顧俊怡，李向東，游超

中老年高血壓性腦出血血腫破入腦室的臨床治療分析

顧俊怡1，李向東1，游超2

目的：探討中老年高血壓性腦出血患者血腫破入腦室的治療方法及臨床效果。方法：收集66例高血壓性腦出血破入腦室的中老年患者臨床資料，其中24例采取保守治療（A組），20例行側(cè)腦室外引流術(shù)合并顱內(nèi)壓檢測(cè)治療（B組），22例行傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療（C組），分析3種治療方法的臨床效果。結(jié)果：所有患者均隨訪3～12月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)估療效。B組的致殘致死率、存活患者腦積水發(fā)生率及平均住院時(shí)間均明顯低于A組和C組（P＜0.05），A、C組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：針對(duì)中老年高血壓性腦出血破入腦室，側(cè)腦室外引流合并顱內(nèi)壓檢測(cè)可降低患者的致殘致死率、住院時(shí)間及腦積水發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

中年；老年；高血壓腦出血；腦室；治療；預(yù)后

隨著我國(guó)中老年人數(shù)逐年增多，心腦血管疾病逐漸成為威脅人類健康的主要疾病，其中高血壓性腦出血破入腦室往往發(fā)病急，病情重，內(nèi)科治療效果不佳，預(yù)后差。本文總結(jié)了我院收治的66例中老年高血壓性腦出血破入腦室的患者資料，分別采取保守治療、側(cè)腦室外引流合并顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）檢測(cè)治療及傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科自2013年1月至2016年9月收治的中老年高血壓性腦出血破入腦室患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞45歲，均為自發(fā)性腦出血；既往有高血壓病史，無(wú)腦卒中及重型顱腦損傷病史，無(wú)心肺等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病史；影像學(xué)資料提示腦內(nèi)出血破入腦室，且腦內(nèi)血腫量＞20 mL，并排除腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、淀粉樣變等疾病；均生命體征平穩(wěn)，無(wú)腦疝及中樞性衰竭表現(xiàn)，均存在不同程度的意識(shí)障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙；入院檢查排除血凝功能障礙及其他手術(shù)禁忌證。所有患者均急性起病，初起頭痛伴肢體乏力，后發(fā)生意識(shí)不清；發(fā)病時(shí)間3～12 h，均有程度不等的意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙。所有患者均行頭部CT檢查證實(shí)有腦內(nèi)出血破入腦室，應(yīng)用腦內(nèi)血腫計(jì)算公式腦內(nèi)血腫體積（mL）=1/2ABC（A、B、C分別代表血腫最大長(zhǎng)徑、最大寬徑、血腫層數(shù)），計(jì)算后估算血腫量丘腦部位＞ 20 mL，其他部位＞30 mL。根據(jù)治療方法不同將66例患者分為以下3組：①A組（保守治療組）24例，男14例，女10例；年齡49～86歲，平均（60.7±8.4）歲；GCS評(píng)分≤5分5例，6～9分15例，≥10分4例；所有患者伴程度不等意識(shí)障礙及偏癱；丘腦出血15例，基底核區(qū)出血8例，其他部位腦內(nèi)出血1例；血腫破入一側(cè)腦室12例，破入雙側(cè)腦室8例，全腦室鑄型4例；腦內(nèi)血腫量平均（26.3±4.2）mL；合并慢性疾病中慢性支氣管炎4例，糖尿病3例。②B組（側(cè)腦室外引流合并ICP檢測(cè)治療組）20例，男12例，女8例；年齡47～80歲，平均（61.3組）引流）歲；GCS評(píng)分≤5分4例，6～9分13例，≥10分3例，均伴程度不等偏癱及意識(shí)障礙；丘腦出血14例，基底節(jié)區(qū)出血5例，其他部位腦內(nèi)出血1例；血腫破入一側(cè)腦室10例，破入雙側(cè)腦室7例，全腦室鑄型3例；腦內(nèi)血腫量平均（27.7±3.1）mL；合并慢性疾病中慢性支氣管炎3例，糖尿病3例。③C組（傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)組）22例，男13例，女9例；年齡49～83歲，平均（61.8±1.8）歲；GCS評(píng)分：≤5分5例，6～9分14例，≥10分3例，均伴程度不等意識(shí)障礙及偏癱；丘腦出血15例，基底節(jié)區(qū)出血6例，其他部位腦內(nèi)出血1例；血腫破入一側(cè)腦室11例，破入雙側(cè)腦室6例，全腦室鑄型3例；腦內(nèi)血腫量平均（27.2±3.5）mL；合并慢性疾病中慢性支氣管炎4例，糖尿病3例。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

3組均在和患者家屬充分溝通后決定治療方式。B、C組手術(shù)均在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行，對(duì)所有存在肺部感染可能的患者給予氣管切開(kāi)。A組檢測(cè)生命體征及瞳孔變化，并給予相應(yīng)的脫水、降壓、止血、抗感染、預(yù)防癲癇及營(yíng)養(yǎng)支持治療，定時(shí)復(fù)查頭部CT，調(diào)整脫水劑的用量及頻率，防治肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥，盡早介入康復(fù)治療；B組使用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman的腦室型ICP監(jiān)測(cè)并外引流裝置，經(jīng)額角穿刺置入一側(cè)腦室，引流管連接無(wú)菌外引流袋，術(shù)后將傳感器連接ICP測(cè)試儀，根據(jù)測(cè)試儀的ICP數(shù)值調(diào)整脫水劑的使用劑量、頻率以及外引流的開(kāi)放速度和引流量，一般將ICP數(shù)值調(diào)整控制在20 mmHg內(nèi)。術(shù)后1～2周時(shí)引流液變清，復(fù)查頭部CT提示腦室血腫引流滿意及腦內(nèi)血腫明顯吸收，將外引流管夾閉24 h且連續(xù)監(jiān)測(cè)ICP＜20 mmHg后，拔除引流管。針對(duì)全腦室鑄型患者給予雙側(cè)置入腦室外引流裝置（一側(cè)帶有ICP檢測(cè)），預(yù)防性的給予尿激酶注射灌洗，術(shù)后其他治療同A組；C組22例中經(jīng)三角區(qū)入路13例，經(jīng)縱裂入路2例，經(jīng)側(cè)裂入路4例，顳葉造瘺2例，額葉造瘺1例，顯微鏡下清除腦內(nèi)血腫及腦室內(nèi)血腫，所有患者均同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，10例術(shù)中同時(shí)放置腦室外引流，術(shù)后治療同A組。經(jīng)過(guò)治療，比較3組的致死致殘率及總體預(yù)后、存活患者的腦積水發(fā)生率及平均住院時(shí)間。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

所有患者隨訪3～12月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)估療效：5分，恢復(fù)良好；4分，輕度殘疾；3分，重度殘疾；2分，植物生存；1分，死亡。將評(píng)分≤3分的患者比例定為致殘致死率，并對(duì)存活的患者進(jìn)行腦積水發(fā)生率及平均住院時(shí)間的統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量結(jié)果以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組中，5分0例，4分8例，3分3例，2分5例，1分8例，≤3分16例（66.7%）；存活患者腦積水發(fā)生10例（62.5%）；存活患者住院時(shí)間24～68 d，平均（44.8±9.9）d；死亡8例，其中4例死于急性梗阻性腦積水導(dǎo)致腦疝，2例死于腦內(nèi)再出血導(dǎo)致腦疝，2例死于嚴(yán)重肺部感染。B組中，5分7例，4分7例，3分1例，2分2例，1分3例，≤3分5例（25.0%）；存活患者腦積水發(fā)生2例（11.7%）；存活患者住院時(shí)間15～46 d，平均（23.4±9.5）d；本組病例手術(shù)效果較為理想，血腫引流及腦內(nèi)壓的解除方面效果明顯，無(wú)1例感染（圖1～2）；死亡3例，其中2例死于腦內(nèi)再出血導(dǎo)致腦疝（家屬拒絕行開(kāi)顱手術(shù)），1例死于嚴(yán)重肺部感染。C組中，5分0例，4分4例，3分2例，2分6例，1分10例，≤3分18例（81.8%）；存活患者腦積水發(fā)生6例（50.0%）；存活患者住院時(shí)間34～76 d，平均（47.9±11.3）d；死亡10例，其中3例死于圍手術(shù)期中樞性衰竭，2例死于術(shù)后再出血導(dǎo)致腦疝，4例死于嚴(yán)重肺部感染，1例死于嚴(yán)重顱內(nèi)感染。B組的致殘致死率、存活患者腦積水發(fā)生率及存活患者平均住院時(shí)間均明顯低于A組，2組比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組的致殘致死率、存活患者腦積水發(fā)生率及存活患者平均住院時(shí)間也均明顯低于C組（P＜0.05），A組和C組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 側(cè)腦室外引流術(shù)治療丘腦出血破入腦室

圖2 側(cè)腦室外引流治療右側(cè)高血壓性額葉出血破入腦室

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化加劇，腦血管疾病逐年增多，中老年患者是高血壓腦出血發(fā)病的主要群體。有文獻(xiàn)報(bào)道高血壓腦出血患者在30 d的病死率接近34%～50%，而存活患者中的40%均遺留嚴(yán)重的殘疾，且年齡越大預(yù)后越差[1]。相比年輕患者，中老年患者大多合并慢性疾病，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜手術(shù)耐受差，術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致病情加重，甚至死亡。規(guī)范化外科治療高血壓腦出血術(shù)后恢復(fù)良好，能顯著提高患者的生存質(zhì)量并降低病死率[2]。

高血壓性腦出血破入腦室大多位于丘腦和基底核區(qū)，由于其出血部位較深且損傷功能區(qū)，致死致殘率很高[3]。本文結(jié)果表明，側(cè)腦室外引流并ICP檢測(cè)治療組的致殘致死率及存活患者住院平均時(shí)間均明顯低于保守治療組及傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療組。究其原因，在治療早期，僅保守治療無(wú)法快速打斷急性顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，且腦室內(nèi)血腫因無(wú)法及時(shí)清除容易形成鑄型，引發(fā)急性梗阻性腦積水，這些因素易導(dǎo)致腦疝而危及生命。傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除手術(shù)雖能直接清除血腫，但容易破壞丘腦及內(nèi)囊等功能區(qū)結(jié)構(gòu)，移位的腦組織也難以快速?gòu)?fù)位，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間及復(fù)雜的術(shù)式都會(huì)對(duì)中老年患者造成二次創(chuàng)傷打擊，使得部分患者甚至無(wú)法度過(guò)圍手術(shù)期。側(cè)腦室外引流救治急性重癥原發(fā)性顱腦損傷已被證實(shí)切實(shí)可行，可迅速有效地阻斷急性顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，從而降低重型原發(fā)性顱腦損傷的致殘率及病死率[4]。近年來(lái)，有學(xué)者通過(guò)引流腦脊液治療腦室鑄型患者取得較好的效果[5-7]。中老年患者大多合并腦萎縮，給腦內(nèi)血腫提供了一定的代償空間，緩解一定的顱內(nèi)高壓。同時(shí)由于腦出血破入腦室時(shí)，一部分血腫進(jìn)入腦室系統(tǒng)，緩解了血腫的占位效應(yīng)，降低了顱內(nèi)高壓，這些都給采用側(cè)腦室外引流術(shù)提供了有利條件。本研究顯示在治療早期保守治療組及傳統(tǒng)手術(shù)組共死亡11例，而側(cè)腦室外引流并ICP監(jiān)測(cè)組只有2例因患者家屬拒絕行開(kāi)顱手術(shù)而死亡，可見(jiàn)在治療早期側(cè)腦室外引流已占得先機(jī)。后續(xù)治療由于側(cè)腦室外引流組使用ICP持續(xù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血以及水腫期顱內(nèi)壓增高的情況。國(guó)內(nèi)有研究表明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下側(cè)腦室外引流治療高血壓性丘腦出血破入腦室相對(duì)單純行側(cè)腦室外引流術(shù)效果更佳，患者預(yù)后更好[8]。大量文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]，以往由于缺乏直觀的ICP動(dòng)態(tài)指標(biāo)，只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)盲目大量反復(fù)使用甘露醇等脫水劑，容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、腎功能損傷及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，在ICP的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下可及時(shí)調(diào)整引流量及脫水劑的使用劑量和頻率，既避免引流量過(guò)多或過(guò)少影響療效，也降低電解質(zhì)紊亂等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，側(cè)腦室外引流并ICP監(jiān)測(cè)組患者的住院時(shí)間明顯低于其他2組，究其原因，側(cè)腦室外引流可快速阻斷顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，在ICP的監(jiān)測(cè)下則可以減少不必要治療，提高療效。

高血壓性腦出血破入腦室，不及時(shí)清除血腫容易因腦脊液循環(huán)發(fā)生梗阻性腦積水，保守治療及血腫清除手術(shù)容易使得腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的積血增多，血細(xì)胞的降解產(chǎn)物容易導(dǎo)致腦脊液吸收障礙，產(chǎn)生交通性腦積水。有報(bào)道進(jìn)行腦室外引流術(shù)由于疏通腦室內(nèi)的腦脊液循環(huán)降低了慢性腦積水的發(fā)生[9]。本文結(jié)果顯示，側(cè)腦室外引流并ICP監(jiān)測(cè)治療組相比較其他兩種，存活患者的腦積水發(fā)生率大為降低。

筆者針對(duì)本研究中側(cè)腦室外引流并ICP監(jiān)測(cè)治療的具體過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)進(jìn)行相應(yīng)總結(jié)：①手術(shù)應(yīng)盡可能在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行，盡快解除血腫的占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)高壓，同時(shí)避免因時(shí)間的延長(zhǎng)腦內(nèi)及腦室的血腫增多或血塊機(jī)化，影響外引流的效果。腦室鑄型易導(dǎo)致急性顱內(nèi)高壓、梗阻性腦積水，是一種高病死率、高致殘率的疾病，十分兇險(xiǎn)[12,13]。針對(duì)全腦室鑄型，無(wú)論腦內(nèi)血腫量多少，均應(yīng)積極行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，同時(shí)經(jīng)外引流管注入尿激酶進(jìn)行血腫腔內(nèi)灌洗[14]。②由于外引流管為異物，故需在術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，降低顱內(nèi)感染的發(fā)生。腦室外引流的感染與引流時(shí)間、反復(fù)腦脊液采樣及腦脊液漏相關(guān)[15]。③在外引流穿刺點(diǎn)的選擇上，針對(duì)腦出血破入腦室未形成腦室鑄型者，同側(cè)額角穿刺行腦室外引流術(shù)，針對(duì)額葉出血，為避免穿刺損傷破裂血管和血腫堵管，選擇對(duì)側(cè)額角穿刺更穩(wěn)妥。術(shù)中可盡量將引流管置入到室間孔位置，這樣可將兩側(cè)腦室內(nèi)血腫進(jìn)行充分外引流。腦室鑄型常規(guī)選擇雙側(cè)穿刺引流，在血腫較少那側(cè)置入含有ICP的外引流管。④本研究在篩選病例時(shí)，排除了腦疝患者。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于丘腦出血大血腫（＞30 mL）患者應(yīng)給積極進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，可取得相對(duì)較好的預(yù)后[16]，但筆者認(rèn)為中老年患者腦內(nèi)大量出血形成腦疝，且血腫已嚴(yán)重破壞功能區(qū)，預(yù)后一般較差，開(kāi)顱手術(shù)是否必要值得商榷。⑤術(shù)后24 h內(nèi)不宜引流過(guò)多過(guò)快，防止腦內(nèi)再出血，ICP一般控制在30 mmHg之內(nèi)，之后在緩慢引流腦脊液同時(shí)逐步將ICP控制在20 mmHg以內(nèi)，監(jiān)測(cè)ICP同時(shí)使用藥物控制好血壓。⑥為防止盲目使用脫水劑導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，筆者根據(jù)ICP動(dòng)態(tài)調(diào)整脫水劑的劑量和頻率，一般ICP＞30 mmHg使用全量脫水劑，合并使用速尿或人血白蛋白；ICP為20～30 mmHg時(shí)使用全量脫水劑；ICP≤ 20 mmHg時(shí)使用半量脫水劑甚至停用，同時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)及肝腎功能。⑦對(duì)合并有嚴(yán)重肺部感染的患者，應(yīng)爭(zhēng)取在術(shù)中行氣管切開(kāi)術(shù)，以防術(shù)后因肺部并發(fā)癥導(dǎo)致預(yù)后不佳。

綜上，針對(duì)中老年高血壓性腦出血破入腦室這一特殊患者群體，在臨床上選擇側(cè)腦室外引流術(shù)并ICP監(jiān)測(cè)相比保守治療及傳統(tǒng)手術(shù)治療能顯著降低患者的致殘致死率，縮短平均住院時(shí)間及降低腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，值得推廣。

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Clinical Analysis of Hypertensive Cerebral Hemorrhage and Hematoma Breaking into Ventri?cles in Middle-aged and Elder Patients

GU Jun-yi1,LI Xiang-dong1,YOU Chao2.1.Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu 215000,China.2.Department of Neurosurgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China.

Objective:To study treatment and clinical effects of middle-aged and elder patients with hypertensive cerebral hemorrhage and hematoma breaking into ventricles.Methods:A total of middle-aged and elder 66 patients with hypertensive cerebral hemorrhage and hematoma breaking into ventricles were separated into three groups,24 cases were given conservative treatment(Group A),20 cases were given lateral external drainage with ICP monitoring(Group B)，22 cases were given traditional operation(Group C).The clinical effect was compared among the 3 groups.ResultsAll cases were followed up for 3～12 months,curative effect was evaluated according to Glasgow Outcome Scale(GOS).Morbidity and mortality,the hydrocephalus’s incidence and average hospitalization time of survival in Group B were significantly lower than those in the Groups A and C(P＜0.05),and there was no significant difference between the Groups A and C(P＞0.05).Conclusion:For middle-aged and elder patients with hypertensive cerebral hemorrhage and hematoma breaking into ventricles,the treatment of lateral external drainage with ICP monitoring could reduce morbidity and mortality,hydrocephalus’s incidence and average hospitalization time,improve the prognosis.

middle age;ageing;hypertensive cerebral hemorrhage;ventricles;treatment;prognosis

R741；R741.05；R743.34

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.007

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科江蘇 蘇州 215000 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科武漢430030

國(guó)家自然科學(xué)基金（No.81400975）

2017-06-19

游超3386479@qq.com

（本文編輯：王晶）