孫佳穎 王鑫 謝科杰 岳麗霞 汪佳佳 俞鐘明

●臨床研究

RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體聯(lián)合檢測(cè)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的價(jià)值

孫佳穎 王鑫 謝科杰 岳麗霞 汪佳佳 俞鐘明

目的 探討類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸（CCP）抗體、抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白（AKA）抗體、抗突變型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗體聯(lián)合檢測(cè)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的價(jià)值。方法 檢測(cè)RA組（196例）、非RA組（157例）、健康對(duì)照組（73例）上述5種指標(biāo)的陽(yáng)性率、靈敏度和特異度，以及不同方案聯(lián)合檢測(cè)后的靈敏度和特異度。 結(jié)果 RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體靈敏度分別為76.02%、75.00%、45.92%、44.39%、72.45%，特異度分別為79.57%、96.52%、94.78%、96.09%、94.78%。RF與抗CCP抗體聯(lián)合檢測(cè)靈敏度為93.37%，特異度78.26%，RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體5個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)靈敏度為96.43%，特異度為75.65%。結(jié)論 在5種指標(biāo)中，RF、抗CCP抗體、抗MCV抗體靈敏度相對(duì)較高，除RF外，抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體特異度均很高。5種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)后，靈敏度大大提高，特異度略有下降。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 聯(lián)合檢測(cè) 類風(fēng)濕因子 抗環(huán)瓜氨酸抗體 抗核周因子抗體 抗角蛋白抗體 抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨侵蝕為主要表現(xiàn)的多系統(tǒng)炎癥性自身免疫性疾病，早期病理改變主要是自身免疫性抗體產(chǎn)生和免疫復(fù)合物形成[1]。RA全球患病率約0.5%～1%，中國(guó)RA發(fā)病率約0.3%。RA可造成不同程度的關(guān)節(jié)破壞和功能障礙，是致殘率較高的疾病之一[2]。早期診斷與治療可以盡早阻止RA疾病進(jìn)展，延緩和控制關(guān)節(jié)滑膜侵蝕，避免造成患者肢體殘疾及自理能力障礙。目前有越來(lái)越多的RA相關(guān)抗體已應(yīng)用于臨床。早在1987年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）就將類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗環(huán)瓜氨酸（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體也于 2010年被ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）引入指南。盡管新標(biāo)準(zhǔn)較老標(biāo)準(zhǔn)有較高的敏感性，但當(dāng)RF與抗CCP均陰性時(shí)，許多癥狀尚未發(fā)生或臨床前階段的RA患者通過(guò)新標(biāo)準(zhǔn)很難被鑒別出來(lái)，這時(shí)候聯(lián)合檢驗(yàn)其他RA相關(guān)的自身免疫抗體就能發(fā)揮其診斷作用[3]。筆者探討了RF、抗CCP抗體、抗核周因子（anti-perinuclear factor，APF）、抗角蛋白（anti-keratin antibodies，AKA）抗體、抗突變型瓜氨酸波形蛋白（anti-mutated citrullinated vimentin，MCV）抗體聯(lián)合檢測(cè)在診斷RA的意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1月至12月在本科住院的RA患者196例（RA組）和其他自身免疫性疾病且不合并RA患者157例（非RA組）。RA的診斷根據(jù)2010年ACR/EULAR修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。選擇同期本院體檢且體檢結(jié)果無(wú)明顯異常的73例作為健康對(duì)照組。3組間性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 3組間性別、年齡的比較

1.2 儀器與試劑 RF檢測(cè)試劑由芬蘭歐琳公司提供，采用免疫比濁法測(cè)定，檢測(cè)儀器為奧林巴斯AU5400，＞12.5U/ml為陽(yáng)性?？笴CP抗體試劑由上?？菩律锛夹g(shù)有限公司，采用ELISA測(cè)定，＞25U/ml為陽(yáng)性?？笰KA抗體與抗APF抗體試劑均由北京和杰創(chuàng)新生物技術(shù)有限公司提供，采用間接免疫熒光法，若包被人頰黏膜上皮細(xì)胞核周圍圓形不規(guī)則熒光顆粒的細(xì)胞數(shù)量≥5個(gè)，則判定為APF陽(yáng)性，若包被大鼠食管細(xì)胞角質(zhì)層出現(xiàn)線狀熒光，則判定為AKA陽(yáng)性。MCV抗體試劑由德國(guó)OGENTIC公司提供，采用ELISA法檢測(cè)，＞30U/ml為陽(yáng)性。其中，RF、抗CCP抗體、抗MCV抗體為定量分析，抗APF抗體、抗AKA抗體為定性分析。

1.3 方法 清晨空腹抽采集3ml血液標(biāo)本，室溫靜置30min后離心，分離血清。RF為當(dāng)日檢測(cè)，抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體為當(dāng)日或2d內(nèi)檢測(cè)，非當(dāng)日檢測(cè)的血清標(biāo)本放置于-20℃冰箱保存，采用同一批次的試劑盒由同1位技術(shù)人員進(jìn)行操作及結(jié)果判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)算5種抗體單一檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體陽(yáng)性率的比較 5項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率RA組＞非RA組＞健康對(duì)照組，RA組5項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率均高于非RA組與健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。詳見表 2。

表2 3組間RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體陽(yáng)性率的比較[例（%）]

2.2 RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體的靈敏度、特異度比較 檢測(cè)單一抗體，靈敏度分別為RF＞抗CCP抗體＞抗MCV抗體＞抗AKA抗體＞抗APF抗體。在5種指標(biāo)中，RF、抗CCP抗體、抗MCV抗體靈敏度相對(duì)較高，除RF外，抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體特異度均很高。詳見表3。

表3 RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體的靈敏度、特異度比較（%）

2.3 不同聯(lián)合檢測(cè)方案陽(yáng)性率和靈敏度、特異度的比較 設(shè)定其中一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)陽(yáng)性則為聯(lián)合測(cè)定陽(yáng)性。其中RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體5個(gè)指標(biāo)聯(lián)合靈敏度最高，抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)特異度最高?？笴CP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度均較好，聯(lián)合檢測(cè)后，靈敏度大大提高，特異度略有下降。詳見 表4。

表4 不同聯(lián)合檢測(cè)方法陽(yáng)性率和靈敏度、特異度的比較[例（%）]

3 討論

在RA診斷依據(jù)中，RF應(yīng)用最為廣泛。60%～80%RA患者RF陽(yáng)性，其他自身免疫性疾病、慢性炎性疾病，瘧疾等感染性疾病，健康人群也可以顯示RF陽(yáng)性。RF是針對(duì)IgG Fc段的自身抗體，由血清學(xué)陰性轉(zhuǎn)化為血清學(xué)陽(yáng)性通常在疾病活動(dòng)的第1年發(fā)生。RF、抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體陽(yáng)性及其滴度與RA疾病活動(dòng)度和嚴(yán)重度、預(yù)后相關(guān)?？笴CP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體、瓜氨酸化纖維蛋白原、瓜氨酸化Ⅱ型膠原等均屬于抗瓜氨酸化蛋白抗體（anti-citrullinated peptide antibodies，ACPAS），其靶抗原均是瓜氨酸蛋白。ACPAs在RA診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的意義[4]?？笴CP抗體是目前公認(rèn)的RA標(biāo)記性抗體，血液、關(guān)節(jié)液等均可檢出該抗體，在RA發(fā)生3～5年前即可被測(cè)到，是診斷和預(yù)測(cè)患者預(yù)后的可靠指標(biāo)[5-6]?？笴CP抗體特異度95%～98%，第一代試劑盒靈敏度約60%～68%，第二代75%～80%，第三代則更高[7]。盡管抗CCP抗體特異度很高，在診斷RA意義重大，但也有報(bào)道原發(fā)性干燥綜合征患者中有7.5%可以檢測(cè)到抗CCP抗體陽(yáng)性[8]。自1964年Nienhuis等首次發(fā)現(xiàn)APF后[9]，對(duì)其研究逐步深入，抗APF抗體靶抗原存在于人頰黏膜角質(zhì)透明顆粒中，在疾病早期即可檢出。1979年Young等以Wsitar大鼠食管上皮為底物，首先在RA患者血清中發(fā)現(xiàn)AKA[10]。與抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體不同，抗MCV抗體不僅具有良好的特異度（90.8%～96.6%）[11-12]，也表現(xiàn)出良好的靈敏度（69.5%～79.6%）。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，瓜氨酸波形蛋白抗體引發(fā)構(gòu)象改變從而引發(fā)細(xì)胞凋亡。波形蛋白是中間纖維蛋白表達(dá)的一種細(xì)胞骨架，它耦合與解耦受磷酸化與瓜氨酸化調(diào)節(jié)[2]。RF與抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體都是目前診斷RA的有效工具。除了上述5個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，越來(lái)越多類風(fēng)濕相關(guān)的自身抗體被發(fā)現(xiàn)，如抗Carp抗體[13]、Ⅱ型膠原蛋白、組蛋白、抗不均一核糖核蛋白-A2（heterogeneous nuclear ribonucleoprotein-A2，RA33）抗體、Sa抗體、鈣蛋白酶抑制蛋白、軟骨糖蛋白 39（glycoprotein-39，gp39）、滑膜蛋白、細(xì)胞骨架成分[14]、6-磷酸葡萄糖異構(gòu)酶（glucose-6-phosphate isomerase，GPI）、免疫球蛋白重鏈結(jié)合蛋白（Bip）、熱休克蛋白（heat shock protein，HSP）、p68 以及更多的一系列 RA抗體等[15]。對(duì)這些新抗體進(jìn)行研究開發(fā)，與目前RA抗體聯(lián)合檢測(cè)可提高RA診斷率，判斷療效、預(yù)后等。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)，可以大大提高RA的靈敏度，幫助臨床醫(yī)生盡早準(zhǔn)確地診斷疾病，且能發(fā)現(xiàn)將來(lái)有可能發(fā)展成為RA的健康人群，對(duì)患病風(fēng)險(xiǎn)高的患者可早期甄別并提前干預(yù)，延緩RA病程進(jìn)展。在上述4種聯(lián)合檢測(cè)方案中，抗CCP抗體、抗APF抗體、抗AKA抗體、抗MCV抗體聯(lián)合檢測(cè)的特異度、靈敏度均較高。本文研究顯示，上述5種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能覆蓋絕大部分RA患者，因此，對(duì)于血清RF及上述4抗體均陰性的關(guān)節(jié)炎，診斷RA時(shí)需慎之又慎[16]，以排除其他疾病可能。因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)辯證地解讀RA相關(guān)指標(biāo)，對(duì)RA進(jìn)行更深入的研究，以期發(fā)現(xiàn)更靈敏更特異的RA相關(guān)抗體。

[1] Firextein G S.Evolving concepts of rheumatoid arthritis[J].Nature,2003,423(6937):356-361.

[2] Van Steendam K,Tilleman K,Deforce D.The relevance of citrullinated vimentin in the production of antibodies against citrullinated proteins and the pathogenesis ofrheumatoid arthritis[J].Rheumatology(Oxford),2011,50(5):830-837.doi:10.1093/rheumatology/keq419.

[3] Kim D A,Kim TY.Anti-microtubule organizing center with microtubule by autoimmune target test is also usefulserological marker in rheumatoid arthritis evaluation[J].Rheumatol Int,2013,33(3):805-808.doi:10.1007/s00296-011-2228-9.

[4] 武東,孫琳,李常虹,等.抗瓜氨酸化葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶多肽抗體的檢測(cè)及其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào),2016,48(6):937-941.

[5] Agrawal S,Misra R,Aggarwal A.Autoantibodies in rheumatoid arthritis:association with severity of disease in established RA[J].Clin Rheumatol,2007,26(2):201-204.

[6] Kastbom A,Strandberg G,Lindroos A,et al.Anti-CCP antibody test predicts the disease course during 3 years in early rheumatoid arthritis(the Swedish TIRA project)[J].Ann Rheum Dis,2004,63(9):1085-1089.

[7] AfzalN,Karim S,Mahmud T E,et al.Evaluation of anti-CCP antibody for diagnosis of rheumatoid arthritis[J].Clin Lab,2011,57(11-12):895-899.

[8] Gottenberg J E,Mignot S,Nicaise-Rolland P,et al.Prevalence of anti-cyclic citrullinated peptide and anti-keratin antibodies in patients with primary Sjo gren's syndrome[J].Ann Rheum Dis,2005,64(1):114-117.

[9] Shoels M,Bombardier C,Aletaha D.Diagnostic and prognostic value of genetics in undifferentiated peripheral inflammatory arthritis:a systematic review[J].J Rheumatol Suppl,2001,87(1):38-44.

[10] Kim D A,Kim TY.Variable association ofanti-CCP positivity with serum ferritin may be corrected by APF test[J].Rheumatol Int,2010,30(7):997-998.

[11]Mansour H E,Metwaly K M,Hassan I A,et al.Antibodies to mutated citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis:diagnostic value,association with radiological damage and axial skeleton affection[J].Clinical Medicine Insights:Arthritis and MusculoskeletalDisorders,2010,3(3):33-42.

[12] Dejaco C,Klotz W,Larcher H,et al.Diagnostic value of antibodiesagainst a modified citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Res Ther,2006,8(4):R119.

[13] Kumar S,Pangtey G,Gupta R,et al.Assessment of anti-CarP antibodies,disease activity and quality of life in rheumatoid arthritis patients on conventional and biological disease-modifying antirheumatic drugs[J].Reumatologia,2017,55(1):4-9.doi:10.5114/reum.2017.66680.

[14] Masson-Bessière C,Sebbag M,Durieux J J,et al.In the rheumatoid pannus,anti-filaggrin autoantibodies are produced by local plasma cells and constitute a higher proportion of IgG than in synovial fluid and serum[J].Clin Exp Immunol,2000,119(3):544-552.

[15] Sierra-Sánchez A ,Garrido-Martín D,Lourido L,et al.Screening and Validation of Novel Biomarkers in Osteoarticular Pathologies by Comprehensive Combination of Protein Array Technologies[J].J Proteome Res,2017 Apr 5.doi:10.1021/acs.jproteome.6b00980.[Epub ahead of print]

[16] Lata C J,Edgar K,Vaughan S.Clinical Implications for the Timely Diagnosis of Mycobacterium marinum in the Age of Biologic Therapy:A Case Report and Review of the Literature[J].Case Rep Infect Dis,2017,2017:5274302.doi:10.1155/2017/5274302.

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)推薦）

Combined detection of RF,ACCP,APF,AKA and AMCV in diagnosis of rheumatoid arthritis

SUN Jiaying,WANG Xin,XIE Kejie,et al.
Department of endocrinology and rheumatology,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing 312000,China

Objective To assess the diagnostic value of combined detection of rheumatoid factor(RF),anti-cyclic citrullinated peptide antibodies(ACCP),anti-perinuclear factor(APF),anti-keratin antibodies(AKA)and anti-mutated citrullinated vimentin antibodies(AMCV)in rheumatoid arthritis(RA). Methods Serum levels of RF,ACCP,APF,AKA and AMCV were detected in 196 RA patients,157 non-RA patients and 73 healthy subjects.The sensitivity and specificity of individual indicators and various combination of above indicators in diagnosis of RA were analyzed.Results The sensitivities of RF,ACCP,APF,AKA and AMCV in diagnosis of RA were 76.02%,75.00%,45.92%,44.39%and 72.45%,respectively;the specificities were 79.57%,96.52%,94.78%,96.09%and 94.78%,respectively.The sensitivity and specificity of combined detection of RF and ACCP were 93.37%and 78.26%.The sensitivity and specificity of combined detection of 5 indicators were 96.43%and 75.65%. Conclusion RF,ACCP and AMCV have have sensitivities,while ACCP,APF,AKA and AMCV have high specificities in diagnosis of RA.Combined detection of these five indicators can improve the sensitivity in diagnosis of RA.

Rheumatoid arthritis Combined detection Rheumatoid factor Anti-perinuclear factor Anti-keratin antibodies Anti-mutated citrullinated vimentin antibodies

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-932

312000 紹興市人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝風(fēng)濕免疫科

俞鐘明，E-mail:yuzhongming5758@163.com

2017-04-22）

嚴(yán)瑋雯）