解麗娟，王 蓓，王開慧，杜艷鳴

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

乳腺癌化療患者應(yīng)用三向瓣膜PICC與耐高壓PICC對照研究

解麗娟，王 蓓，王開慧，杜艷鳴

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

目的探討三向瓣膜PICC與耐高壓PICC在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用效果。方法選取180例乳腺癌術(shù)后置入PICC進行化療的患者，按置管先后順序進行編號，奇數(shù)為觀察組，置入三向瓣膜PICC；偶數(shù)為對照組，置入耐高壓PICC，每組各90例。觀察比較2組患者導(dǎo)管末端到位情況、PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果置入PICC時，觀察組導(dǎo)管末端一次到位率高于對照組，PICC相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論乳腺癌化療患者，可選擇三向瓣膜PICC，置管時導(dǎo)管末端一次到達理想位置率較高，PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

PICC；三向瓣膜；耐高壓；乳腺癌

目前臨床常用的有三向瓣膜式PICC及耐高壓PICC，三向瓣膜式PICC是第2代PICC，它具有創(chuàng)新性的專利設(shè)計，導(dǎo)管的末端是鈍圓的封閉結(jié)構(gòu)，開口位于側(cè)壁，是Groshong三向瓣膜，輸液時瓣膜向內(nèi)開放，使用間歇導(dǎo)管瓣膜自動關(guān)閉，可以有效防止血液返流、空氣栓塞及管腔堵塞等[1]。但臨床上發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)三向瓣膜PICC在危重患者的應(yīng)用中受限，如不能推注造影劑、補液速度不能滿足需求、患者無法監(jiān)測中心靜脈壓等。耐高壓PICC導(dǎo)管具有耐高壓注射、多通道同時給藥、監(jiān)測中心靜脈壓等優(yōu)勢,適用于需要多次增強CT掃描時注射造影劑的患者，與三向瓣膜PICC相比，更能滿足危重、搶救或重大手術(shù)的需求[2]。2種導(dǎo)管是否適用于所有患者，還是根據(jù)患者的不同情況針對性的選擇不同導(dǎo)管，本研究針對這個問題對2種導(dǎo)管在乳腺癌患者使用過程中進行了對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

2015年3月—2016年2月，選取我院乳腺癌術(shù)后置入PICC進行化療的患者180例。手術(shù)方式：單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)；均為全身麻醉手術(shù)者。納入標準：愿意配合本研究；在我院門診進行PICC導(dǎo)管維護者；置管側(cè)肢體無功能障礙；單側(cè)乳腺癌行健側(cè)置管；PICC留置時間＞3個月。排除標準：不愿意配合本研究；置管側(cè)肢體有功能障礙者。按置管先后順序進行編號，偶數(shù)為對照組（90例），奇數(shù)為觀察組（90例）。觀察組90例，均為女性，文化程度：小學8例，初中18例，高中31例，大專及以上33例；年齡（47.9±7.6）歲；穿刺點位置：肘上（5.5±1.8）cm；留置時間：（135.8±19.8）d；貴要靜脈 79 例，肱靜脈 11 例。對照組90例，均為女性，文化程度：小學6例，初中25例，高中 28例，大專及以上31例；年齡（48.9±9.8）歲；穿刺點位置：肘上（5.3±2.1）cm；留置時間：（141.9±20.7）d；貴要靜脈 81 例，肱靜脈 9 例。2 組患者使用導(dǎo)管均為美國巴德公司生產(chǎn)，穿刺方法均為B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)。2組患者的性別、年齡、文化程度、穿刺點位置、留置時間、置管靜脈等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 選擇導(dǎo)管 觀察組采用美國巴德公司生產(chǎn)的4 F單腔三向瓣膜式PICC，對照組采用美國巴德公司生產(chǎn)的4 F單腔耐高壓PICC。單腔三向瓣膜式PICC，硅膠材質(zhì)，末端為三向瓣膜，使用間歇呈關(guān)閉狀態(tài)，重力流速7.0 mL/min，禁止進行高壓推注及測量中心靜脈壓，修剪時機為置管后，導(dǎo)管接正壓接頭，使用0.9%氯化鈉溶液10~20 mL進行脈沖式?jīng)_管,即連續(xù)性沖-停-沖-停，再用10 U/mL的稀肝素溶液5~10 mL封管；單腔耐高壓PICC，聚氨酯材質(zhì)，重力流速21.2 mL/min，可進行高壓推注及測量中心靜脈壓，修剪時機為置管前，導(dǎo)管接正壓接頭，沖管及封管方法同觀察組，先分離注射器，再關(guān)閉拇指夾，同時在拇指夾外面以橡皮筋固定，防止拇指夾彈開。

1.2.2 置管長度測量 2組患者取平臥位，上肢外展90°，從穿刺點開始測量至右胸鎖關(guān)節(jié)，再反折垂直向下至第3肋間為導(dǎo)管置入長度[3]。

1.2.3 穿刺方法及人員資質(zhì) 2組患者穿刺方法均為B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)。穿刺由科室具有PICC穿刺資質(zhì)的4名護士完成，要求：工作5年以上；擁有PICC穿刺證書；經(jīng)考核具有PICC穿刺資質(zhì)；已完成經(jīng)B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置管50例以上。

1.2.4 導(dǎo)管維護 2組患者攜管期間均在我院PICC門診維護導(dǎo)管；術(shù)后2周給予康復(fù)操鍛煉[4]，包括屈肘握拳運動、收展運動、前臂運動、擴胸運動、上舉運動、伸展運動、體轉(zhuǎn)運動、整理運動。每天9:00和20:00各做1次，每次約20 min，PICC拔管前30 min做1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 評估導(dǎo)管末端到位情況 將導(dǎo)管末端位于胸片上第6—第7胸椎之間為理想位置，一次到位指導(dǎo)管末端一次到達理想位置，不用2次調(diào)整；位置過淺指導(dǎo)管末端位于上腔靜脈入口至第5胸椎處；位置過深指末端位置位于第8胸椎以下；末端反折指胸片示導(dǎo)管末端向上反折；導(dǎo)管移位指置管后導(dǎo)管位于上腔靜脈以外的血管內(nèi)[5]。

1.3.2 評估PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 （1）皮疹，貼膜處皮膚發(fā)紅有點狀隆起或水皰，患者主訴癢感明顯。（2）局部感染，根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)性血液感染診斷標準,具備1項即可診斷[6]：①高熱、寒戰(zhàn)而無其他原因可解釋，拔管后癥狀消失；②導(dǎo)管出口部位紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；③外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性且為同一菌種。（3）機械性靜脈炎的判斷標準[7]：I級，穿刺點疼痛、紅腫，但靜脈無條索狀改變和未觸及硬結(jié)；II級，穿刺點疼痛、紅或腫，靜脈有條索改變,但未觸及硬結(jié)；III級，穿刺點疼痛、紅或腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)；IV級，置管靜脈疼痛、紅腫，靜脈條索長度＞2.5 cm，有膿液流出。觀察期間，出現(xiàn)I級以上（含I級）的靜脈炎表現(xiàn)，就視為發(fā)生靜脈炎。（4）導(dǎo)管堵塞，指置入的導(dǎo)管部分或完全堵塞，輸液不暢，無法抽到回血，排除導(dǎo)管受壓或打折等情況。（5）靜脈血栓形成：指PICC置管后，由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜以及患者自身狀態(tài)等多種因素作用使PICC所在血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊，行血管超聲檢查證實有血栓形成。（6）導(dǎo)管脫出：患者PICC自置入至拔除期間發(fā)生導(dǎo)管外露長度增加＞0.5 cm，且X攝片示其尖端位于上腔靜脈以外為脫出。（7）導(dǎo)管破裂：本研究觀察體外導(dǎo)管破裂，主要表現(xiàn)為輸液時穿刺點或?qū)Ч荏w外部分滲液，肉眼可見導(dǎo)管有破損。（8）拔管困難程度：根據(jù)拔管難易程度，分為4級[8]，Ⅰ級為拔管順利，無牽拉感；Ⅱ級為拔管過程中有牽拉感；Ⅲ級為拔管過程中有Ⅱ級的牽拉感，并出現(xiàn)彈性回縮動作；Ⅳ級拔管不暢，無法拔出。Ⅰ級為無拔管困難，Ⅱ～Ⅳ級為拔管困難。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組乳腺癌化療患者導(dǎo)管末端到位情況的比較 置入PICC時，觀察組導(dǎo)管末端過深發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），導(dǎo)管末端一次到位率高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組乳腺癌化療患者導(dǎo)管末端到位情況的比較（例，%）

2.2 2組乳腺癌化療患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 2組患者均未發(fā)生靜脈血栓形成，對照組乳腺癌化療患者相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05），見表2。

表2 2組乳腺癌化療患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

3 討論

3.1 乳腺癌化療患者置入三向瓣膜PICC導(dǎo)管末端到位情況優(yōu)于耐高壓PICC 由表1可見，觀察組導(dǎo)管末端過深發(fā)生率低于對照組，導(dǎo)管末端一次到位率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析其原因，首先，耐高壓 PICC為聚氨酯材質(zhì)，具有生物配伍性和極好的抗張強度，能隨著體內(nèi)溫度升高而變軟[9]，因而在置管送管成功抽離導(dǎo)絲時容易出現(xiàn)甩尾現(xiàn)象，即導(dǎo)管末端向上反折，對照組在置管初期出現(xiàn)4例末端反折，置管后在無菌操作下拔出5~10 cm再次送入導(dǎo)管，拍胸片示導(dǎo)管在位。其次，耐高壓PICC為前修剪式，對體外測量的要求更高，置管人員在修剪時抱著寧長勿短的心態(tài)，導(dǎo)管末端位置過深的例數(shù)（16例）明顯高于三向瓣膜PICC（3例），結(jié)果導(dǎo)致在體外的導(dǎo)管過長，增加了固定難度，同時也增加了導(dǎo)管脫出的風險，而一旦置管失敗，需更換穿刺部位時，導(dǎo)管的長度是否合適也是需要考慮的。不同于其他疾病的患者PICC置管可選擇雙側(cè)上肢，乳腺癌手術(shù)的特殊性讓置管優(yōu)先選擇健側(cè)上肢，雖然賈愛玲等[10]認為可以進行患肢置管，但必須選擇患肢無腫脹、術(shù)中血管無損傷的進行，這也帶來了局限性，而且乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一即為患肢腫脹，另一方面PICC置管后因各種原因?qū)е碌闹w腫脹發(fā)生率為12%[10]，如此高的發(fā)生率也讓操作者盡量避免選擇患肢置管，可選擇的血管范圍縮小，對操作者的置管要求更高。

3.2 乳腺癌化療患者置入三向瓣膜PICC后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于耐高壓PICC 由表2可見，對照組乳腺癌化療患者相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05）。對照組發(fā)生導(dǎo)管堵塞有5例，觀察組未發(fā)生導(dǎo)管堵塞，究其原因，觀察組采用三向瓣膜PICC，末端的瓣膜在輸液間歇關(guān)閉，有效避免血液回流，據(jù)報道，不同導(dǎo)管堵塞發(fā)生與PICC瓣膜有關(guān)[11]，有瓣膜PICC明顯低于無瓣膜PICC。三向瓣膜與耐高壓PICC均有可能發(fā)生拔管困難，拔管困難是PICC常見的并發(fā)癥之一，是由于各種因素導(dǎo)致拔管過程出現(xiàn)牽拉感或彈性回縮[12]，無法正常拔出導(dǎo)管，原因主要有血管痙攣與收縮、導(dǎo)管異位、靜脈炎、感染和血栓形成等。而在臨床上，比較多見的為血管痙攣與收縮、血栓導(dǎo)致的纖維蛋白鞘導(dǎo)致的纏繞所致。纖維蛋白鞘是血栓的一種，廣泛存在于所有類別的中心靜脈導(dǎo)管[4]。對于血管痙攣與收縮導(dǎo)致的拔管困難，讓患者放松心情，同時給予上臂熱敷后能夠有效緩解血管痙攣，解決拔管困難，但對于纖維蛋白鞘導(dǎo)致的拔管困難則沒有效果，尤其是耐高壓PICC，導(dǎo)管的前修剪設(shè)計讓管道和血液直接相通，增加了血液返流的機會，促進了血栓的形成。本研究2組患者置管后2周給予康復(fù)操鍛煉[4]，康復(fù)操鍛煉可促進上肢靜脈血液循環(huán)，減少了靜脈血栓的形成。

三向瓣膜PICC的導(dǎo)管脫出率低于耐高壓PICC，主要原因：（1）三向瓣膜式的導(dǎo)管外露長度適宜，利于固定，目前對于 PICC外露長度5~7 cm為宜[13]，而臨床上基本能夠符合此要求。而耐高壓導(dǎo)管的尾端鍥型設(shè)計要求外露部分在0~1 cm，這樣既可以起到一個穿刺點填塞的作用，又利于貼膜的妥善固定，但臨床上由于各種原因?qū)е峦饴恫糠制L，增加了固定的難度，使導(dǎo)管脫出的風險大大增加；（2）三向瓣膜PICC材質(zhì)為硅膠,耐高壓PICC的材質(zhì)為聚氨酯，在體外硬度大于硅膠材質(zhì)，較硬的導(dǎo)管對患者手臂活動影響較大，而且容易反復(fù)進出穿刺口，以致導(dǎo)管脫出率增加。三向瓣膜式PICC由于是后修剪式，專用的連接裝置導(dǎo)致了在攜管過程中較易出現(xiàn)導(dǎo)管破裂，導(dǎo)管體外部分U型或C型的固定方式，手臂的活動會導(dǎo)致連接處導(dǎo)管破裂，這也是后修剪式PICC的一個弊端，但可以替換的連接裝置能夠有效解決這個問題，但帶來的后果就是需往外拔出導(dǎo)管若干長度，導(dǎo)致位置偏淺，如果脫離上腔靜脈則導(dǎo)管不可繼續(xù)使用。而耐高壓式PICC體外部分較粗而且質(zhì)地硬，很少發(fā)生導(dǎo)管破裂。在研究中還發(fā)現(xiàn)，無論是觀察組還是對照組，與肢體活動相關(guān)的并發(fā)癥如導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破裂均發(fā)生于PICC置于優(yōu)勢上肢的患者，優(yōu)勢上肢的頻繁活動容易影響導(dǎo)管，導(dǎo)致出現(xiàn)脫出、損壞的情況發(fā)生。

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[本文編輯：謝文鴻]

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.072

2017-05-25

解麗娟（1979-），女，江蘇連云港人，本科學歷，主管護師。

王 蓓（1970-），女，江蘇南京人，本科學歷，副主任護師，護士長。