良反應無明顯增加。本研究中使用利尿劑減輕患者前負荷、鈣拮抗劑抗心絞痛、B受體阻滯劑抗心絞痛和治療心力衰竭，這些藥物都有降壓作用，由于一些患者血壓不能耐受，導致ACEI/ARB使用率不高。筆者將在今后研究中平衡相關(guān)藥物應用情況，作進一步的深入探討。

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Externalcounterpulsationimprovescurativeeffectinpatientswithischemicheartfailureandnoninvasiveheartfunctiondetectionindexes

YuYijun,LiuTao△,ZouWusong，WuJie,ZhuPengfei,ZhangMingjing,WuShiwei,GuLi

(DepartmentofCardiology,WuhanPuaiHospital,Wuhan,Hubei430033,China)

enhanced external counterpulsation;ischemic heart failure;heart function； noninvasive hemodynamic monitoring

目的研究體外反搏對缺血性心力衰竭患者缺血癥狀、心功能、心力衰竭標志物的治療效果。方法將180例缺血性心力衰竭患者分為體外反搏組和對照組。治療組接受體外反搏治療，觀察兩組治療后心絞痛療效、心功能(超聲心動圖、無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測、NYHA心功能分級)、心力衰竭標志物的變化。結(jié)果反搏組心絞痛治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。反搏組心輸出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；反搏組每搏輸出量(SV)、每搏指數(shù)(SI)、加速度指數(shù)(ACI)和速度指數(shù)(VI)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而體血管阻力(SVR)、體血管阻力指數(shù)(SVRI)和收縮時間比率(STR)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組左室射血分數(shù)(EF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)和胸腔液體容積(TFC)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療前美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后反搏組NYHA心功能分級較對照組改善(P<0.05)。兩組治療前NT-proBNP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后反搏組NT-proBNP顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論體外反搏可用于缺血性心力衰竭患者的治療，緩解心絞痛癥狀，改善心功能及心力衰竭標志物。

R541.4

A

1671-8348(2017)31-4360-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.014

余意君(1972-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管內(nèi)科的研究。△

，E-mail:lt402ren@126.com。

ObjectiveTo study the curative effect of enhanced external counterpulsation(EECP) on the ischemic symptoms,heart function and heart failure markers in the patients with ischemic heart failure.MethodsOne hundred and eithty patients with ischemic heart failure were divided into the external counterpulsation group and the control group.The treatment group

the EECP therapy.The angina curative effect and heart function(ultrasonic echocardiography,noninvasive hemodynamic monitoring,NYHA heart function grade) as well as heart failure markers changes after treatment were observed in the two groups.ResultsThe effective rate of angina treatment in the counterpulsation group was higher than that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.01).The cardiac output (CO) and cardiac index (CI) in the counterpulsation group were significantly higher than those in the control group,the difference was statistically significant (P<0.01);the stroke volume (SV),stroke volume index (SI),acceleration index (ACI) and velocity index (VI) in the counterpulsation group were higher than those in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05);the systemic circulation peripheral vascular resistance (SVR),systemic circulation peripheral vascular resistance index (SVRI) and systolic time rate (STR) in the counterpulsation group were lower than those in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).There were no statistical difference between the two groups in left ventricular ejection fraction(EF),left ventricular end diastolic diameter(LVEDd) and thoracic cavity fluid volume(TFC) (P>0.05);there was no statistical difference in NYHA heart function grade between the two groups before treatment.The NYHA heart function grade after treatment in the counterpulsation group was improved compared with that in the control group (P<0.05).There was no statistical difference in NT-proBNP before treatment between the two groups.The NT-proBNP level after treatment in the counterpulsation group was significantly lower than that in the control group,the difference was statistically sinificant(P<0.01).ConclusionExternal counterpulsation can be used for the treatment in the patients with ischemic heart failure,can alleviate the angina symptoms，improves the heart function and heart failure markers.

2017-04-16

2017-07-04)