——明 堅 魏 艷 何露洋 王弓茹 李君秋 柯 雄 李 娜 陳英耀*

我國醫(yī)學新技術臨床應用中醫(yī)患溝通與決策模式探討*

——明 堅1魏 艷1何露洋1王弓茹1李君秋1柯 雄2李 娜3陳英耀1*

目的分析我國醫(yī)學新技術臨床應用中的醫(yī)患溝通現況及決策模式，為相關研究和臨床實踐提供參考。方法針對高通量基因測序、藥物涂層支架兩項具體新技術，采用橫斷面設計和多階段分層抽樣方法，對上海市、福建省、四川省19家醫(yī)院的患者及醫(yī)生進行調查。結果共調查了5城市19家醫(yī)院的950位患者(心內科178位，婦產科233位，其他科室554位)和908位醫(yī)生(心內科158位，婦產科177位，其他科室556位)；54.9%～63.5%患者會主動向醫(yī)生表達訴求，52.8%～58.9%得到醫(yī)生回應；85.3%～96.7%醫(yī)生會征求患者意見，41.5%～52.5%認為患者訴求會影響醫(yī)學技術使用；83.4%～94.3%患者偏好醫(yī)患共同決策，85.8%～91.5%患者和63.9%～91.6%醫(yī)生實際感知到醫(yī)患共同決策。結論醫(yī)學新技術臨床應用中的醫(yī)患溝通仍需加強；患者和醫(yī)生共同感知決策模式；醫(yī)患溝通現狀與決策模式存在差異；加強醫(yī)患交流，建立和諧醫(yī)患關系。

醫(yī)學新技術；醫(yī)患溝通；醫(yī)患共同決策；藥物支架技術；高通量測序技術

隨著醫(yī)學模式的轉變，“以患者為中心”的理念日益?zhèn)鞑ズ桶l(fā)展，并逐漸影響著醫(yī)療實踐[1]。在我國，醫(yī)患之間的溝通與交流以及臨床技術應用的決策模式受到社會廣泛關注。醫(yī)學新技術迅速產生并不斷發(fā)展，給人類健康帶來了積極效應，但又存在不確定性。本研究從患者和醫(yī)生的雙方視角，調查分析了我國醫(yī)學新技術臨床應用中醫(yī)患溝通交流現況及決策模式，以期為相關研究和臨床實踐提供參考。

1 資料來源與方法

1.1篩選具體醫(yī)學新技術

鑒于醫(yī)學新技術臨床應用的不同模式，本研究除“通用概念的醫(yī)學新技術”(首次或首批在醫(yī)院進行使用的醫(yī)學技術)外，通過文獻資料搜索分析與專家咨詢的方法，普查過去10年內通過市場準入、已經上市的醫(yī)學新技術，篩選了高通量測序和藥物涂層支架兩項具體技術進行調查研究。高通量基因測序技術主要應用于孕婦產前篩查與診斷，又稱非侵入性產前檢測或無創(chuàng)DNA產前檢測，其準確度高但費用昂貴，且對遺傳咨詢和知情同意的實施提出了更高要求[2]。藥物涂層支架技術臨床實踐相對成熟，但是其治療冠心病的適應癥和昂貴的醫(yī)療費用問題廣受詬病，而且關于支架是否濫用的問題也一直飽受社會各界熱議[3-5]。

1.2研究對象及方法

采用橫斷面、多階段分層抽樣的方法，選取上海市，并根據經濟發(fā)展水平抽取了東部的福建省和西部的四川省進行現場調研。在福建省和四川省根據其經濟水平選取省會城市及另外一城市，共選取了5個城市：上海市、福建省的福州市和泉州市、四川省的成都市和南充市。

每個城市原則上選取兩家三級醫(yī)院、兩家二級醫(yī)院進行調研。在每家醫(yī)院，依照篩選的醫(yī)學新技術，調查婦產科與產前篩查診斷相關的醫(yī)生及孕婦；調查心內科與冠心病治療相關的醫(yī)生及患者；采取整群抽樣原則調查醫(yī)院10個其他臨床科室。每個科室調查相應數量的醫(yī)生及患者，按照自變量個數的20倍確定樣本量。

1.3調查工具設計

基于大量文獻研究和專家討論，本研究自主開發(fā)了三類調查問卷，分別用于調查醫(yī)院心內科冠心病患者及醫(yī)生、婦產科孕婦及醫(yī)生、其他科室患者及醫(yī)生。三類問卷的內容均基本一致，主要包含3個部分。(1)患者基本情況。包括性別、年齡、戶籍、就診科室、疾病類別、疾病嚴重程度、患病時長、醫(yī)療保險情況、最高學歷、家庭成員最高學歷、職業(yè)、年收入等。(2)醫(yī)患溝通及決策模式。包括患者主動訴求的表達，新技術應用實際決策模式等。其中關于決策模式，經參考Degner L F等[6]和Bruera E等[7]設計運用的決策期望量表，選項為：1=“患者獨自選擇”，2=“聽取醫(yī)生的建議后進行選擇”，3=“與醫(yī)生共同選擇”，4=“醫(yī)生告訴我后，醫(yī)生選擇”，5=“醫(yī)生獨自選擇”，6=“不清楚/不想回答”，其中“1”歸為患者主動決策，“2”和“3”為醫(yī)患共同決策，“4”和“5”為患者被動決策。(3)醫(yī)生問卷部分。除基本情況外，從醫(yī)生視角描述醫(yī)患溝通現狀及新技術應用決策模式。

1.4資料分析方法

使用Epidata軟件對數據進行錄入整理，采用SPSS統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析。P<0.05表示具有統(tǒng)計學差異。

2 研究結果

2.1調查對象基本情況

本研究共調查了來自5城市的19家醫(yī)院(10家三級醫(yī)院、9家二級醫(yī)院)各臨床科室的950位患者和908位醫(yī)生，其中福建省福州市2家二級和2家三級醫(yī)院、福建省泉州市2家二級和2家三級醫(yī)院、上海市2家二級和2家三級醫(yī)院、四川省成都市1家二級和2家三級醫(yī)院、四川省南充市2家二級和2家三級醫(yī)院。共發(fā)出240份心內科患者問卷，回收有效問卷178份，有效回收率為74.58%；共發(fā)出280份婦產科孕婦患者問卷，回收有效問卷233份，有效回收率為83.21%；共發(fā)出700份其他科室患者問卷，回收有效問卷554份，有效回收率為79.43%。

被調查患者基本情況見表1。醫(yī)療保險方面，心內科患者74(41.6%)位有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，婦產科孕婦97(42.7%)位參加新型農村合作醫(yī)療，而其他科室患者中，225(41.3%)位參加新農合保險。

在被調查醫(yī)生中，心內科醫(yī)生158人，婦產科醫(yī)生177人，其他科室醫(yī)生556人，基本情況見表2。

2.2醫(yī)患溝通現狀

從患者視角可見，在心內科、婦產科、其他科室患者中，分別有114(64.8%)、97(52.7%)、137(25.7%)位患者對自己所患疾病領域相關的醫(yī)學新技術不了解。有75(50.3%)、83(48.5%)、341(64.6%)位患者對醫(yī)學新技術臨床應用的態(tài)度表示支持。92(56.8%)、90(54.9%)、323(63.5%)位患者主動向醫(yī)生表達過自己訴求，其中68(78.1%)、48(52.8%)、179(48.9%)位患者認為基本得到醫(yī)生回應。

從醫(yī)生角度而言，85.3%～96.7%的醫(yī)生認為在使用藥物支架技術中，會征求患者意見，且有77.5%～85.2%的患者主動表達訴求，并認為患者主動訴求會影響自己關于醫(yī)學技術的選擇和使用，但是關于患者訴求是否合理，不同技術有所差異。

2.3決策模式與患者滿意度分析

在心內科、婦產科、其他科室調查的患者及醫(yī)生中，患者決策滿意度及患者對醫(yī)療服務的總體滿意度相對較好。醫(yī)生和患者的決策模式情況具體見表3。

表1被調查患者基本情況[n(%)]

項目心內科患者婦產科孕婦其他科室患者女性56(31.5)233(100.0)226(40.8)平均年齡(歲)59.7±16.129.8±5.045.8±20.1農村戶籍87(48.9)132(56.9)311(56.6)本地常住戶籍141(79.7)186(79.8)452(82.2)本科及以上學歷16(9.0)71(30.7)91(16.5)疾病病程1年以內63(35.6)-340(62.8)家庭年人均收入5萬以下64(38.3)84(37.0)253(49.1)

表2被調查醫(yī)生基本情況[n(%)]

項目心內科醫(yī)生婦產科醫(yī)生其他科室醫(yī)生男性108(68.4)25(14.1)382(66.2)平均年齡(歲)363434碩士及以上學歷78(49.4)40(22.6)241(42.1)高級職稱38(24.1)30(17.0)87(15.2)平均工作年限11119

表3不同醫(yī)學新技術臨床應用中的患者參與決策差異對比

三類醫(yī)學新技術調查的患者或醫(yī)生指標心內科頻數構成比(%)婦產科頻數構成比(%)其他科室頻數構成比(%)χ2P患者感知的新技術臨床決策模式患者主動決策0084.5142.62.8960.000與醫(yī)生共同決策14585.816191.549190.9患者被動決策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3醫(yī)生感知的新技術臨床決策模式患者主動決策0084.5142.62.8960.000與醫(yī)生共同決策14585.816191.549190.9患者被動決策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3患者偏好的新技術臨床決策模式患者主動決策0084.5142.62.8960.000與醫(yī)生共同決策14585.816191.549190.9患者被動決策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3患者對臨床決策過程的滿意度患者主動決策0084.5142.62.8960.000與醫(yī)生共同決策14585.816191.549190.9患者被動決策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3患者對醫(yī)療服務的總體滿意度患者主動決策0084.5142.62.8960.000與醫(yī)生共同決策14585.816191.549190.9患者被動決策2414.221.1285.2不清楚/不想回答0052.871.3

表3中還對比分析了三類醫(yī)學新技術臨床應用中患者參與決策的差異。其中，不同醫(yī)學新技術臨床應用中，患者所感知的新技術臨床決策模式、醫(yī)生所感知的臨床決策模式、患者所偏好的臨床決策模式、患者對決策過程的滿意度、患者對醫(yī)療服務的總體滿意度等均存在顯著性差異(P<0.05)。

3 討論與建議

3.1醫(yī)患溝通仍需加強

本研究從患者和醫(yī)生雙方的視角研究發(fā)現，對于大多數醫(yī)學新技術應用，許多患者都曾向治療醫(yī)生表達主動訴求，且較大部分得到回應。有較高比例的醫(yī)生也認為患者的部分主動訴求相對合理，從而也會影響醫(yī)生新技術使用的臨床決策。

然而，醫(yī)學新技術的安全性、有效性有明確要求，費用也較高，且可能涉及倫理學等多重問題，因此患者對醫(yī)患溝通與交流有更高需求。高通量測序技術在產前篩查與診斷中的應用，可能涉及較多倫理問題，牽涉到遺傳咨詢和知情同意的實施，這對醫(yī)患之間充分的溝通與交流提出較高要求[2]。藥物支架技術針對病情較重患者，在許多情況下醫(yī)患溝通較為欠缺，且醫(yī)患溝通交流的程度也會因不同疾病患者群體有所變化。相關學者研究顯示[8-9]，從患者視角認為當前醫(yī)患溝通效果一般，醫(yī)生的溝通技巧尚不能滿足患者期望，由于醫(yī)生工作繁忙、患者醫(yī)學知識欠缺等制約了醫(yī)患充足有效的溝通。從醫(yī)務人員視角而言[10-11]，70%～84.87%的醫(yī)務人員稱醫(yī)患之間的溝通交流不夠充足，這導致緊張的醫(yī)患關系難以轉變。

3.2患者和醫(yī)生感知共同決策模式

本研究發(fā)現，絕大多數患者偏好醫(yī)患共同決策，且有絕大多數患者認為其感知到的實際決策模式為醫(yī)患共同決策，患者對臨床新技術應用決策過程的滿意度較好。從醫(yī)生視角數據分析的結果類似。本研究顯示，83.4%～94.3%的患者偏好共同決策，85.8%～91.5%的患者感知到臨床決策為醫(yī)患共同決策，這與相關研究結果一致[12]。關于新技術應用中的醫(yī)患共同決策研究較少，但關于醫(yī)患共同決策實施現狀的研究顯示，我國偏好醫(yī)患共同決策的患者比例范圍在67.7%～88.0%[13-15]，本研究結果與之相比略高。值得注意的是，在不同研究中，偏好于醫(yī)患共同決策的患者比例隨著所使用的量表工具不同、時間不同、患者群體特征不同而有所差異[15]。

考慮到國內醫(yī)療環(huán)境的實際情形，本研究將“聽取醫(yī)生的建議后進行選擇”歸為“醫(yī)患共同決策”。多數醫(yī)學新技術在使用前，需患者簽署知情同意書，患者經認真考慮醫(yī)生給出的意見后，簽署知情同意書等進行治療技術的選擇，我們也歸結于醫(yī)患共同決策模式。盡管本研究基于患者自報數據，顯示有較高比例患者偏好于醫(yī)患共同決策，但醫(yī)患共同決策實際實施程度如何，患者是否真正地理解、參與臨床決策，醫(yī)患之間的溝通與討論是否充分等仍有待考證。

3.3醫(yī)患溝通現狀與決策模式存在差異

不同的技術有不同的特性，其針對的患者群體、臨床應用的形式等都不盡相同。本研究中，醫(yī)學新技術通用概念較為寬泛，應作為籠統(tǒng)參考。在兩項具體新技術中，藥物涂層支架技術是用于冠心病治療的新手段，其患者群體以中老年為主，且病情一般較重。相比而言，高通量測序技術在產前診斷篩查中的應用，主要針對年輕的孕婦群體，用于檢測和避免出生患兒缺陷，在我國應用范圍并不廣泛。本研究中涉及的不同新技術之間存在差異，其醫(yī)患溝通情況與技術應用決策模式也有所不同。

有較高比例患者偏好于對高通量技術的醫(yī)患共同決策，參與決策程度也略高于藥物支架技術對應的患者。這可能是由于藥物支架針對的是冠心病患者群體，其具有年紀較大、受教育水平較低、病情較重等特點，主動與醫(yī)生溝通情況較少，對參與醫(yī)療決策的意愿及需求也相應更低?？傮w而言，在醫(yī)患溝通和醫(yī)療決策參與方面，高通量基因測序技術與通用概念的醫(yī)學新技術差異不明顯，但患者參與決策的程度明顯高于藥物涂層支架技術。

3.4建立和諧醫(yī)患關系

醫(yī)生與患者之間良好的溝通，是建立和諧醫(yī)患關系氛圍的基礎[8]，也是患者參與治療討論和決策的重要前提[16]。在醫(yī)學新技術的臨床應用中，良好的醫(yī)患溝通與互動，有助于醫(yī)生作出正確臨床決策，也可提高患者依從性等以達到最佳診療效果[17]，進而改善緊張醫(yī)患關系。醫(yī)生應重視并強化溝通交流意識，訓練和提升自我溝通技能?；颊邞柚嗲泪t(yī)療資源，自覺主動地表達自我訴求與想法。醫(yī)患之間應就病情的概況、可選技術的優(yōu)劣勢、診療的不確定性等方面加強溝通與交流，積極合作，共同管理和控制疾病診療過程。

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陳英耀：復旦大學公共衛(wèi)生學院副院長

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

2017-05-15

責任編輯：黃海鳳

Doctor-PatientCommunicationandDecision-MakingModeinClinicalApplicationofNewMedicalTechnologyinChina/

MINGJian,WEIYan,HELuyang,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):86-89

Objective To analyze the current situation and decision-making mode of communication between doctors and patients in the clinical application of new medical technologies. Methods Based on the two new medical technologies of high-throughput gene sequencing and drug-eluting stent, a survey was conducted among patients and doctors from 19 hospitals in Shanghai, Fujian, and Sichuan by using the cross-sectional design and multi-stage stratified sampling method. Results A total of 950 patients (178 in Cardiology Department, 233 in Obstetrics Department and 554 in other departments) and 908 doctors (158 in Cardiology Department, 177 in Obstetrics Department and 556 in other departments) from 19 hospitals in 5 cities were investigated. 54.9%～63.5% of the patients initiatively expressed their demands to doctors, and 52.8%～58.9%

response from doctors; 85.3%～96.7% of doctors asked opinion from patients, and 41.5%～52.5% of doctors thought patient’s appeal would affect the use of medical technology; 83.4%～94.3% of the patients preferred doctor-patient co-decision, while 85.8%～91.5% of the patients and 63.9%～91.6% of the doctors perceived shared decision-making mode. Conclusion The communication between doctors and patients in clinical application of new medical technology needs to be strengthened. Most patients prefered shared decision-making and perceived shared decision-making mode. It was suggested to strengthen the interaction between doctors and patients in term of adoption of new medical technology.

New Medical Technology; Doctor-Patient Communication; Doctor-Patient Shared Decision Making; Drug-Eluting Stent; High-Throughput Gene Sequencing

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.28

國家自然科學基金面上項目“醫(yī)學新技術轉化應用模型構建及實證研究”(71573044)

明堅1魏艷1何露洋1王弓茹1李君秋1柯雄2李娜3陳英耀1*

陳英耀

1 復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

2 川北醫(yī)學院管理學院 四川 南充 637007 3 上海交通大學公共衛(wèi)生學院 上海 200052

First-author's address School of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032, China