郭瑞玉 吳慶文 王小偉 陳秀秀 郭子夢

華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院 河北唐山 063000

運動療法對康復(fù)治療師職業(yè)性肌肉骨骼疾患的康復(fù)效果

郭瑞玉 吳慶文 王小偉 陳秀秀 郭子夢

華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院 河北唐山 063000

①目的 了解運動療法對康復(fù)治療師職業(yè)性肌肉骨骼疾患的康復(fù)效果。②方法 從唐山市選出60名頸肩和上背有職業(yè)性肌肉骨骼疾患的康復(fù)治療師，隨機分為對照組與干預(yù)組，各30例。對照組完成日常的工作后休息，干預(yù)組完成日常工作后進行運動療法干預(yù)，每次練習(xí)20分鐘，1次/d；一周5次，持續(xù)8周。兩組均在實驗開始前和8周后對頸部豎脊肌(CES)、斜方肌上部(UT)和斜方肌中部(MT)進行疼痛視覺模擬評分(VAS)、表面肌電最大隨意收縮(MVC)、積分肌電(RMS)、平均頻率(MF)測定。對照組與干預(yù)組組間比較用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗。③結(jié)果 對照組8周后VAS、MVC、RMS、MF值與試驗開始前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組經(jīng)過8周運動療法干預(yù)后，VAS值比干預(yù)前及對照組下降，MVC、RMS、MF值比干預(yù)前及對照組增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。④結(jié)論 運動療法能緩解疼痛，恢復(fù)肌力，降低疲勞程度，從而有效改善職業(yè)性肌肉骨骼疾患。

運動療法 康復(fù)治療師 職業(yè)性肌肉骨骼疾患

職業(yè)性肌肉骨骼疾患(Work-related musculoskeletal disorders, WRMDs)是指肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨骼、神經(jīng)、韌帶、軟骨和椎間的功能失調(diào)，可以累及身體各個部位，其中，頸部、上肢及背部最常受累[1]。

康復(fù)治療師從事的工作對體力強度要求較高，治療的患者大多需要依賴治療師的幫助，搬運患者、長時間姿勢不良、工作強度大、重復(fù)性操作等是其職業(yè)特點，使得康復(fù)治療師易患WRMDs[1～4]，最終導(dǎo)致治療質(zhì)量下降和專業(yè)治療師的缺乏[5]。

在以往關(guān)于運動療法干預(yù)效果的研究中，經(jīng)常由于干預(yù)項目所花費的時間過長，受試者不能長期堅持訓(xùn)練，或者是因為干預(yù)項目的強度過高引發(fā)或加重受試者肌肉疼痛而導(dǎo)致實驗終止[6]。因此，本研究選取的運動干預(yù)方法相對簡單，方便實施，易于堅持，并用表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)技術(shù)對治療效果進行客觀定量的評估，為減少康復(fù)治療師WRMDs提供簡便有效的方法。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取唐山市60名頸肩和上背患有WRMDs的康復(fù)治療師，自參加工作以來，頸肩和上背部出現(xiàn)工作導(dǎo)致的不適和疼痛，且癥狀持續(xù)時間超過24小時，工作后經(jīng)休息也未能完全恢復(fù)，同時排除其他非職業(yè)性因素所致的肌肉骨骼疾患。用隨機數(shù)字表法隨機分為干預(yù)組與對照組，各30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組康復(fù)治療師一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①從事康復(fù)治療工作1年及以上；②頸肩和上背有工作導(dǎo)致的不適和疼痛；③近1年中頸肩和上背疼痛≥30天；④最近7天有過頸肩或上背的疼痛；⑤VAS評分≥1；⑥知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①身體有4個以上部位存在疼痛；②風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；③過去1年中頸肩和上背疼痛<7天；④外傷史；⑤肌肉骨骼系統(tǒng)相關(guān)腫瘤和感染性疾??；⑥結(jié)核、妊娠、腎病等非職業(yè)性因素導(dǎo)致的肌肉骨骼疾患。

1.3評價方法

1.3.1VAS評分法 兩組康復(fù)治療師在下圖中相應(yīng)位置標(biāo)出能反映自身疼痛程度的數(shù)字。

1.3.2sEMG sEMG是一種無創(chuàng)的檢查和評估方法，常用的分析指標(biāo)中，時域指標(biāo)均方根振幅(root mean square，RMS)為放電的有效值，其變化主要反映肌肉活動時運動單位激活的數(shù)量、參與活動的運動單位類型以及其同步化程度[7]。RMS和最大隨意收縮(maximum voluntary contraction，MVC)可以作為評估肌力的參數(shù)，其值越大，代表肌肉力量越大。頻域指標(biāo)平均頻率(mean frequency，MF)為肌肉收縮過程中肌纖維放電頻率的平均值，常用來反映肌肉的疲勞程度，隨著疲勞的發(fā)生發(fā)展，MF下降[8]。

本研究中的實驗儀器采用美國DELSYS十六導(dǎo)聯(lián)表面肌電圖測試系統(tǒng)，表面肌電信號的采樣頻率設(shè)置為2000Hz，結(jié)合以往研究[9]對測試肌肉的選擇，本研究選取頸部豎脊肌(cervical erector spinae，CES)、斜方肌上部(upper trapezius，UT)和斜方肌中部(middle trapezius，MT)作為表面肌電的測試肌肉，電極分別置于左右兩側(cè)測試肌肉的肌腹處。肌電經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理，將實驗數(shù)據(jù)運用AcqKnowledge 4.1分析軟件進行分析。

1.4干預(yù)方案 結(jié)合以往研究，制定運動療法干預(yù)方案。每次練習(xí)20分鐘，1次/d；每周5次，持續(xù)8周，整個活動過程不宜加重治療師疼痛。

1.4.1準(zhǔn)備活動 以低強度活動為主，分兩小節(jié)，分別為活動關(guān)節(jié)和牽伸肌肉?；顒雨P(guān)節(jié)：①收緊下巴，以前屈-右側(cè)屈-后伸-左側(cè)屈-前屈-左側(cè)屈-后伸-右側(cè)屈-中位的順序緩慢活動頸部，每個位置停留1～2秒即可，重復(fù)3～5次；②使肩向前含胸至最大位置，之后向上聳肩，再向后打開，最后向前下回到原點，每個位置停留1～2秒，重復(fù)3～5次。牽伸肌肉：①頸分別向前屈、左右側(cè)屈及后伸方向活動至最大角度，牽拉肌肉并堅持5秒，重復(fù)3～5次；②雙手抱對側(cè)肩，反向做旋轉(zhuǎn)與牽伸，每個方向堅持5秒，重復(fù)3～5次。

1.4.2肌力和耐力訓(xùn)練 利用彈力帶，以中強度活動為主，并根據(jù)疼痛程度和最大活動范圍，個體化調(diào)整運動強度。共3個動作，每個動作重復(fù)5～10次，具體方法如下：①兩手拉緊彈力帶，分別置于額頭前、枕后位置，頭與彈力帶以不加重疼痛的力度做抗阻訓(xùn)練，堅持5～10秒，重復(fù)5～10次。②腳踩彈力帶的一頭，手拉緊另一頭，抗阻做聳肩動作，于范圍最大處堅持5～10秒，重復(fù)5～10次。③肩前屈90°，肘屈90°，兩手握彈力帶，雙上臂向外向后打開做擴胸，與彈力帶抗阻，于范圍最大處堅持5～10秒，重復(fù)5～10次。

2 結(jié)果

2.1實驗開始前對照組與干預(yù)組VAS、MVC、RMS、MF比較 實驗開始前對照組與干預(yù)組VAS、MVC、RMS、MF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明實驗開始前兩組的疼痛程度、肌力和疲勞程度均衡可比，見表2～5。

表2 實驗開始前對照組與干預(yù)組VAS比較分)

表3 實驗開始前對照組與干預(yù)組MVC比較

表4 實驗開始前對照組與干預(yù)組RMS比較

表5 實驗開始前對照組與干預(yù)組MF比較

2.2運動療法對疼痛程度的影響 實驗8周后，對照組VAS值減小，疼痛程度減輕，但與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組經(jīng)過8周運動療法治療后，VAS值與干預(yù)前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明對照組8周后疼痛程度較實驗開始前雖有減輕，但效果不明顯；而干預(yù)組經(jīng)過8周運動療法治療后，疼痛明顯減輕，見表6～7。

表6 對照組實驗開始前與8周后VAS比較分)

表7 干預(yù)組實驗開始前與8周后VAS比較分)

干預(yù)組8周后VAS的減小值大于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明干預(yù)組經(jīng)過8周運動療法治療后，疼痛程度較對照組明顯減輕，見表8。

表8 對照組與干預(yù)組8周后VAS減小值比較

2.3運動療法對肌力的影響 對照組實驗8周后與實驗開始前相比，MVC和RMS值略呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示肌力可能略下降；干預(yù)組經(jīng)過8周運動療法治療后，MVC和RMS值增加，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明干預(yù)組經(jīng)過8周運動療法治療后，肌力較干預(yù)前明顯恢復(fù)，見表9～12。

表9 對照組實驗開始前與8周后MVC比較

表10 干預(yù)組實驗開始前與8周后MVC比較

表11 對照組實驗開始前與8周后RMS比較

表12 干預(yù)組實驗開始前與8周后RMS比較

干預(yù)組8周后MVC、RMS的增加值均大于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明干預(yù)組經(jīng)過8周運動療法治療后，肌力較對照組明顯恢復(fù)，見表13～14。

表13 對照組與干預(yù)組8周后MVC增加值比較

表14 對照組與干預(yù)組8周后 RMS增加值比較

2.4運動療法對疲勞程度的影響 對照組實驗8周后與實驗開始前相比MF值略呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示疲勞程度可能略加重；干預(yù)組經(jīng)過8周運動療法治療后，MF值增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明干預(yù)組經(jīng)8周運動療法治療后，疲勞程度較干預(yù)前明顯降低，見表15～16。

表15 對照組實驗開始前與8周后MF比較

表16 干預(yù)組實驗開始前與8周后MF比較

干預(yù)組8周后MF的增加值大于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明干預(yù)組經(jīng)過8周運動療法治療后，疲勞程度較對照組明顯降低，見表17。

表17 對照組與干預(yù)組8周后MF增加值比較

3 討論

WRMDs在治療師人群中是高發(fā)的職業(yè)病[10]，但國內(nèi)在康復(fù)治療師人群中鮮有報道，這可能是因為我國康復(fù)醫(yī)學(xué)起步晚，之前康復(fù)治療師數(shù)量少。隨著我國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，康復(fù)治療師隊伍已經(jīng)迅速壯大[11]，WRMDs對其生活和工作方面造成的危害日益凸顯。疲勞是肌肉負(fù)荷作業(yè)的一種急性效應(yīng)，長期的反復(fù)的肌肉疲勞且得不到完全恢復(fù)，會引起肌肉骨骼系統(tǒng)的功能性和器質(zhì)性損傷，導(dǎo)致WRMDs。長期以來，疲勞被視為評價肌肉負(fù)荷及其應(yīng)激狀態(tài)、預(yù)測肌肉骨骼疾患的重要指標(biāo)[8]。sEMG對局部肌肉活動水平有敏感反應(yīng)性；能夠?qū)崟r測量[12]，為骨骼肌收縮活動、功能狀態(tài)提供特異性指標(biāo)，對肌肉疲勞的定量化評定有著重要的意義[13]。

國際上WRMDs診斷較多使用北歐國家肌肉骨骼疾患標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表(Standardized Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms)，主要依據(jù)職業(yè)史、現(xiàn)場工效學(xué)調(diào)查、病史等有關(guān)檢查，排除其他原因所致的慢性肌肉骨骼損傷性疾病后進行綜合判定[14]。

本運動療法基于本體神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)理論，在運動療法過程中貫穿了阻力的施加，以通過施加阻力這種本體感覺刺激，增強相關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，促進其相關(guān)肌肉功能的恢復(fù)[15]。肌力和耐力訓(xùn)練可以促進血液循環(huán)，排出代謝廢物，增加抑制氧化酶的活性，從而增加肌肉組織內(nèi)的氧和營養(yǎng)，緩解疼痛[16]。本研究在肌力和耐力訓(xùn)練時進行等長收縮，反復(fù)擠壓肌肉組織內(nèi)血管系統(tǒng)而產(chǎn)生了“肌肉泵”效應(yīng)。這種效應(yīng)通過肌肉收縮時產(chǎn)生的“擠壓”作用促進局部代謝產(chǎn)物以及炎性物質(zhì)的排出；同時通過肌肉舒張時產(chǎn)生的“抽吸”作用促進血液回流并帶回氧和營養(yǎng)[17]。干預(yù)方案中的肌肉牽伸在準(zhǔn)備活動期間進行，以防運動造成肌肉疼痛和損傷，牽伸使攣縮的結(jié)締組織延長，產(chǎn)生的應(yīng)力作用于排列紊亂的膠原纖維可以使其沿原有的縱軸方向重新排列，緩解由于軟組織攣縮和肌緊張導(dǎo)致的疼痛，恢復(fù)肌肉及軟組織的正常功能[18]。

對照組8周后VAS、MVC、RMS和MF值變化雖然無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但VAS值略下降，MVC、RMS和MF值整體也略呈下降趨勢，提示工作后的單純休息也能緩解疼痛，但效果不明顯，而且工作后單純休息不僅不能有效恢復(fù)肌力、降低疲勞程度，反而可能隨著時間的發(fā)展導(dǎo)致肌力逐漸下降、疲勞程度逐漸加重。其原因可能是：康復(fù)治療師工作中，長時間處于不良的姿勢，肌肉長時間重復(fù)收縮，造成慢性肌肉骨骼損傷，雖然工作后休息可以讓肌肉得到一定程度的放松，緩解肌緊張，甚至可能使疼痛程度稍有緩解，但下一天又投入工作，陷入肌肉長時間重復(fù)收縮的惡性循環(huán)中，最終還是導(dǎo)致肌力的下降和疲勞程度的加重。

干預(yù)組經(jīng)過8周運動療法治療后，VAS值顯著下降，MVC、RMS和MF值顯著增加，且下降或增加的幅度顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明工作后運動療法干預(yù)對疼痛的緩解、肌力的恢復(fù)和疲勞程度的降低均好于單純休息。由于RMS反映運動單位的激活，MF反映肌纖維放電的頻率[13]，這可能是運動療法改善肌肉功能的電生理機制，為將來研究運動療法改善WRMDs的肌肉電生理機制提供依據(jù)。

本研究的運動療法干預(yù)方案為患側(cè)和健側(cè)同時干預(yù)，干預(yù)8周后，左右兩側(cè)肌肉的肌電值都有增加，提示運動療法不僅能改善患側(cè)肌肉功能，同時亦能增強健側(cè)肌肉功能。本研究結(jié)果顯示運動療法能緩解疼痛，恢復(fù)肌力，降低疲勞程度，從而有效改善WRMDs。建議治療師在為患者提供運動療法治療的同時，注意自身的職業(yè)病防護，以便更好的為患者服務(wù)。

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(2017-03-30 收稿)(張愛國 編輯)

Effectsofexercisetherapyonwork-relatedmusculoskeletaldisordersamongtherapists

GUORuiyu,WUQingwen,WANGXiaowei,etal

(CollegeofNursingandRehabilitation,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

ObjectiveTo understand the effects of the exercise therapy for the intervention of work-related musculoskeletal disorders (WRMDs) among therapists.MethodsA total of 60 therapists with WRMDs in neck,shoulder and upper back were recruited from Tangshan city and were randomly divided into the intervention group (n=30) and the control group(n=30).Therapists in the intervention group were instructed to perform one exercise program 20min/session,once a day,five times a week,for 8 weeks. At the same time, the control group solely took a break and did not receive any form of specific intervention.Visual analogue scale(VAS) and maximum voluntary contraction(MVC),root mean square(RMS) and mean frequency(MF) of surface electromyography were assessed in both groups before the clinical trail and after 8 weeks. The muscles measured were cervical erector spinae(CES), upper trapezius(UT) and middle trapezius(MT).The differences between the two groups were compared using independent-samplesttest, and the differences before the clinical trail and after 8 weeks were compared using paired-samplesttest.ResultsThere was no significant difference in VAS, MVC, RMS and MF before the clinical trail and after 8 weeks in the control group (P>0.05). After 8 weeks of exercise therapy in the intervention group, the VAS value was lower than that before the intervention and the control group,MVC,RMS and MF were significantly higher than those before the intervention and control group (P<0.05).ConclusionExercise intervention can relieve pain,improve muscle strength and reduce fatigue,which can effectively improve work-related musculoskeletal disorders.

Exercise therapy.Therapists.Work-related musculoskeletal disorders

R 684

A

2095-2694(2017)06-483-08

郭瑞玉(1989-)，女，碩士研究生，研究方向：神經(jīng)康復(fù)。

吳慶文。