朱昱亭，王磊，董豪，朱子煜，王云甫

神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中的應(yīng)用價值研究

朱昱亭，王磊，董豪，朱子煜，王云甫

目的：分析神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)對糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的診斷價值。方法：選擇DPN患者170例，均采取神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行檢查，記錄并搜集相關(guān)數(shù)據(jù)并采用SPSS23.0軟件處理。結(jié)果170例患者中定量溫度覺檢查（QTT）和交感皮膚反應(yīng)（SSR）異常率分別為88.23%和76.47%；有癥狀組QTT、SSR、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）異常率高于無癥狀組（P＜0.05）；短病程組SSR、NCV異常率低于長病程組（P＜0.05）；QTT中溫覺閾值（WDT）和熱痛閾值（HPT）異常率分別為89.41%、81.76%；有癥狀組HPT、WDT異常率高于無癥狀組（P＜0.05）；長病程組HPT、WDT異常率高于短病程組（P＜0.05）；上肢HPT、WDT異常率低于下肢異常率（P＜0.05）。結(jié)論：神經(jīng)電生理技術(shù)中QTT檢測周圍神經(jīng)病變異常率最高，與患者的癥狀、病程無關(guān)。DPN患者下肢神經(jīng)溫度覺損害程度較上肢神經(jīng)損害嚴(yán)重。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)；應(yīng)用價值；上肢神經(jīng)損害

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者常見的并發(fā)癥，發(fā)病后常累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)及自主神經(jīng)，且臨床表現(xiàn)類型較多，多數(shù)患者以遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變?yōu)橹?。由于DPN患者發(fā)病早期的臨床癥狀缺乏特異性，多數(shù)患者一旦出現(xiàn)癥狀，如肢體麻木、疼痛等，則周圍神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的病理變化。DPN患者發(fā)病早期如及時采取有效的措施干預(yù)，積極控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)治療等能逆轉(zhuǎn)及康復(fù)。因此，加強(qiáng)DPN患者早期診療具有深遠(yuǎn)的意義[1]。本研究探討神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在DPN患者中的應(yīng)用價值，為DPN診療提供方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月至2016年10月我院收治的DPN患者170例，根據(jù)患者是否存在明顯的臨床癥狀分為無癥狀組和有癥狀組：①無癥狀組104例，男62例，女42例；年齡21～78歲，平均（53.46±4.15）歲；病程1月至30年，平均（8.98±2.16）年；②有癥狀組66例，男38例，女28例；年齡20～79歲，平均（54.19±4.21）歲；病程2月至29年，平均（8.56±2.09）年。2組的性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

另根據(jù)病程分為短病程組（＜5年）和長病程組（＞5年）：①短病程組72例，男42例，女30例；年齡21～69歲，平均（50.91±12.31）歲；病程1～5年，平均（2.31±0.89）年；②長病程組98例，男62例，女36例；年齡23～70歲，平均（51.84±11.89）歲；病程 6～30年，平均（11.89±3.26）年。本研究均在倫理委員會批準(zhǔn)、監(jiān)督下進(jìn)行，患者及家屬自愿簽署知情同意書。2組的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為DM：任意時間點(diǎn)血漿葡萄糖檢測水平≥11.1 mmol/L；空腹血糖水平≥7.0 mmol/L；葡萄糖耐量試驗，2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合DPN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并伴有能引起周圍神經(jīng)損傷疾病者，包括中毒、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、營養(yǎng)缺乏、感染性疾病、惡性腫瘤者；資料不全或難以配合治療者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異?；虬榫癞惓?、凝血功能障礙者。臨床表現(xiàn)：遠(yuǎn)端肢體存在不同程度的麻木、疼痛、發(fā)冷及發(fā)熱癥狀；遠(yuǎn)端肢體痛溫覺減弱、缺失或過敏；伴振動覺減弱或缺失等感覺功能障礙體征，并且伴有肌力下降、肌肉萎縮；自主神經(jīng)功能受損，臨床表現(xiàn)為營養(yǎng)障礙、皮膚粗糙及出汗異常。

1.2 方法

入院后完善相關(guān)檢查，且患者均行神經(jīng)電生理監(jiān)測，包括定量溫度覺檢查（quantitative thermal testing，QTT）、交感皮膚反應(yīng)（sympathetic skin response，SSR）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（nerve conduction velocity，NCV）。

1.2.1 QTT檢測 采用pathway model ATS型溫度覺分析儀對患者進(jìn)行診斷。利用極限法對4組定量溫度覺進(jìn)行檢查，檢測指標(biāo)包括：冷覺閾值（cold detection threshold，CDT）、溫覺閾值（warm detection threshold，WDT）、冷痛閾值（cold pain threshold，CPT）和熱痛閾值（hot pain threshold，HPT）。操作方法：采用1個半導(dǎo)體探頭與皮膚表面緊密連接，對右側(cè)掌面大魚際皮膚、右側(cè)足背外側(cè)面皮膚，利用電腦控制溫度覺分析儀使得探頭低于或略高于表面皮膚溫度變化，將探頭的初始溫度設(shè)置在32℃，調(diào)節(jié)溫度變?yōu)?～50℃。測試前向患者宣傳、教育QTT檢測方法，在正式測試前可進(jìn)行1次預(yù)測試，使患者了解溫度覺的變化情況及檢測流程。檢測時患者保持安靜，控制室內(nèi)溫度為25℃～26℃，刺激溫度控制在1℃/s，將溫度從32℃逐漸遞增或遞減，在患者感到冷或溫的瞬間按下鼠標(biāo)鍵結(jié)束刺激，從而獲得CDT或WDT。待溫度恢復(fù)到預(yù)定的溫度后開始下一次刺激，每個部位連續(xù)測試4次，取平均值，每次間隔5 s。將溫度從32℃遞減或遞增到患者感覺冷痛或熱痛瞬時按下鼠標(biāo)鍵結(jié)束刺激，從而獲得CPT、HPT各3次，每次間隔5 s，獲得平均溫度覺閾值。

1.2.2 SSR檢測 采用Keypoint肌電誘發(fā)電位儀對患者進(jìn)行SSR測定?；颊邫z測時將室內(nèi)溫度控制在24℃～26℃，皮膚溫度控制在35℃，患者保持全身放松仰臥在床上，使得表面粘貼電極與患者身體接觸，將右手心、右足心記錄電極，將右手背與右足背作為參考電極，并且對右腕部正中神經(jīng)進(jìn)行電流刺激，時程為0.2 ms，刺激電流強(qiáng)度控制在 10～15 mA，頻率為0.5～200 Hz，將分析時間設(shè)置為5 s，檢測內(nèi)容主要包括潛伏期、波幅。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：正常波幅：手（2.19±1.13）μV，足（1.40±0.80）μV；正常潛伏期：手（1.41±0.13）ms，足（2.07±0.12）ms。對于波幅低于正常參考值，潛伏期高于正常值時提示異常。

1.2.3 NCV檢測 采用Keypoint肌電誘發(fā)電位儀對患者進(jìn)行NCV檢測?；颊邫z測時將室內(nèi)溫度控制在24℃～26℃，皮膚溫度控制在35℃以上，檢測每位患者右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。參考神經(jīng)系統(tǒng)臨床電生理學(xué)中不同正常年齡人群作為參考，對于神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低或波幅下降幅度過大、末端潛伏期延長提示異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 170例DPN患者神經(jīng)電生理檢測異常率

170例DPN患者中，QTT異常140例（88.23%），SRR異常130例（76.47%），NCV異常106例（62.43%）。

2.2 有癥狀組與無癥狀組神經(jīng)電生理檢測異常率比較

有癥狀組與無癥狀組均伴有不同程度QTT、SRR、NCV異常；2組的QTT異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；有癥狀組的SRR、NCV異常率高于無癥狀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 長病程組與短病程組神經(jīng)電生理診斷異常率比較

長病程組與短病程組均伴有不同程度QTT、SRR、NCV異常；2組的QTT異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；長病程組的SRR、NCV異常率高于短病程組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 有癥狀組與無癥狀組QTT、SRR、NCV診斷異常率比較[例(%)]

表2 長病程組與短病程組QTT、SRR、NCV診斷異常率比較[例(%)]

2.4 170例DPN患者CDT、WDT、CPT、HPT診斷異常率

170例DPN患者中，CDT異常112例（65.88%）、WDT異常152例（89.41%）、CPT異常104例（61.17%）、HPT異常139例（81.76%）。

2.5 有癥狀組與無癥狀組CDT、WDT、CPT、HPT診斷異常率比較

有癥狀組與無癥狀組的CPT、CDT異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；有癥狀組的HPT、WDT異常率高于無癥狀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 有癥狀組與無癥狀組CDT、WDT、CPT、HPT診斷異常率比較[例(%)]

2.6 短病程組與長病程組CDT、WDT、CPT、HPT診斷異常率比較

短病程組與長病程組的CPT、CDT異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；長病程組的HPT、WDT異常率高于短病程組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 短病程組與長病程組CDT、WDT、CPT、HPT診斷異常率比較[例(%)]

2.7 DPN患者上肢與下肢CDT、WDT、CPT、HPT診斷異常率

170例DPN患者上肢與下肢CDT、CPT異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；下肢WDT、HPT異常率高于上肢異常率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 DPN患者上肢與下肢CDT、WDT、CPT、HPT診斷異常率[例(%)]

3 討論

本研究中，DPN患者的QTT異常率較高，有癥狀組與無癥狀組的QTT異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），短病程組與長病程組的QTT異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這說明QTT對于本病有較高的診斷價值，且不受癥狀及病程的影響[3]。有癥狀組的SRR、NCV異常率遠(yuǎn)高于無癥狀組（P＜0.05），長病程組SRR、NCV異常率遠(yuǎn)高于短病程組（P＜0.05）。由此看出SRR、NCV對中、晚期的DPN患者診斷明確，而QTT在早期DPN中的診斷價值優(yōu)于SRR及NCV[4]。原因在于該病發(fā)病早期主要累及細(xì)小感覺纖維[5]，而QTT可反應(yīng)A類和C類等細(xì)小纖維的功能，從而可早期確診。目前，QTT被視為小神經(jīng)纖維功能相對可靠、穩(wěn)定的檢測方法。但是該方法屬于物理心理學(xué)方法[6]，并且檢測時受到的影響因素也相對較多，均需進(jìn)一步研究。SSR是運(yùn)用交感神經(jīng)支配的發(fā)汗反射原理，評估交感神經(jīng)節(jié)后小纖維的傳導(dǎo)功能[7]，但對于早期或無癥狀的患者，SRR反映人體發(fā)汗反射的傳導(dǎo)過程或具有分泌活性的汗腺密度均有可能無明顯改變。NCV反映大的有髓神經(jīng)纖維Aα和Aβ的傳導(dǎo)功能[8]，但通過傳導(dǎo)痛溫覺及自主神經(jīng)小纖維病變難以幫助患者早期確診。

在170例DPN患者QTT的結(jié)果中，有癥狀組的HPT、WDT異常率遠(yuǎn)高于無癥狀組（P＜0.05），長病程組HPT、WDT異常率遠(yuǎn)高于短病程組（P＜0.05），提示對于有癥狀的DPN患者常伴有較高的HPT、WDT異常率，但對于CPT、CDT并不會產(chǎn)生明顯的差異，并且患者病程越長，HPT、WDT異常率越高。本研究中，短病程組與長病程組的CPT、CDT異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。上肢與下肢的CPT、CDT異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；上肢的HPT、WDT異常率低于下肢異常率（P＜0.05）。這說明上、下肢神經(jīng)電生理監(jiān)測下存在明顯差異，這是因為人體下肢長度導(dǎo)致神經(jīng)軸索比上肢長，并且神經(jīng)纖維越長，在長期血糖波動影響下，容易造成神經(jīng)纖維的損害。四種不同感覺的異常率中WDT異常率明顯高于CDT，而HPT異常率則明顯高于CPT，由此可反映DPN患者均以熱感覺受累為主要癥狀。

綜上所述，本文所述三種神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在診斷DPN的應(yīng)用中，有其特異性表現(xiàn)，能幫助患者早期發(fā)現(xiàn)病變，為臨床治療提供依據(jù)，臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)每一位患者實際情況選擇合適的診斷方法，必要時可聯(lián)合三種不同檢測方法以提高檢出率。

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Study on Diagnostic Characteristics of Neurophysiological Monitoring in Patients with Diabet?ic Peripheral Neuropathy

ZHU Yu-ting,WANG Lei,DONG Hao,ZHU Zi-yu,WANG Yun-fu.Department of Neurology,Affiliated Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Hubei 442000,China

Objective:To analyze diagnostic value of neurophysiological monitoring in diabetic peripheral neuropathy(DPN).Methods:One hundred and seventy patients with DPN were enrolled and examined by neurophysiological monitoring technique.The relevant data were recorded and processed by SPSS23.0 software.Results:The abnormal rates of QTT and SSR in the 170 patients were 88.23%and 76.47%respectively.The abnormal rates of QTT,SSR and NCV in the symptomatic group were higher than those in the asymptomatic group(P＜0.05).The abnormal rate of SSR and NCV in short course group was lower than that in long course group(P＜0.05).The abnormal rate of moderate and severe thermal stress threshold(WDT)and HPT in QTT were 89.41%and 81.76%.The abnormal rate of HPT and WDT in the symptom group was higher than that in the asymptomatic group(P＜0.05).The abnormal rate of HPT and WDT in the long course group was higher than that in the short course group(P＜0.05).The abnormal rate of upper limb HPT and WDT was lower than that of lower limb(P＜0.05).Conclusion:The abnormal rate of peripheral neuropathy detected by QTT in neuroelectrophysiology is the highest,and has no relation with the symptoms and course of the disease.The degree of lower limb nerve temperature damage in DPN patients is more serious than that in the upper limbs.

diabetic peripheral neuropathy;neurophysiological monitoring technique;application value;upper limb nerve damage

R741；R741.044；R745

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.015

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖北十堰442000

國家自然科學(xué)基金（No.81671238）

2017-08-24

王云甫wyfymc@163.com

（本文編輯：王晶）