黃志平，劉彩芬，楊潔，林霖，劉敏，郭朝清，廖萍

（1.江西省贛州市人民醫(yī)院超聲科，江西 贛州 341000；2.江西省會(huì)昌縣中醫(yī)院B超室，江西 贛州 342600）

超聲對(duì)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常與先天性心臟病及預(yù)后相關(guān)研究

黃志平1，劉彩芬2，楊潔1，林霖1，劉敏1，郭朝清1，廖萍1

（1.江西省贛州市人民醫(yī)院超聲科，江西 贛州 341000；2.江西省會(huì)昌縣中醫(yī)院B超室，江西 贛州 342600）

目的 超聲檢測胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常，分析其與先天性心臟病的關(guān)系及預(yù)后。方法 1 098例孕婦在本院行產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查，重點(diǎn)觀察胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常及與先天性心臟病發(fā)生情況，總結(jié)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常的超聲表現(xiàn)及分類，分析不同類型動(dòng)脈導(dǎo)管異常與胎兒先天性心臟病的關(guān)系。結(jié)果 1 098例胎兒共檢出動(dòng)脈導(dǎo)管異常57例，占5.2%，動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)異常15例，2例伴有先天性心臟??；動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑異常15例，9例合并先天性心臟??；動(dòng)脈導(dǎo)管走形異常18例及動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常10例均合并先天性心臟病。57例動(dòng)脈導(dǎo)管異常胎兒共合并先天性心臟病39例，占68.4%(39/57)，各型所占比例分別為3.5%(2/57)、15.8%（9/57）、31.6%(18/57)、17.5%(10/57)，動(dòng)脈導(dǎo)管異常中以動(dòng)脈導(dǎo)管走行異常和動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常合并先天性心臟病比例高，其次為動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑異常，與動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)異常差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 不同類型動(dòng)脈導(dǎo)管異常與胎兒先天性心臟病有一定關(guān)系，動(dòng)脈導(dǎo)管走形異常及動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常對(duì)診斷胎兒先天性心臟病有重要價(jià)值。

胎兒；動(dòng)脈導(dǎo)管；先天性心臟??；胎兒超聲心動(dòng)圖

動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)的主要通道，在胎兒血流動(dòng)力學(xué)上起著重要作用，動(dòng)脈導(dǎo)管異常可伴有或不伴有心臟其他異常。本文通過觀察1 098例胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管情況，分析其與先天性心臟病的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3月～2017年3月在本院行產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查的孕婦1 098例作為研究對(duì)象，均為單胎。孕婦年齡20～44歲，平均年齡（31.2±3.6）歲。孕周22～34周，平均孕周（27.2±1.6）周。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器 采用美國GE VOLUSON E8及PHILIPS EPIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1～5MHz。

1.2.2 檢查方法 孕婦取仰臥位，探頭常規(guī)置于孕婦腹壁，胎兒心臟檢查步驟。

（1）確定胎方位，確定胎兒心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系，再依次顯示四腔心，左、右心室流出道，大動(dòng)脈短軸，三血管氣管，主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管弓，上下腔靜脈切面，CDFI及PW檢測有無異常血流。

（2）胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管的觀察及內(nèi)徑的測量方法：取動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面或三血管切面，清晰顯示動(dòng)脈導(dǎo)管，測量導(dǎo)管中部內(nèi)徑，測量3次，取平均值［1］。動(dòng)脈導(dǎo)管異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)徑與同孕周胎兒參考值［2］比較，大于95%參考值范圍為增寬，小于此范圍為縮窄；動(dòng)脈導(dǎo)管收縮期流速＞140 cm/s、舒張期流速＞35 cm/s為流速增高［3］。

（3）將胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常分為4種類型：①動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)異常；②動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑異常；③動(dòng)脈導(dǎo)管走行異常；④動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常。

1.3 隨訪 記錄新生兒出生后超聲心動(dòng)圖及CT檢查結(jié)果，記錄手術(shù)診斷或胎兒尸體解剖結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1 098例孕婦共檢出動(dòng)脈導(dǎo)管異常胎兒57例，占5.2%，動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)異常15例，2例伴有先天性心臟?。粍?dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑異常15例，9例合并先天性心臟?。粍?dòng)脈導(dǎo)管走形異常18例及動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常10例均合并先天性心臟病。57例動(dòng)脈導(dǎo)管異常胎兒共合并先天性心臟病39例，占68.4%（39/57），其中16例中止妊娠并行尸體解剖證實(shí)，8例手術(shù)證實(shí)，15例產(chǎn)后CDFI證實(shí)。各型占先天性心臟病比例分別為3.5%（2/57）、15.8%（9/57）、31.6%（18/57）、17.5%（10/57），動(dòng)脈導(dǎo)管異常中以動(dòng)脈導(dǎo)管走行異常和動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常合并先天性心臟病比例高，其次為動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑異常，與動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 動(dòng)脈導(dǎo)管異常胎兒的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)Table 1 Echocardiographic findings of fetuses with abnormal ductus arteriosus

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)正常血流狀態(tài)對(duì)維持胎兒血流動(dòng)力學(xué)平衡具有非常重要的意義［4］，研究表明，動(dòng)脈導(dǎo)管異?？赡芘c胎兒心臟異常相關(guān)［2］，多種胎兒先天性心臟病會(huì)引起動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)構(gòu)及血流異常，同時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)構(gòu)異常也會(huì)導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)的改變，進(jìn)而引起心臟的擴(kuò)張或肥厚。本組結(jié)果將胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常分為4種類型：①動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)異常；②動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑異常；③動(dòng)脈導(dǎo)管走行異常；④動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常。

動(dòng)脈導(dǎo)管迂曲多見于妊娠晚期，偶見右心室稍大及三尖瓣輕度返流，輕度彎曲呈“C”形，明顯彎曲呈“S”形，內(nèi)徑3.2～5.8 mm,內(nèi)徑均勻，無明顯擴(kuò)張，本組15例僅2例合并VSD，其余均未合并心臟結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)后隨訪動(dòng)脈導(dǎo)管均閉合，預(yù)后良好。單純性胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管迂曲、擴(kuò)張的形成，在妊娠過程中的影響以及出生后的結(jié)局雖然尚不完全明確，但多數(shù)病例是一個(gè)無癥狀的過程，隨著出生后動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合而自行愈合［5-6］，在無心臟其它異常時(shí)，可能不影響胎兒預(yù)后。

動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑異常分動(dòng)脈導(dǎo)管擴(kuò)張和動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄。動(dòng)脈導(dǎo)管擴(kuò)張可表現(xiàn)為單純動(dòng)脈導(dǎo)管增寬或形成動(dòng)脈瘤（最寬內(nèi)徑為8.2 mm），不合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常預(yù)后良好，本組4例產(chǎn)后6個(gè)月復(fù)查動(dòng)脈導(dǎo)管均閉合。另一種常并發(fā)于左心系統(tǒng)疾病，本組8例左心系統(tǒng)疾病中包括主動(dòng)脈縮窄、左心發(fā)育不良、主動(dòng)脈弓離斷。動(dòng)脈導(dǎo)管擴(kuò)張?jiān)蛴捎谧笮南到y(tǒng)梗阻，血液經(jīng)卵圓孔分流減少從而導(dǎo)致右心容量負(fù)荷增加，大部分血液從右心室－肺動(dòng)脈－動(dòng)脈導(dǎo)管方向走行，動(dòng)脈導(dǎo)管長期高灌注狀態(tài)導(dǎo)致其內(nèi)徑增寬，自然走行消失，血流速度增快［7］。動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄，可見于復(fù)雜先心，如法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位并肺動(dòng)脈狹窄，也可見不合并其他心血管異常的動(dòng)脈導(dǎo)管早閉或狹窄，動(dòng)脈導(dǎo)管早閉或狹窄常發(fā)生于妊娠晚期，本組2例動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮聲像圖表現(xiàn)為動(dòng)脈導(dǎo)管明顯窄于降主動(dòng)脈，同時(shí)伴流速增快，收縮期流速＞190 cm/s。動(dòng)脈導(dǎo)管提前收縮后，肺動(dòng)脈內(nèi)壓力及右心室壓力升高，可出現(xiàn)三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，右心擴(kuò)大，易誘發(fā)右心功能衰竭，對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管早閉的胎兒應(yīng)立即終止妊娠，不合并右心功能衰竭者預(yù)后良好。無需特殊處理，對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管早閉時(shí)間較長且合并右心功能衰竭的胎兒，娩出后應(yīng)降低肺動(dòng)脈壓力的治療［7］。本組2例動(dòng)脈導(dǎo)管早閉因及時(shí)剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后一般情況較好，隨訪3個(gè)月無異常。

動(dòng)脈導(dǎo)管走行異常對(duì)診斷復(fù)雜性先天性心臟病有特征性提示意義，表現(xiàn)為動(dòng)脈導(dǎo)管弓曲度小，失去“曲棍球桿”特征，且與動(dòng)脈弓同時(shí)顯示共同匯入降主動(dòng)脈，呈“雙弓平行”表現(xiàn)，多見于復(fù)雜先心病如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，右室雙出口等。

動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常包含動(dòng)脈導(dǎo)管血流方向異常和動(dòng)脈導(dǎo)管血流速度異常，動(dòng)脈導(dǎo)管血流方向異常是指胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)測及反向血流，CDFI于動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)測及由主動(dòng)脈至肺動(dòng)脈的逆向血流。動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)反流的原因在于胎兒右心系統(tǒng)梗阻嚴(yán)重時(shí)，右心室射血明顯減少，肺動(dòng)脈及動(dòng)脈導(dǎo)管血流灌注減少，血液便從降主動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管逆流進(jìn)入肺動(dòng)脈，供應(yīng)肺組織發(fā)育的需要，此類胎兒均患有右心梗阻性疾病［8］，本組2例均為肺動(dòng)脈閉鎖，因此當(dāng)超聲心動(dòng)圖檢查若檢測到動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)逆向血流，提示有存在肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉鎖，有助于提高診斷此類疾病的信心。動(dòng)脈導(dǎo)管流速增快多見于肺動(dòng)脈瓣狹窄，本組測得1例最高流速達(dá)190 cm/s，原因有兩個(gè)：其一，肺動(dòng)脈狹窄，造成的射流延續(xù)到動(dòng)脈導(dǎo)管，使動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流速度增高；其二，胎兒肺動(dòng)脈狹窄會(huì)影響動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)育，造成動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄，當(dāng)血流通過這一狹窄的管道時(shí)血流速度加快。

從本組結(jié)果看，各型動(dòng)脈導(dǎo)管異常合并先天性心臟病比例分別為 3.5%（2/57）、15.8%（9/57）、31.6%（18/57）、17.5%（10/57）,動(dòng)脈導(dǎo)管異常中以動(dòng)脈導(dǎo)管走行異常和動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常合并先天性心臟病比例高，其次為動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑異常，與動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)異常差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管異常的種類與先天性心臟病的發(fā)病率有關(guān)，且有一定的規(guī)律性。

綜上所述，動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)異常多不合并先天性心臟病，預(yù)后良好。而動(dòng)脈導(dǎo)管走形異常和血流異常常合并復(fù)雜先天性心臟病，對(duì)全面細(xì)致分析胎兒心血管解剖結(jié)構(gòu)畸形及初步預(yù)測胎兒轉(zhuǎn)歸具有重要價(jià)值。

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Correlation research of fetal arterial duct abnormity with congenital heart disease and clinical prognosis based on the ultrasonic cardiogram

Huang Zhi-ping1,Liu Cai-fen2,Yang Jie1,Lin Lin1,Liu Min1,Guo Chao-qing1,Liao Ping1
(1.Ultrasound Department of Ganzhou People’s Hospital,Ganzhou,Jiangxi,341000,China;2.B-Ultrasound Room of Huichang County TCM Hospital,Ganzhou,Jiangxi,342600,China)

Objective To analyze the correlation of fetal arterial duct abnormity with congenital heart disease and clinical prognosis based on the ultrasonic cardiogram.Methods 1 098 gravida of adopting the ultrasonic cardiogram in our hospital were selected.The correlation of fetal arterial duct abnormity with congenital heart disease was observed;according to the ultrasound manifestation and classification,the correlation of different types of arterial duct abnormity with congenital heart disease was analyzed.Results There were 57 cases with arterial duct abnormity(5.2%).For 15 cases with abnormal shapes of arterial ducts,there were 2 cases complicated with congenital heart disease.For 15 cases with abnormal inner diameter of arterial ducts,there were 9 cases complicated with congenital heart disease.For 18 cases with abnormal directions of arterial ducts and abnormal blood flow of arterial ducts,there were 10 cases complicated with congenital heart disease.To sum up,57 cases with arterial duct abnormity had 39 cases complicated with congenital heart disease(68.4%,39/57).The incidence rate of congenital heart disease for each type of arterial duct abnormity was 3.5%(2/57),15.8%(9/57),31.6%(18/57)and 17.5%(10/57).For patients with abnormal directions of arterial ducts and abnormal blood flow of arterial ducts,the incidence rate of congenital heart disease was higher,followed by the patients with abnormal inner diameter of arterial ducts.It was significantly different from the patients with abnormal shapes of arterial ducts(P＜0.05).Conclusion The different types of arterial duct abnor-mity is correlated with incidence rate of congenital heart disease.The detection of abnormal directions of arterial ducts and abnormal blood flow of arterial ducts is of great importance in the diagnosis of congenital heart disease.

Fetal;Arterial duct;Congenital heart disease;Ultrasonic cardiogram

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.008