王娟娟，馬利

超高齡缺血性卒中患者合并出血性轉(zhuǎn)化的危險因素分析

王娟娟，馬利

目的：探討超高齡缺血性卒中患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（HT）的危險因素，及其與患者預(yù)后之間的關(guān)系。方法：超高齡（≥80歲）急性缺血性卒中患者104例，根據(jù)住院期間影像學(xué)檢查結(jié)果分為HT組31例和非HT組73例，收集2組患者相關(guān)臨床參數(shù)，采用單因素分析法及多因素Logistic回歸分析法分析其發(fā)生HT的危險因素，并比較2組患者短期預(yù)后的差異。結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示，2組入院時收縮壓、入院時NIHSS評分及梗死面積差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，對于超高齡缺血性卒中患者，入院時高收縮壓、高NIHSS評分及大面積梗死均是發(fā)生HT的危險因素（均P＜0.05）。發(fā)病14 d時，HT組患者NIHSS評分為顯著高于非HT組（P＜0.05）；發(fā)病3個月HT組mRS評分＜3分患者比例顯著低于非HT組（P＜0.05）。結(jié)論：對于超高齡急性缺血性卒中患者，入院時高收縮壓、高NIHSS評分及大面積腦梗死是其發(fā)生HT的獨立危險因素；合并HT患者預(yù)后欠佳。

高齡；缺血性卒中；出血性轉(zhuǎn)化；危險因素

老年人是缺血性卒中的高發(fā)人群，高齡是缺血性卒中發(fā)生的獨立危險因素[1]。出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是指缺血性卒中患者合并繼發(fā)性腦出血，往往會加重局部神經(jīng)損傷，與患者預(yù)后密切相關(guān)[2]。本研究以≥80歲患者為研究對象，分析該人群缺血性卒中患者發(fā)生HT的危險因素，比較HT組和非HT組患者預(yù)后情況，為高齡缺血性卒中患者的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2016年3月我科收治的缺血性卒中患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；發(fā)病48 h內(nèi)到院接受治療；缺血性卒中診斷符合符合2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受溶栓治療；合并顱內(nèi)腫瘤等其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及其他全身性疾病。所有患者均至少于入院時及發(fā)病第7天行2次腦CT或（和）MRI檢查，并根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果分為HT組31例和非HT組73例。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者均完全知情同意。

1.2 方法

收集患者相關(guān)臨床資料，包括患者年齡，性別，既往合并卒中、高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、房顫病史，吸煙史，飲酒史，入院舒張壓、體溫、血糖，白細(xì)胞計數(shù)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，纖維蛋白原，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等臨床參數(shù)，應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物的情況，缺血性卒中類型，梗死面積等指標(biāo)。所有患者均在入院時和發(fā)病14 d采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）進(jìn)行評分，并于發(fā)病3個月時通過門診和（或）電話隨訪，采用改良的RANKIN量表（modified Rankin scale，mRS）進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，滿足正態(tài)分布及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間單因素分析采用t檢驗；不滿足正態(tài)分布和（或）方差齊性的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，均數(shù)比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。對單因素分析P＜0.05的參數(shù)，作為自變量進(jìn)行多因素二分類Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本臨床特征比較

2組入院時收縮壓、腦梗死面積和入院時NIHSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其他因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組基本臨床特征及預(yù)后情況比較[例(%)或中位數(shù)(P25,P75)或(±s)]

表1 2組基本臨床特征及預(yù)后情況比較[例(%)或中位數(shù)(P25,P75)或(±s)]

組別非HT組HT組Z/χ2/t值P值例數(shù)73 31年齡/歲83(81,86)82(81,86)1.217 0.240男性41(56.2)20(64.5)0.626 0.429卒中史54(74.0)27(87.1)2.176 0.140高血壓61(83.6)28(90.3)0.806 0.369糖尿病21(28.8)12(38.7)0.993 0.319血脂異常43(58.9)20(64.5)0.287 0.592冠心病53(72.6)24(77.4)0.263 0.608心房顫動10(13.7)6(19.4)0.535 0.465組別非HT組HT組Z/χ2/t值P值吸煙43(58.9)21(67.7)0.718 0.397飲酒15(20.5)6(19.4)0.019 0.890入院時收縮壓/mmHg 142(131,152)154(136,161)2.663 0.016入院時舒張壓/mmHg 84(78,88)86(79,91)1.207 0.243入院時空腹血糖/mmol/L 6.0±2.5 6.3±3.6 0.488 0.632入院體溫≥37.4℃22(30.1)12(38.7)0.727 0.394組別非HT組HT組Z/χ2/t值P值白細(xì)胞計數(shù)/(×109/L)8.5±3.1 9.1±3.5 0.868 0.397國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.06±0.11 1.09±0.13 1.203 0.245纖維蛋白原/(g/L)2.96±1.02 2.88±0.96 0.372 0.714凝血酶原時間/s 12.90±2.35 12.81±2.63 0.172 0.865活化部分凝血活酶時間/s 25.42±2.96 26.15±3.67 1.067 0.296組別 應(yīng)用抗凝藥物/應(yīng)用抗血小板聚集藥物/大面積腦梗死非HT組HT組Z/χ2/t值P值9(12.3)6(19.4)0.394 0.530 65(89.0)29(93.5)0.122 0.727缺血性卒中類型大動脈粥樣硬化型38(43.1)10(48.0)3.789 0.150心源性26(43.1)17(48.0)其他9(43.1)4(48.0)19(26.0)18(58.1)9.744 0.002入院時NIHSS評分/分13(9,19)20(16,25)8.541 0.001

2.2 HT的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中的入院時收縮壓、大面積梗死及入院時NIHSS評分作為自變量，采用二分類Logistic后退逐步回歸法進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，入院時收縮壓、大面積梗死和高NIHSS評分均是超高齡缺血性卒中患者發(fā)生HT的危險因素。

2.3 2組預(yù)后情況比較

發(fā)病14 d時采用NIHSS對患者進(jìn)行評分，HT組患者NIHSS評分為18(13,22)分，顯著高于非HT組的10(6,17)分（P=0.001）；HT組發(fā)病14 d后NIHSS評分與入院時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.078），非HT組發(fā)病14 d后NIHSS評分低于入院時（P=0.035）。發(fā)病3個月后采用mRS對患者進(jìn)行評分，HT組mRS評分＜3分的6(19.4)例，低于非HT組的30(41.1)例（P=0.033）。

3 討論

1951年，F(xiàn)isher等學(xué)者首次提出HI的概念[4]。1959年，隨著溶栓治療的興起，HT被用于專指由溶栓治療引起的腦出血[5]。目前學(xué)界較普遍的觀點是將兩者合而為一統(tǒng)稱為HT，但仍有部分學(xué)者為了區(qū)別，將其分別稱為自發(fā)性HT和溶栓及藥物相關(guān)HT。溶栓治療作為HT的重要原因之一，是HT發(fā)生的獨立危險因素，且與溶栓的種類、劑量、溶栓時間及給藥途徑均密切相關(guān)[6]?？紤]混雜因素過多，而相關(guān)樣本量較少，本研究排除接受溶栓治療的患者，主要研究其他因素對缺血性卒中患者發(fā)生HT的影響。

表2 缺血性卒中患者發(fā)生HT多因素Logistic回歸分析

年齡是缺血性卒中發(fā)生的危險因素。關(guān)于年齡與HT的研究目前相對較少，且觀點不一，有研究顯示年齡是HT的危險因素，也有研究顯示年齡與自發(fā)性HT及溶栓后HT發(fā)生率均無相關(guān)性[7,8]。在臨床工作中，對于老年缺血性卒中患者，尤其≥80歲超高齡患者，由于擔(dān)心其出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，往往采取較保守的治療手段，而不能達(dá)到缺血性卒中治療的要求，影響患者預(yù)后。因此，判斷該類患者出血風(fēng)險，讓患者接受有效治療，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

有研究顯示高血壓與HT發(fā)生密切相關(guān)，但也有研究發(fā)現(xiàn)無高血壓患者HT發(fā)生率更高[9,10]。本研究發(fā)現(xiàn)超高齡缺血性卒中患者中，HT的發(fā)生與既往高血壓史與無明顯相關(guān)性，但與入院時即時收縮壓有關(guān)，提示HT的發(fā)生與缺血性卒中發(fā)病短期內(nèi)血壓控制情況相關(guān)，而與是否患有高血壓病無關(guān)。對于血壓的有效控制，尤其是梗死后血壓有重要意義。

不少研究結(jié)果顯示梗死面積與HT發(fā)生呈正相關(guān)性[2,11,12]，本研究結(jié)果與既往研究類似，HT組患者較非HT組患者，更多表現(xiàn)為大面積梗死，提示對于大面積梗死的超高齡缺血性卒中患者，要慎用溶栓、抗凝等藥物治療，注意HT發(fā)生的可能性，并在治療過程中及時復(fù)查頭顱CT/MR等。

NIHSS評分是一系列因素發(fā)揮作用后，神經(jīng)功能缺損情況的綜合表現(xiàn)，可用于評估腦卒中患者神經(jīng)功能缺損和預(yù)后情況。既往研究中顯示入院時NIHSS評分與HT發(fā)生密切相關(guān)[13]，本研究結(jié)果與之相符。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示入院時NIHSS評分升高是超高齡缺血性卒中患者發(fā)生HT的危險因素。提示臨床工作中，對于入院時高NIHSS評分患者也要注意HT發(fā)生的可能性，密切觀察，謹(jǐn)慎用藥。

既往還有研究結(jié)果顯示糖尿病，應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物，既往合并卒中、冠心病、房顫病史，吸煙，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，纖維蛋白原，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等指標(biāo)與HT發(fā)生相關(guān)[2,5-7,15]。本研究結(jié)果顯示2組上述參數(shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c本研究樣本量過小，檢驗效能不足有關(guān)，期待進(jìn)一步相關(guān)多中心大樣本臨床研究。

本研究中，HT組發(fā)病14 d的NIHSS評分和發(fā)病3個月后的mRS評分結(jié)果均顯示，HT組預(yù)后情況差于非HT組。提示對于超高齡缺血性卒中患者，發(fā)生HT是患者預(yù)后不良的重要因素，應(yīng)給予重視。

[1]劉麗霞,周盛年,張曉,等.年齡老化對缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展和恢復(fù)的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32:417-420.

[2] álvarez-Sabín J,Maisterra O,Santamarina E,et al.Factors influencing haemorrhagic transformation in ischaemic stroke[J].Lancet Neurology,2013,12:689-705.

[3]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43:16-19.

[4]Choi PM,Ly JV,Srikanth V,et al.Differentiating between Hemorrhagic Infarct and Parenchymal Intracerebral Hemorrhage[J].Radiol Res Pract,2012,2012:475-497.

[5]Fernandez-Cadenas I,Del Rio-Espinola A,Domingues-Montanari S,et al.Genes involved in hemorrhagic transformations that follow recombinant t-PA treatment in stroke patients[J].Pharmacogenomics,2016,14:495-504.

[6]Jickling GC,Liu D,Stamova B,et al.Hemorrhagic transformation after ischemic stroke in animals and humans[J].J Cereb Blood Flow Metab,2014,34:185-199.

[7]Bang OY,Saver JL,Kim SJ,et al.Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke[J].Stroke,2011,42:2235-2239.

[8]Zou M,Churilov L,He A,et al.Hyperdense middle cerebral artery sign is associated with increased risk of hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis for patients with acute ischaemic stroke[J].J Clin Neurosci,2013,20:984-987.

[9]Bayramo?lu M,Karata? M,Leblebici B,et al.Hemorrhagic transformation in stroke patients[J].Am J Phys Med Rehabil,2003,82:48-52.

[10]尹俊雄,王欣,霍曉麗,等.血壓變異性與腦梗死后自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2015,28:453-455.

[11]Horsch AD,Dankbaar JW,Graaf YVD,et al.Relation between reperfusion and hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke[J].Neuroradiology,2015,57:1219-1225.

[12]熊莉君,張臨洪.急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化危險因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,17:1707-1709.

[13]歐艷.NIHSS評分與SSS評分對腦梗死急診溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30:3124-3126.

[14]Marsh EB,Llinas RH,Hillis AE,et al.Hemorrhagic transformation in patients with acute ischaemic stroke and an indication for anticoagulation[J].Eur J Neurol,2013,20:962-967.

[15]Kablau M,Kreisel SH,Sauer T,et al.Predictors and early outcome of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke[J].Cerebrovasc Dis,2011,32:334-341.

Risk Factors of Hemorrhagic Transformation in Extreme Elderly Patients with Ischemic Stroke

WANG Juan-juan,JIA Lei.Department of Neurology,Affiliated Hospital of Yan’an University,Yan’an 716000,China

Objective:To investigate the risk factors of hemorrhagic transformation(HT)after acute ischemic stroke in extreme elderly patients,and the relationship of HT with prognosis.MethodsOne hundred and four patients with acute ischemic stroke were included in the study.According to the imaging examination results,these patients were divided into HT group(31 cases)and non-HT group(71 cases).The risk factors of HT were analyzed by univariate analysis and multiariable logistic regression analysis.Results:In univariate analysis,the HT incidence rate were significantly higher in the group of patients with high systolic pressure,high NIHSS score and large infarct size at admission(P＜0.05).Multiariable logistic regression analysis showed that systolic pressure,NIHSS score and infarct size at admission were the risk factors for HT in extreme elderly patients with acute ischemic stroke.At the 14th day after stroke,the NIHSS scores of HT group were higher than those of the non-HT group(P＜0.05).Three months after stroke,the mRS scores of HT group were higher than those of the non-HT group(P＜0.05).Conclu?sion:Systolic pressure,NIHSS score and infarct size are the risk factors for HT in extreme elderly patients with acute ischemic stroke.Patients with HT have relatively poorer prognosis.

extreme elderly patients;ischemic stroke;hemorrhagic transformation;risk factors

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.009

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陜西 延安 716000

2016-12-27

馬利937780621@qq.com

（本文編輯：唐穎馨）