魯娟，周立寧，邱慧穎

（1.中國.海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

基于實習(xí)生視角的不同等級醫(yī)院實習(xí)教學(xué)中的主要問題

魯娟1，周立寧1，邱慧穎2

（1.中國.海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

目的 調(diào)查實習(xí)生對不同等級實習(xí)醫(yī)院的看法，促進臨床實習(xí)質(zhì)量的提高。方法 采用自編問卷，調(diào)查某軍醫(yī)大學(xué)臨床專業(yè)實習(xí)生對三級和二級實習(xí)醫(yī)院各方面教學(xué)工作的滿意度，以及實習(xí)中存在的問題等。結(jié)果 實習(xí)生對于自己實習(xí)醫(yī)院滿意度最高的是各項教研活動，占51.5%；認為三級醫(yī)院實習(xí)中存在問題主要是公差太多（63.9%）、宿舍條件差（44.9%）、實習(xí)生太多不便于管理（39.8%）、接觸部隊基層少（39.5%）等；認為二級醫(yī)院問題主要是帶教隊伍水平不高（53.0%）、帶教操作不規(guī)范（43.2%）、病種不夠多（35.0%）、實習(xí)規(guī)章制度不健全（30.1%）等；不同群體的實習(xí)生看法有差異。結(jié)論 實習(xí)生對實習(xí)醫(yī)院總體滿意度不高，與其自身定位相關(guān)；不同等級的實習(xí)醫(yī)院存在不同的教學(xué)問題。

實習(xí)生；實習(xí)教學(xué)；醫(yī)院；等級

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生由在校期間基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)階段向畢業(yè)后醫(yī)療實踐階段過渡的重要環(huán)節(jié)，是對基礎(chǔ)理論、臨床知識、思維能力等的綜合檢驗和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。近年來，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的廣泛展開，醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院（大多為三級醫(yī)院）除接納原有的本科生實習(xí)任務(wù)外，還要完成大批量的規(guī)培生培訓(xùn)工作，臨床實習(xí)教學(xué)工作量激增[2]。為了保證實習(xí)質(zhì)量，很多醫(yī)學(xué)院校不得不增加一些二級醫(yī)院作為實習(xí)基地。醫(yī)學(xué)生的實習(xí)醫(yī)院由原先全部是三級醫(yī)院轉(zhuǎn)為現(xiàn)在部分是二級醫(yī)院，而且實習(xí)醫(yī)院等級的降低的比例還有逐漸增加的趨勢。與此同時，醫(yī)學(xué)生實習(xí)質(zhì)量下降已經(jīng)成為不爭的事實[3]。一些學(xué)者分析了實習(xí)生主觀幸福感[4]、心理健康水平[5]和心理滿意度[6]，探討如何引導(dǎo)實習(xí)生保持心理健康。有的學(xué)者還提出對實習(xí)生實習(xí)前進行團體心理輔導(dǎo)以解除焦慮情緒等[7]。但實習(xí)質(zhì)量的提升是一項系統(tǒng)工程，目前關(guān)注影響實習(xí)質(zhì)量的其他因素，尤其是醫(yī)院等級的改變造成的影響的文獻較少?，F(xiàn)實中醫(yī)學(xué)生對自己的實習(xí)醫(yī)院尤其是新增的二級實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)工作是否滿意？實習(xí)中存在哪些問題？實習(xí)生對三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的看法有何不同？我們通過調(diào)查某軍醫(yī)大學(xué)實習(xí)生，對此進行了分析，以期提升醫(yī)學(xué)生促進醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革，尤其是臨床實習(xí)質(zhì)量的提高[8]。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查方法 采用自編問卷，包括實習(xí)生的一般情況、對自己實習(xí)醫(yī)院各項具體教學(xué)工作的滿意情況、認為三級醫(yī)院和二級醫(yī)院在實習(xí)教學(xué)管理中存在的問題等。調(diào)查采用不記名方式。問卷均設(shè)置為多選題，選項設(shè)置基于此前的實習(xí)生座談結(jié)果，采用應(yīng)答人數(shù)百分比。

1.2 調(diào)查時間和對象 某軍醫(yī)大學(xué)2011級所有臨床專業(yè)實習(xí)生，該校臨床專業(yè)實習(xí)生包括3個專業(yè)：陸軍臨床醫(yī)學(xué)五年制（簡稱陸軍臨床）、海軍臨床醫(yī)學(xué)五年制（簡稱海軍臨床）、海軍全科軍醫(yī)五年制（簡稱海軍全科）。2016年3月，對所有臨床專業(yè)實習(xí)生發(fā)放問卷450份，回收有效問卷413份（91.8%）。其中陸軍臨床295人（71.4%）、海軍臨床75人（18.2%）、海軍全科43人（10.4%）。性別構(gòu)成：男391人（94.7%）、女22人（5.3%）。身份構(gòu)成：青年實習(xí)生352人（85.2%）、戰(zhàn)士實習(xí)生52人（12.6%）、旁聽、自費等其他實習(xí)生9人（2.2%）。年齡20～27歲，平均（26.39±3.59）歲。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。多選題采用應(yīng)答人次百分比（選擇該項目的人次數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例）。檢驗水準α取0.05。

2 結(jié)果

2.1 實習(xí)生對實習(xí)醫(yī)院教學(xué)工作的滿意度情況分析 本次調(diào)查中，總體來說，實習(xí)生對于自己實習(xí)醫(yī)院滿意度最高的是各項教研活動，占51.5%，這也是唯一滿意度超過一半的方面，其次是教學(xué)條件（39.9%）、帶教老師安排（39.4%）、食宿條件（33.8%）、教學(xué)管理機構(gòu)和管理制度（32.7%）、崗前教育與出入科教育（24.7%）。選擇“其他”的較少，僅占0.2%，也間接說明了選項設(shè)置的合理性（見表1）。為了更詳細的了解情況，我們對不同群體的實習(xí)生滿意度進行了比較，可見，除食宿條件和各項教研活動外，女生對各項教學(xué)工作的滿意度均低于男生；不同專業(yè)之間，海軍臨床對教學(xué)條件的滿意度最高（61.6%），其次是陸軍臨床（54.5%），最后是海軍全科（45.0%），其他各項教學(xué)工作的滿意度比例相差不多；不同身份之間，戰(zhàn)士學(xué)員對于食宿條件尤其是教學(xué)條件的滿意度略低于青年學(xué)員，而在其他各項教學(xué)工作的滿意度均高于青年學(xué)員。其他類別的人數(shù)較少，但對各項教學(xué)工作的滿意度總體較高。

表1 實習(xí)生對實習(xí)醫(yī)院教學(xué)工作的滿意度情況比較[n（%）]Table 1 Satisfaction comparison of the clinical interns with the teaching jobs of hospitals[n(%)]

2.2 實習(xí)生對不同等級醫(yī)院教學(xué)工作的滿意度情況分析我們請實習(xí)生對不同等級醫(yī)院實習(xí)教學(xué)中存在的問題進行了選擇。實習(xí)生總體認為，三級醫(yī)院實習(xí)中存在的問題主要是公差太多（63.9%）、宿舍條件差（44.9%）、實習(xí)生太多不便于管理（39.8%）、接觸部隊基層少（39.5%）、關(guān)注行政管理多于實習(xí)管理（38.4%）、領(lǐng)導(dǎo)不重視（27.6%）、病種不夠多（25.0%）、教學(xué)反饋落實不夠（23.9%）、帶教操作不規(guī)范（22.4%）、帶教隊伍水平不高（14.8%）、實習(xí)規(guī)章制度不健全（10.8%）。選擇“其他”的較少，僅占0.6%，也間接說明了選項設(shè)置的合理性（見表2）。

實習(xí)生總體認為，二級醫(yī)院實習(xí)中存在的問題主要是帶教隊伍水平不高（53.0%）、帶教操作不規(guī)范（43.2%）、病種不夠多（35.0%）、實習(xí)規(guī)章制度不健全（30.1%）、關(guān)注行政管理多于實習(xí)管理（24.0%）、教學(xué)反饋落實不夠（23.0%）、宿舍條件差（21.9%）、公差太多（20.8%）、實習(xí)生太多不便于管理（20.2%）、接觸部隊基層少和領(lǐng)導(dǎo)不重視（16.4%）、選擇“其他”的為0.0%。

為了更詳細的了解情況，我們對不同群體實習(xí)生滿意度進行了比較（見表2）。

對于三級實習(xí)醫(yī)院，在排名前五的問題中（公差太多、宿舍條件差、實習(xí)生太多不便于管理、接觸部隊基層少、關(guān)注行政管理多于實習(xí)管理），女生認為實習(xí)生太多不便于管理、關(guān)注行政管理太多的比例高于男生，而男生認為公差多的比例多于女生；不同專業(yè)之間，海軍臨床認為公差太多、宿舍條件差、注行政管理太多的比例均高于其他學(xué)員，海軍全科認為接觸部隊、基層少的比例最高，陸軍臨床認為實習(xí)生太多不便于管理的比例最高；不同身份之間，戰(zhàn)士學(xué)員認為接觸基層少的比例高于青年學(xué)員，青年學(xué)員認為偏重行政管理超過教學(xué)管理的比例高于戰(zhàn)士學(xué)員。

表2 實習(xí)生認為兩種醫(yī)院存在問題的應(yīng)答人次百分比比較（%）Table 2 Responses percentage comparison of the two kinds of hospitals’problems from the interns’opinions(%)

對于二級實習(xí)醫(yī)院，在排名前五的問題中（帶教隊伍水平不高、帶教操作不規(guī)范、病種不夠多、實習(xí)規(guī)章制度不健全、關(guān)注行政管理多于實習(xí)管理），女生認為帶教操作不規(guī)范、帶教水平不高、實習(xí)管理制度不健全的比例均高于男生，男生認為關(guān)注行政管理太多的多于女生；不同專業(yè)之間，海軍全科認為帶教水平不高尤其是帶教不規(guī)范的比例最低，陸軍臨床認為病種不夠多的比例最高，認為制度不健全、關(guān)注行政管理多于教學(xué)管理的比例最低；不同身份之間，青年學(xué)員認為帶教不規(guī)范、帶教水平不高、病種不夠多的比例均高于戰(zhàn)士學(xué)員，而戰(zhàn)士學(xué)員認為制度不健全、關(guān)注行政管理多于實習(xí)教學(xué)管理的比例高于青年學(xué)員。

3 討論

3.1 實習(xí)生對實習(xí)醫(yī)院總體滿意度不高 醫(yī)學(xué)院校的目標(biāo)是培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人才。實習(xí)醫(yī)院雖然承擔(dān)著大量的臨床工作，但在實際工作中仍然以醫(yī)療為核心，在育人效益和經(jīng)濟利益之間，更看重后者。這種“供需”不同的價值觀念導(dǎo)致實習(xí)醫(yī)院教學(xué)流于形式，制度不健全[9]，這在本次調(diào)查中得到了印證。實習(xí)生總體對于自己實習(xí)醫(yī)院滿意度最高的是各項教研活動，滿意度剛過一半，其余教學(xué)工作的滿意度均在50%以下，說明醫(yī)學(xué)實習(xí)生對于帶教評價不高，這也與以往研究的結(jié)果一致[10]，相比2008～2010年（規(guī)培生制度出臺前）實習(xí)生的不滿意率僅有6.5%[5]，實習(xí)生心理滿意度下降了，說明實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)工作有待于進一步提高，對實習(xí)生的培養(yǎng)與管理需要教學(xué)醫(yī)院的高度重視。從實習(xí)生滿意度來看，最不滿意的是崗前教育與出入科教育，滿意度僅占24.7%，其次是教學(xué)管理機構(gòu)和管理制度（32.7%）和食宿條件（33.8%），滿意度均不到1/3。隨著醫(yī)學(xué)院校實習(xí)教學(xué)改革的深入和社會大環(huán)境的現(xiàn)實需求，醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)前教育工作的重要性日益凸現(xiàn)[11]。實習(xí)醫(yī)院肩負著培養(yǎng)祖國醫(yī)學(xué)人才的重要責(zé)任，應(yīng)當(dāng)從上述薄弱環(huán)節(jié)入手，提高教學(xué)意識、明確教學(xué)目標(biāo)，建立健全科學(xué)的管理模式和規(guī)范的管理制度，嚴格規(guī)范實施崗前教育和入科教育等。

3.2 不同等級的實習(xí)醫(yī)院存在不同的教學(xué)問題 已有研究指出醫(yī)學(xué)院校實習(xí)醫(yī)院差異性大[11]，但未進行具體分析，我們的調(diào)查結(jié)果證實了二級、三級醫(yī)院在實習(xí)中存在不同的問題。從實習(xí)生的視角看，三級醫(yī)院實習(xí)中存在的問題主要是公差太多、宿舍條件差、實習(xí)生太多不便于管理、接觸部隊基層少、關(guān)注行政管理多于實習(xí)管理（應(yīng)答人次百分比均在30%以上）。二級醫(yī)院的主要問題是帶教隊伍水平不高、帶教操作不規(guī)范、病種不夠多、實習(xí)規(guī)章制度不健全等（應(yīng)答人次百分比均在30%以上）。

三級醫(yī)院最突出的問題是讓實習(xí)生出公差太多。三級醫(yī)院由于教學(xué)、醫(yī)療工作繁多，各項工作層層分配下來，一些雜務(wù)最終指派給了處在管理終末端的實習(xí)生。這種現(xiàn)象要區(qū)別看待，一方面，很多學(xué)生抱怨,認為是“雜務(wù)”的工作正是將來臨床工作的基礎(chǔ)，有助于實習(xí)生能力的發(fā)展，但也有些確實屬于“公差”，如帶教老師的私事等，在一定程度上牽扯了實習(xí)生投入臨床的精力，浪費了寶貴的學(xué)習(xí)時間，需要引起實習(xí)管理部門的注意，防止太多不必要的公差和雜務(wù)消磨了醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的積極性。

二級醫(yī)院最突出的問題是帶教隊伍水平不高、帶教缺乏規(guī)范統(tǒng)一和監(jiān)管[11]。眾所周知，任何行業(yè)都有規(guī)范和準則。醫(yī)療決定生死，更應(yīng)在精準的“標(biāo)尺”指導(dǎo)下進行。在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中，雖然醫(yī)學(xué)院校和實習(xí)醫(yī)院有規(guī)范化帶教和治療的要求，但是實際工作中帶教老師仍主要遵循經(jīng)驗治療[12]。尤其是二級醫(yī)院，有少數(shù)帶教老師水平不高、操作規(guī)范性差，甚至用“土辦法”來解決問題。這對醫(yī)學(xué)生工作規(guī)范意識的培養(yǎng)很不利。建議二級醫(yī)院在現(xiàn)有條件下，開展帶教老師培訓(xùn)、實行考核上崗，真正使帶教老師做到“學(xué)為人師，行為師范”。

3.3 實習(xí)生對實習(xí)的滿意度與其自身定位相關(guān) 本次調(diào)查我們對不同群體實習(xí)生的意見均進行了比較，發(fā)現(xiàn)不同群體的看法有所不同，實習(xí)生對實習(xí)的滿意度評價符合自身身份，并與自身今后的工作崗位定位有關(guān)。比如，在滿意度比較中，戰(zhàn)士學(xué)員對于食宿條件尤其是教學(xué)條件的滿意度略低于青年學(xué)員，而在其他各項教學(xué)工作的滿意度均高于青年學(xué)員，說明戰(zhàn)士學(xué)員更看重一些客觀外在的教學(xué)條件，而對帶教水平等要求不高。男生認為三級醫(yī)院公差多的比例多于女生，現(xiàn)實情況確實男生出公差的幾率比女生高。海軍全科認為三級醫(yī)院接觸部隊、基層少的比例最高，因為海軍全科今后從事全科醫(yī)學(xué)工作，主要面向基層、面向部隊，因此比較關(guān)注是否能掌握基層的常見病、多發(fā)病，也因此認為二級醫(yī)院帶教水平不高、不規(guī)范、太關(guān)注行政管理的比例最低、認為二級醫(yī)院病種不夠多的比例最高；陸軍臨床認為三級醫(yī)院學(xué)員太多不便于管理的比例最高，因為陸軍臨床學(xué)員數(shù)量確實最多，是軍醫(yī)大學(xué)所有專業(yè)中招收數(shù)量最多者；戰(zhàn)士學(xué)員認為三級醫(yī)院接觸基層少的比例高于青年學(xué)員，因為戰(zhàn)士學(xué)員畢業(yè)后原則上回原單位，要繼續(xù)服務(wù)基層，因此期望學(xué)習(xí)一些部隊實用的醫(yī)療技術(shù)；青年學(xué)員認為帶教不規(guī)范、帶教水平不高、病種不夠多的比例均高于戰(zhàn)士學(xué)員，因為青年學(xué)員是通過全國高考提前錄取的高中生，基礎(chǔ)知識較好，對于自身期望較高，期望自己能在大城市、大醫(yī)院工作，因此對二級醫(yī)院的帶教水平、帶教規(guī)范性要求較高，也因此希望見到更多的病例、病種。在教學(xué)管理部門分配臨床實習(xí)時，在條件允許的情況下，也可適當(dāng)兼顧和考慮實習(xí)生自身的愿望，以提升實習(xí)生滿意度。

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Main Problems in the Practice Teaching of Different Levels of Hospitals from Clinical Interns

Lu Juan1,Zhou Li-ning1,Qiu Hui-ying2
(1.Navy Military Medical University,Shanghai,200433,China;2.Affiliated Changhai Hospital of Navy Military Medical University,Shanghai,200433,China)

Objective To survey on the clinical interns about their opinions of different levels of hospitals to advance the quality of clinical practice.Methods We surveyed on the clinical interns in some military medical university with self-made questionnaires to analyze their satisfactions with third-level and second-level hospitals in all the aspects of teaching work and the problems in practice.Results The interns were the most satisfied with the teaching and research in hospitals(51.5%).They thought the main problems of third-level hospitals were more tolerances(63.9%),poor dormitory conditions(44.9%),too students(39.8%)and less opportunity to contact forces(39.5%),while the main problems of second-level hospitals were low teaching level(53.0%),non-standard operation(43.2%),lack of the disease species(35.0%)and unsound practice regulations(30.1%).The opinions of different groups were different.Conclusion The satisfaction of interns with the teaching hospitals was generally not high,which was accord with their own conditions.The teaching problems of different level hospitals were different.

Clinical Interns;Practice Teaching;Hospitals;Levels

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.001

2016年上海市高校本科重點教學(xué)改革項目《醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)風(fēng)格及教學(xué)對策實證研究》；2015年第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革重大項目《臨床實習(xí)質(zhì)量保證機制的研究》（編號：JYA2015001）

邱慧穎，E-mail：qiuhy5@126.com