張海泉，王志勇，敖祥生，劉漢東

雙側平衡去骨瓣減壓術對顱腦損傷患者顱內壓及生活質量的影響

張海泉，王志勇，敖祥生，劉漢東

目的：探討雙側平衡去骨瓣減壓術對重度閉合性顱腦損傷（TBI）患者顱內壓及生活質量的影響。方法90例重度閉合性TBI患者隨機分為研究組和對照組各45例。研究組采用雙側平衡去骨瓣減壓術，對照組采用單側標準外傷大骨瓣減壓術。比較2組患者術前及術后第3天顱內壓、治療3個月后并發(fā)癥發(fā)生情況及按照格拉斯哥預后量表（GOS）評定的治療3個月后生活質量。結果：治療第3天，2組患者顱內壓均低于治療前(P＜0.05)，且研究組低于對照組(P＜0.05)；治療3個月后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，GOS評分高于對照組（t=2.818,P＜0.05），恢復良好率高于對照組(P＜0.05),死亡率低于對照組(P＜0.05)。結論：采用雙側平衡去骨瓣減壓術治療重度閉合性TBI患者，可有效降低患者的顱內壓，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質量，臨床療效顯著。

重度閉合性顱腦損傷；雙側平衡去骨瓣減壓術；顱內壓；生活質量

重度閉合性顱腦損傷（traumatic brain injury,TBI）常因為患者原發(fā)腦損傷過重、未及時搶救而引發(fā)，致殘率及死亡率均較高[1]。TBI后，腦組織出現(xiàn)水腫,顱內壓升高，若搶救不及時則會引發(fā)腦實質不可逆性損傷[2]。常規(guī)脫水治療并不能有效降低這類患者的顱內壓，而去骨瓣減壓術是一種有效降顱壓的方法，盡管常規(guī)單側去骨瓣減壓術降顱壓效果顯著，但并發(fā)癥較多。研究證實雙側去骨瓣減壓術降低顱內壓更顯著、安全[3]，但是目前對于手術方法、時機等問題仍存在一定爭議[4]。本研究通過對90例重度閉合性TBI患者應用不同手術方式，探討雙側平衡去骨瓣減壓術對患者顱內壓及生活質量的影響，取得滿意結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月至2015年10月我院神經(jīng)科收治的重型閉合性TBI患者90例，均符合重度閉合性TBI診斷標準[5]：①外傷后出現(xiàn)急性顱內壓增高癥狀；②瞳孔出現(xiàn)異常變化；③GCS評分3～8分；④CT檢查示腦挫傷、腦腫脹、顱內血腫、腦中線結構移位大于0.5 cm。所有患者均腦損傷前身體健康、腦損傷后不伴其他臟器損傷,無短時間內酗酒、癲癇、大量使用鎮(zhèn)靜劑等導致的意識障礙，同意參與本研究并且由家屬代簽本次研究的知情同意書。本次研究通過倫理委員會批準。按照簡單隨機分組法，將90例患者分為研究組和對照組各45例。研究組中，男27例，女18例；年齡18～55歲，平均(38.42±5.15)歲；傷后就診時間為0.5～6 h，平均(0.82±0.12)h。對照組中，男29例，女16例；年齡18～54歲，平均(37.82±4.47)歲；傷后就診時間為0.5～6 h，平均(0.76±0.13)h。所有患者均參與完整研究，不存在失訪病例。2組患者性別、年齡、傷后就診時間等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術治療

觀察組采用雙側平衡去骨瓣減壓術。術前做好雙側開顱減壓準備，先出現(xiàn)腦疝側或血腫側先進行去骨瓣減壓，將血腫清除后，再對對側行去骨瓣減壓，保持兩側骨瓣大致平衡。對照組采用傳統(tǒng)單側標準外傷大骨瓣減壓術。術后2組患者均給予常規(guī)治療，包括抗生素、脫水劑等常規(guī)應用，預防應激性潰瘍及消化道出血的常規(guī)治療等。

1.3 觀察指標

①顱內壓：采用腰椎穿刺獲得2組患者術前及術后第3天顱內壓。②并發(fā)癥：記錄治療3個月后2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。③生活質量：按照格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale,GOS）評定治療3個月后2組患者的恢復程度，分為5個級別[5]，分別為恢復良好（5分）、中度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分）。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組患者治療前后顱內壓比較

治療前2組患者顱內壓差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療第3天，2組患者顱內壓均低于治療前(P＜0.05)，且研究組顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療3個月后，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組 (χ2=10.161，P=0.001)，見表2。

2.3 2組患者生活質量比較

治療3個月后，研究組GOS評分（3.59±1.21）分，對照組（2.88±1.18）分，研究組高于對照組（t=2.818，P=0.006）;研究組恢復良好率高于對照組(P＜0.05)，死亡率低于對照組(P＜0.05)；2組患者中度殘疾、重度殘疾及植物生存發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 2組患者治療前后顱內壓比較(mmHg,±s)

表1 2組患者治療前后顱內壓比較(mmHg,±s)

注：與治療前比較，①P＜0.05，與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組研究組例數(shù)45 45治療前37.68±10.65 37.41±10.44治療第3天22.03±9.51①15.47±8.33①②

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表3 2組患者生活質量比較[例(%)]

2 討論

外界機械力直接或間接作用于頭部，會直接導致受傷者短暫性意識障礙、神經(jīng)功能異常等，這一外傷性TBI若搶救不及時則會發(fā)展為重度閉合性TBI。彌漫性及局灶性TBI引發(fā)的占位效應多會導致重度閉合性TBI，患者發(fā)生腦水腫、腦腫脹、顱內壓增高等，進而顱內靜脈回流受阻，腦灌注會很大程度上受到影響[6,7]。近些年，去骨瓣減壓術在重度閉合性TBI患者的治療中一直發(fā)揮不可或缺的作用，可利用去骨瓣方式擴大患者的顱腔容積，顯著降低顱內壓，促進顱內靜脈回流，臨床療效較顯著[8，9]。

目前臨床中多采用雙側平衡去骨瓣減壓術治療重度閉合性TBI，在降低顱內壓、降低術后并發(fā)癥及提高生活質量方面的效果均較顯著，并且優(yōu)于單側標準外傷大骨瓣減壓術。根據(jù)本研究資料分析，可能原因有[10-13]：①快速降低顱內壓。該手術能在短時間內快速降顱內壓，有效避免二次手術，降低術后不良反應發(fā)生率，安全性較高。②有效避免二次血腫。該手術能在遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生前進行雙側去骨瓣減壓，使患者避免二次血腫壓迫，而單側去骨瓣減壓后，由于填塞效應解除，患者對側顱內極易出血，進而發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫。③保持平衡降壓。該手術可選取合適的2個骨瓣，根據(jù)患者雙側腫脹情況進行減壓，保持兩側壓力平衡，有效避免腦組織結構的急性移位，而一側去骨瓣減壓后直接會引發(fā)兩側壓力不平衡，造成中線結構移位。④該手術能保證機體內環(huán)境穩(wěn)定，減少患者術后脫水藥物等用量，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，利于改善預后及提高生活質量。本研究結果顯示，治療后2組患者顱內壓均低于治療前且研究組低于對照組(P＜0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)；生活質量優(yōu)于對照組(P＜0.05)，提示雙側平衡去骨瓣減壓術治療重度閉合性TBI的臨床療效優(yōu)于單側標準去骨瓣減壓術。但是，在雙側平衡去骨瓣減壓術的治療過程中，我們需注意手術時機，盡早手術才能取得顯著療效，應盡量24～48 h內手術，特別是當患者出現(xiàn)瞳孔散大、中線明顯移位及腦膨出等情況時更應盡快手術[14，15]。

綜上所述，采用雙側平衡去骨瓣減壓術治療重度閉合性TBI患者，可降低患者顱內壓，減輕或消除腦干及其他腦組織結構的受壓現(xiàn)象，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高生活質量，安全性高，臨床療效顯著，值得推廣應用。

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R741；R651.15

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.031

湖北文理學院附屬襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科湖北襄陽441021

2016-12-03

王志勇wangzhiyong50@163.com

（本文編輯：雷琪）