吳宏揚(yáng)，樊艷梅，楊建祥，趙 杰，郭煥來

·論 著·

術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸與腎上腺素對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響

吳宏揚(yáng)，樊艷梅，楊建祥，趙 杰，郭煥來

目的觀察術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)與腎上腺素對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后出血的影響。方法選擇2015年1月—2016年5月霸州市第二醫(yī)院行初次單側(cè)TKA手術(shù)的老年創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者168例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)、雙盲的方法將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的168例患者分為觀察組、對(duì)照A組及對(duì)照B組，每組56例。觀察組在松止血帶前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1g TXA和0.25mg腎上腺素，對(duì)照A組在松止血帶前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1g TXA，對(duì)照B組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水50mL。觀察比較3組患者術(shù)后3d血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(Hct)下降值，圍術(shù)期總出血量、術(shù)后引流量及隱性出血量。記錄和比較3組患者異體輸血率、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下肢靜脈血栓(DVT),術(shù)后3d大腿、小腿周徑變化率及皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率。結(jié)果觀察組術(shù)后3d Hb和Hct下降值以及圍術(shù)期總出血量、術(shù)后引流量、隱性出血量均明顯低于對(duì)照A組及對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照A組術(shù)后3d Hb和Hct下降值以及圍術(shù)期總出血量、術(shù)后引流量、隱性出血量均明顯低于對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率、術(shù)后3d大腿、小腿周徑變化率低于對(duì)照A組及對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者術(shù)后超聲檢查和隨訪未發(fā)現(xiàn)癥狀性DVT發(fā)生。結(jié)論關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 TXA與腎上腺素可有效減少TKA術(shù)后出血，且安全性高，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 氨甲環(huán)酸； 腎上腺素； 出血； 老年

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)病變的有效方法，但因其手術(shù)創(chuàng)面較大，導(dǎo)致患者失血量較大，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[1]。TKA手術(shù)對(duì)象通常是老年人，對(duì)失血的耐受能力和對(duì)術(shù)后低血容量性貧血的糾正能力較差，往往需要異體輸血來糾正偏低的血紅蛋白值[2]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA) 作為一種抗纖溶藥物，能可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合點(diǎn)，降低纖維蛋白溶解水平，發(fā)揮止血功能[3]；而腎上腺素作為一種血管活性藥物，不僅具有收縮外周血管的作用，而且還可以通過α2-腎上腺素受體促進(jìn)血小板的聚集從而達(dá)到一定的止血效果[4]。隨著創(chuàng)傷暴力事故的不斷增多,近年來創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率有增加的趨勢，且TKA手術(shù)難度較大，術(shù)中出血較多。本課題組通過分析TXA與腎上腺素的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)TKA后出血及關(guān)節(jié)康復(fù)的影響，探討TXA聯(lián)合腎上腺素應(yīng)用于老年創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎TKA手術(shù)的有效性和安全性。

臨床資料

1一般資料

選擇2015年1月—2016年5月霸州市第二醫(yī)院行人工TKA手術(shù)的老年創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者168例，年齡60～81歲，平均66.4歲。采用隨機(jī)、雙盲的方法(數(shù)字列表法)將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的168例患者分為觀察組、對(duì)照A組及對(duì)照B組，每組56例。本研究經(jīng)霸州市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)有明確的創(chuàng)傷史；(3)初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；(4)術(shù)前血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)及凝血功能正常；(5)下肢靜脈彩超正常；(6)患者或家屬知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性退化性膝關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(2)既往有深靜脈血栓、肺栓塞病史；(3)對(duì)TXA過敏或?qū)Φ头肿痈嗡亟桑?4)貧血、凝血功能異?；蜓“鍦p少疾病；(5)伴有糖尿病、腦血管病、心肝腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

2方法

所有手術(shù)均使用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體且由同一組醫(yī)生完成。均采用髕旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路，不置換髕骨,采用P．F．C．Sigma 假體(美國強(qiáng)生公司)，十字韌帶替代型骨水泥固定。股骨髁截骨前上止血帶，壓力設(shè)為260～280mmHg。手術(shù)完成后放置引流管， 縫合切口，彈力繃帶加壓包扎后松止血帶。觀察組在關(guān)節(jié)囊關(guān)閉后、松止血帶前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1g TXA和0.25mg腎上腺素(稀釋于50mL生理鹽水中)；對(duì)照A組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1g TXA (稀釋于50mL生理鹽水中)；對(duì)照B組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水50mL。參照文獻(xiàn)[5]。

3術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均夾閉引流管4h，術(shù)后48h拔除。術(shù)后12h皮下注射低分子肝素鈣5 000U，1次/d，至術(shù)后15d。術(shù)后復(fù)查Hb濃度，對(duì)于Hb<70g/L者及時(shí)予以輸血；Hb在70～80g/L時(shí)結(jié)合患者身體一般情況決定是否輸血。

4觀察指標(biāo)

(1)收集3組患者男女例數(shù)、年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前Hb、Hct、D-二聚體(D-D)水平等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；(2)觀察比較3組患者術(shù)后3d Hb下降值、Hct下降值、總出血量、術(shù)后引流量及隱性出血量。總出血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)。術(shù)前血容量計(jì)算方法[6]：術(shù)前血容量=K1×身高(m)×3+K2×體質(zhì)量+K3。其中男性:K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833。術(shù)后引流量=傷口引流量+凈重；隱性出血量=圍術(shù)期總出血量-顯性出血量。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后可見失血量，術(shù)中失血量=吸引器中液體-術(shù)中沖洗液+紗布?jí)|增加凈重。術(shù)后可見失血量指記錄的傷口引流液。(3)記錄和比較3組患者異體輸血、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下肢靜脈血栓(DVT)、術(shù)后3d大、小腿周徑變化率及皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率。術(shù)后5～7d行超聲檢查、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)通過隨訪判斷是否發(fā)生DVT。大(小)腿周徑變化率=[術(shù)后3d 大(小)腿周徑-術(shù)前大(小)腿周徑]/術(shù)前大(小)腿周徑。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

13組患者一般資料比較

3組患者性別比、年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前Hb、Hct、D-二聚體(D-D)水平等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

23組患者術(shù)后血液指標(biāo)及圍術(shù)期出血量比較

觀察組術(shù)后3d Hb和Hct下降值以及圍術(shù)期總出血量、術(shù)后引流量、隱性出血量均明顯低于對(duì)照A組及對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照A組術(shù)后Hb和Hct下降值以及圍術(shù)期總出血量、術(shù)后引流量、隱性出血量均明顯低于對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

33組患者輸血率、關(guān)節(jié)腫脹情況及并發(fā)癥比較

3組患者輸血率無明顯差異(P>0.05)。觀察組皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率、 術(shù)后3d大腿及小腿周徑變化率低于對(duì)照A組及對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。3組患者均于術(shù)后2周拆線，切口無感染、延遲愈合情況，均Ⅰ期愈合。3組患者術(shù)后超聲檢查和隨訪未發(fā)現(xiàn)癥狀性DVT發(fā)生。觀察組患者血壓無明顯變化。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者術(shù)后血液指標(biāo)及圍術(shù)期出血量比較

與對(duì)照A組比較：aP<0.05；與對(duì)照B組比較：bP<0.05

表3 3組患者輸血率、并發(fā)癥、關(guān)節(jié)腫脹情況比較

與對(duì)照A組比較：aP<0.05；與對(duì)照B組比較：bP<0.05

討 論

TKA是骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療無效后的一種治療方案，但圍手術(shù)期的大量出血及高輸血率一直是困擾關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的重要問題。近年來臨床醫(yī)生不斷嘗試自體血回輸、術(shù)后引流血回輸、急性等溶性血液稀釋、術(shù)中控制性低血壓等血液保護(hù)措施，使骨科大手術(shù)失血量有所減少， 但臨床上大部分患者術(shù)后仍須行輸血治療[7-8]。

2013年歐洲指南強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷后條件許可情況下，應(yīng)早期使用TXA以實(shí)施抗纖溶措施。TXA作為一種抗纖溶藥物，依靠飽和纖溶酶原和纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，阻滯賴氨酸殘留端的纖維蛋白與纖溶酶重建鏈間構(gòu)造，維持纖維蛋白結(jié)構(gòu)矩陣的穩(wěn)定性來發(fā)揮止血作用。TXA由于其價(jià)格低廉、給藥途徑簡單、止血效價(jià)超高，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，并成為了一種趨勢。Shemshaki等[9]的meta分析顯示，不管是靜脈滴注還是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA，均可有效減少術(shù)后出血量和輸血率，改善患者的一般狀況并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。然而骨科手術(shù)失血由多種因素造成，臨床醫(yī)師仍須采取綜合措施來減少手術(shù)失血。故本研究采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥的方式，探討TXA 聯(lián)合腎上腺素對(duì)老年TKA患者術(shù)后出血和臨床康復(fù)的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3d Hb下降值、術(shù)后Hct下降值以及圍術(shù)期出血量明顯低于對(duì)照A組及對(duì)照B組，一方面證明TKA具有良好的止血效果；另一方面表明TXA與腎上腺素具有一定的協(xié)同作用，二者聯(lián)合應(yīng)用的止血效果要比單獨(dú)應(yīng)用TXA顯著。分析原因在于，TXA具有一定的抗纖溶作用，具有促進(jìn)血液凝固和穩(wěn)定血凝塊的作用，再加上腎上腺素收縮微血管的作用，可延長 TXA 的作用時(shí)間。但TXA聯(lián)合腎上腺素并未降低異體輸血率，一方面可能是研究樣本量較少；另一方面可能是由于一般患者可以耐受較低的Hb水平，并不需要輸血治療。周徑變化率可反映關(guān)節(jié)腫脹或萎縮的程度。本研究觀察組皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率及大、小腿周徑變化率小于對(duì)照A組及對(duì)照B組， 說明TXA聯(lián)合腎上腺素可減少術(shù)后患肢腫脹，有利于術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。表明通過向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA及腎上腺素可明顯減輕術(shù)后腫脹，與其他有關(guān)的研究結(jié)果一致[10]。

本研究3組DVT發(fā)生率無差異，術(shù)后門診及電話隨訪未發(fā)現(xiàn)癥狀性DVT，提示TXA聯(lián)合腎上腺素應(yīng)用不會(huì)增加DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后3組患者均無切口感染、延遲愈合現(xiàn)象，切口Ⅰ期愈合，提示 TXA聯(lián)合腎上腺素并未增加切口感染、切口愈合延遲及皮膚邊緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3組術(shù)后D-D水平無差異，也提示TXA聯(lián)合腎上腺素不會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中TXA聯(lián)合腎上腺素應(yīng)用的觀察組患者血壓無明顯變化，表明TXA聯(lián)合腎上腺素用于TKA手術(shù)的安全性較高，但最佳的使用劑量還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA聯(lián)合腎上腺素減少TKA后出血的療效明顯，且安全性高，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1] Ferraris VA,Brown JR,Despotis GJ,et al.2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines[J].Ann Thorac Surg,2011,91(3):944-982.

[2] Wong J,Abrishami A,EI Beheiry H,et al.Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized,controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92 (15):2503-2513.

[3] Theusinger OM,Stein P,Spahn DR.Applying ‘Patient Blood Management’ in the trauma center[J].Curr Opin Anaesthesiol,2014,27(2):225-232．

[4] 袁偉,劉玉杰,周密,等.灌注含腎上腺素生理鹽水減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,30(5):615-616，680.

[5] 魏國,梁杰,李玉鵬,等.氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素減少單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的有效性及安全性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(3):327-331.

[6] Nadler SB,Hidlgo JU,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery，1962,57(1):224-232．

[7] Kim TK,Chang CB,Kang YG,et al.Clinical value of tranexamic acid in unilateral and simultaneous bilateral TKAs under a contemporary blood-saving protocol: a randomized controlled trial[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014,22(8):1870-1878.

[8] 汪錫龍,尚希福,賀瑞,等.關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3小時(shí)方案減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血的有效性及安全性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(6):657-664.

[9] Shemshaki H,Nourian SM,Nourian N,et al.One step closer to sparing total blood loss and transfusion rate in total knee arthroplasty: a meta-analysis of different methods of tranexamic acid administration[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(4):573-588.

[10] Gao F,Sun W,Guo W,et al.Topical administration of tranexamic acid plus diluted-epinephrine in primary total knee arthroplasty: a randomized double-blinded controlled trial[J].J Arthroplasty,2015,30(8):1354-1358.

2016-09-23；

2017-01-16)

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Efficacyofintra-articularinjectionoftranexamicacidplusepinephrineonpostoperativebloodlossinelderlypatientswithtotalkneearthroplasty

WUHong-yang1,FANYan-mei2,YANGJian-xiang3,ZHAOJie4,GUOHuan-lai4

(1.Langfang City Institute for Drug Control，Langfang，Hebei 065000,China;2.Dispensary for Western Medicine，Second Hospital of Bazhou City，Bazhou，Hebei 065700,China;3.Department of Orthopaedics，Second Hospital of Bazhou，Bazhou，Hebei 065700,China;4.Department of Internal Medicine，Second Hospital of Bazhou，Bazhou，Hebei 065700,China)

ObjectiveTo observe the efficacy of intra-articular injection of tranexamic acid plus epinephrine on postoperative blood loss in elderly patients with total knee arthroplasty.MethodsTotally 168 elderly traumatic knee arthritis patients with unilateral TKA met inclusion and exclusion criteria from the Second Hospital of Bazhou City between Jan. 2015 and May 2016 were enrolled in this study，and assigned randomly to observation group，control group A，and control group B，with 56 cases in each group. The patients in observation group were injected intraarticularly 1g TXA plus 0.25 mg epinephrine before release of tourniquet，the patients in control group A and control group B were intravenous injected 1g TXA and 50 mL physiological saline，respectively before release of tourniquet. The drop-out values of Hb and Hct 3d after operation，total blood loss，total postoperative drainage volume and hidden blood loss were observed and compared. The rates of allogeneic blood transfusion，incidence of deep vein thrombosis (DVT) within 3 months after surgery，postoperative 3d change rates of thigh and calf girths，incidence of subcutaneous ecchymosis area>1% were recorded and compared.ResultsThe drop-out values of Hb and Hct 3d after operation，total blood loss，total postoperative drainage volume and hidden blood loss in the observation group were significantly lower than those in control group A and control group B，and the differences were statistically significant(P<0.05). The drop-out values of Hb and Hct 3d after operation，total blood loss，total postoperative drainage volume and hidden blood loss in control group A were significantly lower than those in control group B，and the differences were statistically significant(P<0.05). The incidence of subcutaneous ecchymosis area>1%，postoperative 3 d change rates of thigh and calf girths in the observation group were significantly lower than those in control group A and control group B，and the differences were statistically significant(P<0.05). No symptomatic DVT was found by ultrasound examination and telephone follow-up within 3 months after surgery in any group.ConclusionTXA plus epinephrine by articular cavity injection is effective and safe on reducing postoperative blood loss after unilateral TKA，and has a certain application value.

total knee arthroplasty; tranexamic acid; epinephrine; blood loss; elderly

1009-4237(2017)11-0840-04

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.010

065000 河北,廊坊市藥品檢驗(yàn)所(吳宏揚(yáng))； 065700 河北，霸州市第二醫(yī)院西藥房(樊艷梅)，骨科(楊建祥)，內(nèi)科(趙杰，

郭煥來)

楊建祥,E-mail:lfsdsyymzc@163.com