劉巖，譚小平

《康復(fù)隨身手冊(cè)》對(duì)急性腦卒中偏癱患者自我功能鍛煉的影響

劉巖a，譚小平b

目的：觀察《康復(fù)隨身手冊(cè)》對(duì)急性腦卒中偏癱患者自我功能鍛煉的影響。方法采取前瞻性研究方法，選取神經(jīng)科2個(gè)病區(qū)的急性腦卒中肢癱患者各150例，分別納入應(yīng)用組和對(duì)照組。對(duì)照組接受標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)內(nèi)科治療及常規(guī)康復(fù)宣教及訓(xùn)練，應(yīng)用組在此基礎(chǔ)上發(fā)放《康復(fù)隨身手冊(cè)》，并指導(dǎo)其具體應(yīng)用方法。評(píng)估2組自我康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性、鍛煉方法的掌握程度及90 d時(shí)日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)分。結(jié)果應(yīng)用組自我功能訓(xùn)練的主動(dòng)參與性及鍛煉方法的掌握程度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；90 d時(shí)ADL評(píng)分明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用《康復(fù)隨身手冊(cè)》能明顯提高急性腦卒中偏癱患者自我功能鍛煉意識(shí)，能使患者熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練的基本方法和技巧，明顯改善患者預(yù)后。

康復(fù)隨身手冊(cè)；腦卒中；偏癱；功能鍛煉

腦卒中是臨床上最常見(jiàn)的腦血管病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)[1]。腦卒中急性期除了藥物，還應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)治療。超早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死患者提高日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）有積極意義[2,3]。大多數(shù)患者及其家屬對(duì)腦卒中康復(fù)的相關(guān)知識(shí)了解不足[4]。因此，本課題組創(chuàng)新性地設(shè)計(jì)出了《康復(fù)隨身手冊(cè)》，以提高患者及家屬的康復(fù)認(rèn)知程度，加深對(duì)康復(fù)訓(xùn)練方法的理解，增加主動(dòng)康復(fù)意識(shí)，提高功能殘障結(jié)局，改善預(yù)后。本研究主要觀察《康復(fù)隨身手冊(cè)》對(duì)急性腦卒中偏癱患者自我功能鍛煉的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2016年6月我院神經(jīng)內(nèi)科2個(gè)病區(qū)收治的急性腦卒中偏癱患者300例，各150例。其中1個(gè)病區(qū)患者納入應(yīng)用組，應(yīng)用《康復(fù)隨身手冊(cè)》；另1個(gè)病區(qū)患者納入對(duì)照組，不使用《康復(fù)隨身手冊(cè)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、入院后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)惡化、生命體征不穩(wěn)定及不愿意接受《康復(fù)隨身手冊(cè)》指導(dǎo)的患者。搜集患者一般資料。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)治療方法 2組患者入院后均接受標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中常規(guī)治療，在生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后由康復(fù)指導(dǎo)師啟動(dòng)常規(guī)康復(fù)宣教，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練；應(yīng)用組額外發(fā)放《康復(fù)隨身手冊(cè)》協(xié)助訓(xùn)練?？祻?fù)宣教及訓(xùn)練內(nèi)容包括良姿位擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練、體位變換、輪椅-床的轉(zhuǎn)移等。收集所有患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損情況的得分、出院時(shí)康復(fù)訓(xùn)練主動(dòng)性的評(píng)價(jià)及康復(fù)訓(xùn)練方法掌握程度的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。隨訪90 d，評(píng)估患者的功能恢復(fù)情況。

1.2.2 《康復(fù)隨身手冊(cè)》制作及其實(shí)施 將常見(jiàn)的肢體康復(fù)訓(xùn)練方法以圖文并茂、淺顯易懂的形式做成卡片裝訂成冊(cè)，掛于患者床頭?？祻?fù)指導(dǎo)師每天在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)宣教時(shí)指導(dǎo)患者或其陪護(hù)人員（家屬）按照冊(cè)子上的內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間視患者自己意愿及感覺(jué)疲勞而定。盡量保證每天堅(jiān)持2 h以上。出院時(shí)帶走本冊(cè)子，于社區(qū)或家中繼續(xù)按該冊(cè)子上的內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①于治療前采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，得分越高，神經(jīng)功能缺損程度越重。②康復(fù)訓(xùn)練主動(dòng)性的評(píng)價(jià)：用提問(wèn)式，由患者作答，對(duì)不能良好溝通等患者由其陪同人員及家屬作答。該項(xiàng)評(píng)價(jià)分為3個(gè)選項(xiàng)：積極（訓(xùn)練時(shí)間≥2 h/d），一般（訓(xùn)練時(shí)間＜2 h/d或偶爾鍛煉），較差（僅宣教時(shí)才鍛煉或不鍛煉）。③康復(fù)訓(xùn)練方法掌握程度的評(píng)價(jià)：由2名專門受訓(xùn)的康復(fù)指導(dǎo)師進(jìn)行此項(xiàng)評(píng)價(jià)。觀察患者至少2項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，2人評(píng)價(jià)一致時(shí)給出具體的評(píng)價(jià)結(jié)果。該項(xiàng)結(jié)果分為3個(gè)選項(xiàng)：完全正確、部分正確、不正確。④功能恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)：本研究采用電話回訪，終點(diǎn)事件為治療后90 d時(shí)患者的功能恢復(fù)情況，采用ADL量表進(jìn)行評(píng)分?？偡?00分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性越小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較

隨訪期末對(duì)照組失訪15例，納入研究135例；男80例，女55例，平均年齡（61±13.9）歲；受教育年限（11±4.6）年；出血性卒中19例，缺血性卒中116例；入院NIHSS評(píng)分（9.3±4.4）分。隨訪期末應(yīng)用組失訪10例，納入研究140例；男76例，女64例，平均年齡（59±18.2）歲；受教育年限（10±3.2）年；血性卒中22例，缺血性卒中118例；入院NIHSS評(píng)分（9.7±4.1）分。2組一般資料及NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練主動(dòng)性及康復(fù)訓(xùn)練方法掌握程度評(píng)價(jià)結(jié)果

應(yīng)用組積極主參與康復(fù)訓(xùn)練118例（78.7%），對(duì)照組僅81例（54%）（P＜0.01）；應(yīng)用組完全正確掌握康復(fù)訓(xùn)練方法113例（75.3%），對(duì)照組僅88例（58.7%）（P＜0.01）；見(jiàn)表1。

表1 《康復(fù)隨身手冊(cè)》應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[例(%)]

2.3 功能恢復(fù)情況的結(jié)果

隨訪90 d時(shí)2組ADL得分分別為：應(yīng)用組（83.5±10.6）分，對(duì)照組（80.0±13.2）分，應(yīng)用組的功能恢復(fù)情況明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

早期、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的功能恢復(fù)有重要作用。但目前我國(guó)公眾普遍缺乏腦卒中康復(fù)治療知識(shí)[5]。31.9%的居民聽(tīng)說(shuō)過(guò)腦卒中早期康復(fù)治療、知曉內(nèi)容限于日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、患肢被動(dòng)活動(dòng)和語(yǔ)言訓(xùn)練等，但知曉率均未達(dá)到20%[6]。

目前臨床上康復(fù)訓(xùn)練一般采用康復(fù)訓(xùn)練師在床邊進(jìn)行操作，家屬?gòu)呐詤f(xié)助及學(xué)習(xí)。存在如下問(wèn)題：①康復(fù)師進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間有限，大部分康復(fù)內(nèi)容都需要患者及家屬自行完成。家屬經(jīng)常輪換值班，每個(gè)人對(duì)康復(fù)師手法及理論知識(shí)的接受和傳達(dá)存在差異，可能導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練方法不標(biāo)準(zhǔn)或康復(fù)時(shí)間不夠，導(dǎo)致患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性下降。②卒中后抑郁是降低康復(fù)積極性的另一因素。卒中后抑郁患者的肢體功能障礙與抑郁情緒相互促進(jìn)，導(dǎo)致負(fù)面情緒升級(jí)、肢體功能康復(fù)延緩。張嬿等[7]研究顯示同伴教育法有助于提高卒中后抑郁患者的康復(fù)依從性和效果。③患者住院時(shí)間多不到2周，僅僅住院期間短時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，且目前綜合性康復(fù)科床位有限，大部分患者需要返回加重或社區(qū)繼續(xù)康復(fù)治療。對(duì)于沒(méi)有專業(yè)的康復(fù)護(hù)理知識(shí)與技能的患者及家屬來(lái)說(shuō)很難進(jìn)行正確的、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

盡管社區(qū)康復(fù)作為院內(nèi)康復(fù)的延續(xù)，能減少住院費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)可行的，但由于社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人才匱乏及經(jīng)費(fèi)投入不足等因素，嚴(yán)重限制了社區(qū)康復(fù)的開(kāi)展[5]。因此，需要更加注重對(duì)患者及家庭成員的相關(guān)理論知識(shí)及實(shí)踐技能的培訓(xùn)，指導(dǎo)家庭照護(hù)者協(xié)助患者完成康復(fù)訓(xùn)練，突破傳統(tǒng)的家庭成員因自身技能欠缺所致的“替代護(hù)理”的局限性[8]。

目前諸多先進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練方法主要集中于臨床應(yīng)用，患者一旦出院就很難繼續(xù)實(shí)施[9,10]。筆者通過(guò)自制神經(jīng)科《康復(fù)隨身手冊(cè)》，提供通俗易懂的康復(fù)方法及流程來(lái)指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在初期康復(fù)指導(dǎo)師可按《康復(fù)隨身手冊(cè)》上的方法每天給患者定時(shí)做相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，3～4 d后，康復(fù)指導(dǎo)師轉(zhuǎn)變角色，指導(dǎo)患者及家屬完成訓(xùn)練動(dòng)作。對(duì)于不規(guī)范的動(dòng)作，給予及時(shí)糾正。床頭交接班時(shí)，醫(yī)護(hù)可以對(duì)患者及家屬的康復(fù)訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行了解。避免了乏味、復(fù)雜難懂的理論培訓(xùn)及講解，較大程度地提高患者及家屬對(duì)康復(fù)治療的依從性，促進(jìn)患者的疾病自護(hù)能力，提高生活質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用該方法可明顯提高急性卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性。與傳統(tǒng)的復(fù)雜難以記憶的床旁操作和指導(dǎo)相比，筆者設(shè)計(jì)的《康復(fù)隨身手冊(cè)》更簡(jiǎn)單明了，對(duì)不明白或不標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練方法可以做到隨時(shí)學(xué)習(xí)、隨時(shí)糾正。與對(duì)照組相比，應(yīng)用該方法的急性卒中偏癱患者能更熟練、更標(biāo)準(zhǔn)的掌握具體訓(xùn)練方法。隨訪結(jié)果顯示，通過(guò)增加患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性、主動(dòng)性，提高訓(xùn)練方法的準(zhǔn)確性，能明顯改善患者90 d時(shí)神經(jīng)功能結(jié)局。

在臨床上推廣《康復(fù)隨身手冊(cè)》，通過(guò)圖文并茂的形式使患者準(zhǔn)確熟練地掌握康復(fù)方法，把康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作貫穿于日常生活中，激發(fā)患者及家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性，加快和鞏固康復(fù)效果。由于本研究樣本量有限，是否可以廣泛推廣于臨床尚需要在更大樣本量的患者中進(jìn)行評(píng)估。

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R741；R741.05；R493

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.035

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院a.第二神經(jīng)外科、第三神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理單元；b.神經(jīng)內(nèi)科沈陽(yáng)110004

2017-05-26

劉巖whenshan524@163.com

（本文編輯：唐穎馨）