傅詩(shī)薇 孫楠 吳菱 沈夢(mèng)嬌 狄亞珍 王佳佩 應(yīng)倩倩

●檢測(cè)診斷

雙能CT檢測(cè)高尿酸血癥兒童雙足尿酸鹽結(jié)晶沉積的臨床價(jià)值

傅詩(shī)薇 孫楠 吳菱 沈夢(mèng)嬌 狄亞珍 王佳佩 應(yīng)倩倩

目的 探討雙能CT檢測(cè)高尿酸血癥（HUA）兒童雙足尿酸鹽結(jié)晶沉積情況的臨床價(jià)值。方法 選擇HUA患兒42例，對(duì)27例有關(guān)節(jié)癥狀的HUA兒童（有癥狀組）和15例無(wú)癥狀的HUA兒童（無(wú)癥狀組）進(jìn)行雙側(cè)足踝雙能CT檢查，比較兩組HUA患兒足踝部尿酸鹽結(jié)晶沉積情況。結(jié)果 有癥狀組足部尿酸鹽結(jié)晶沉積檢出率為92.6%高于無(wú)癥狀組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有癥狀組患兒發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶54處，最常沉積部位依次為第1跖趾關(guān)節(jié)（25.9%）、踝關(guān)節(jié)（14.8%）、跟骨（13.0%），無(wú)癥狀組患兒發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶24處，最常沉積部位依次為跟骨（28.0%）、第1跖趾關(guān)節(jié)（16.0%）、第1趾骨（16.0%）。結(jié)論 雙能CT提示有關(guān)節(jié)癥狀和無(wú)癥狀HUA患兒均可出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，可以作為發(fā)現(xiàn)HUA患兒關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶的影像學(xué)檢查手段，有助于兒童HUA的診斷。

高尿酸血癥 兒童 雙能CT 尿酸鹽結(jié)晶 關(guān)節(jié)損害

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是由嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致的尿酸生成過(guò)多和（或）尿酸排泄減少引起的，尿酸過(guò)飽和可以引起單鈉尿酸鹽（monosodium urate，MSU）沉積。隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，HUA發(fā)病率在成人中升高的同時(shí)在兒童中也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)[1]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)在HUA患兒中也出現(xiàn)了尿酸鹽結(jié)晶沉積現(xiàn)象[2]，這提示部分HUA患兒已經(jīng)出現(xiàn)了關(guān)節(jié)病變，隨著病情發(fā)展可能導(dǎo)致兒童關(guān)節(jié)損害和畸形，影響生活和學(xué)習(xí)。但目前少見(jiàn)關(guān)于HUA兒童尿酸鹽結(jié)晶沉積的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。筆者采用雙能CT對(duì)HUA患兒足踝部的尿酸鹽結(jié)晶沉積情況進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)檢測(cè)結(jié)果的臨床價(jià)值作一探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年8月至2017年2月在寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒風(fēng)濕免疫科門診及住院的HUA患兒42 例，其中男 29 例，女性 13 例；年齡 5～15（11.9±2.04）歲；行雙能CT檢查時(shí)血尿酸濃度為363～757（458.48±79.87）μmol/L；病程 0～96（15.12±25.58）個(gè)月。所有入選者符合HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L，排除藥物、腎功能不全、血液病等其他繼發(fā)疾病及自身免疫性疾病[3]。根據(jù)關(guān)節(jié)有無(wú)紅、腫、熱、痛和（或）活動(dòng)障礙等癥狀，將患兒分為有癥狀組和無(wú)癥狀組。有癥狀組27例，男20例，女7例；年齡（12±1.94）歲。無(wú)癥狀組15例，男9例，女6例；年齡（11.8±2.27）歲。兩組患兒性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究獲得寧波市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患兒家屬知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 圖像采集 所有HUA患兒均洗凈雙足，取仰臥位，采用德國(guó)西門子雙能CT機(jī)（Somatom Definition）對(duì)雙側(cè)足踝部進(jìn)行掃描，該雙能CT機(jī)采用雙排128 X線電子發(fā)射管和兩排對(duì)應(yīng)互成95°的探測(cè)器。掃描參數(shù)如下：管A 140kV/55mA，管B 80kV/243mA。準(zhǔn)直器寬度64×0.6mm，重建厚度0.75mm，以軟組織為基準(zhǔn)，參數(shù)為80kV（50Hu）和 140kV（50Hu）。參數(shù)比率為 1.25，計(jì)算值范圍為125～3 000。掃描范圍：整個(gè)足踝部，包括踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)等。

1.2.2 圖像處理 掃描完成后將兩組能量數(shù)據(jù)分別輸入痛風(fēng)分析軟件處理（Gout，Syngo CT Workplace；Siemens Healthcare）。軟件參數(shù)設(shè)置：80kV X線輸入?yún)?shù)：軟組織50Hu，比率1.25，最小值150Hu，幅度5，空距5。140kV X線輸入?yún)?shù)：軟組織 50Hu，最小值500Hu，骨距5。檢測(cè)到的尿酸結(jié)晶被標(biāo)記為綠色圖像并用軟件進(jìn)行圖像分析，由2位高年資放射科醫(yī)生和1位風(fēng)濕科醫(yī)生對(duì)所有圖像進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，確定尿酸鹽結(jié)晶沉積及關(guān)節(jié)組織病變程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒尿酸鹽結(jié)晶沉積檢出率 有癥狀組有25例患兒足部檢出尿酸鹽結(jié)晶沉積，檢出率為92.6%；無(wú)癥狀組有9例患兒足部檢出尿酸鹽結(jié)晶沉積，檢出率為60.0%；有癥狀組檢出率高于無(wú)癥狀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.64，P＜0.05）。

2.2 兩組患兒尿酸鹽結(jié)晶沉積分布情況 42例HUA患兒在雙能CT下共檢出78處尿酸鹽結(jié)晶，其中有癥狀組27例患兒共有54處結(jié)晶，最常沉積部位依次為第1跖趾關(guān)節(jié)（25.9%）、踝關(guān)節(jié)（14.8%）、跟骨（13.0%），其中1例患兒出現(xiàn)骨侵蝕；無(wú)癥狀組15例患兒共有24處結(jié)晶，最常沉積部位依次為跟骨（28.0%）、第1跖趾關(guān)節(jié)（16.0%）、第1趾骨（16.0%）。尿酸鹽結(jié)晶沉積具體分布見(jiàn)表1。兩組典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1-2（插頁(yè)）。

表1 兩組患兒尿酸鹽結(jié)晶沉積分布情況[例（%）]

3 討論

HUA是指血清尿酸水平升高，超過(guò)正常上限。本課題組在2012年6月至2013年10月檢測(cè)寧波地區(qū)23 217例住院兒童的血尿酸水平，按照HUA成人診斷標(biāo)準(zhǔn)（血清尿酸水平：男＞420μmol/L，女＞360μmol/L）發(fā)現(xiàn)血尿酸水平超過(guò)正常范圍兒童的有2 099例，HUA發(fā)病率為9.04%[1]。越來(lái)越多的研究表明兒童HUA與腎臟、心血管、關(guān)節(jié)等多器官損害有密切關(guān)系[4-5]。當(dāng)HUA兒童體內(nèi)尿酸鹽濃度達(dá)到飽和狀態(tài)后會(huì)有尿酸鹽結(jié)晶析出，MSU沉積在兒童關(guān)節(jié)組織中，經(jīng)過(guò)一系列病理生理變化，可以引起反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形等臨床表現(xiàn)。

目前對(duì)于痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是從關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中吸取單鈉尿酸鹽晶體，在偏振光顯微鏡下顯示為針狀或棒狀，負(fù)性雙折光。臨床上穿刺抽液可能因兒童關(guān)節(jié)小，依從性差，操作者技巧等因素而失敗。同時(shí)，該項(xiàng)檢查為有創(chuàng)檢查，無(wú)法在HUA患兒中廣泛開(kāi)展。傳統(tǒng)的X線片可以顯示局限性骨質(zhì)破壞、骨贅等，但對(duì)關(guān)節(jié)軟組織病變顯示不清，敏感度較低。MRI可以較好地顯示深層組織，提示關(guān)節(jié)滑膜病變及相關(guān)血管炎癥增生，然而缺乏特異性[6]。雙能CT可以分辨尿酸和鈣鹽形成的不同晶體，對(duì)MSU沉積形成的結(jié)晶有較高的特異性和敏感性，同時(shí)也可以顯示組織深部肌腱中的結(jié)晶沉積。在成人痛風(fēng)的應(yīng)用中，不但可以用來(lái)早期診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還可以用于關(guān)節(jié)破壞程度以及治療效果的臨床評(píng)估[7]。本研究發(fā)現(xiàn)雙能CT可以顯示HUA患兒雙足的尿酸鹽結(jié)晶，有助于彌補(bǔ)臨床診斷的不足，有利于對(duì)患兒病情的全面評(píng)估。

本研究中有癥狀組患兒尿酸鹽結(jié)晶檢出率為92.6%，其中1例患兒雙能CT顯示有骨侵蝕，提示HUA患兒和成人一樣可以出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積及骨破壞，而兒童中骨侵蝕發(fā)生率明顯低于成人痛風(fēng)患者[8]，這可能與尿酸鹽結(jié)晶沉積時(shí)間短、兒童關(guān)節(jié)面軟骨較厚產(chǎn)生的保護(hù)作用有關(guān)[9]。無(wú)癥狀組檢出率為60.0%，這部分患兒沒(méi)有相關(guān)臨床癥狀卻在關(guān)節(jié)部位發(fā)現(xiàn)了尿酸鹽結(jié)晶沉積，表明HUA患兒即使沒(méi)有關(guān)節(jié)癥狀仍可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)病變，但是這些患兒還未發(fā)展為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，具體機(jī)制仍不清楚。對(duì)這部分患兒進(jìn)行宣教及非藥物治療，定期檢查及隨訪，關(guān)注他們的尿酸水平變化及是否有關(guān)節(jié)損害進(jìn)展，以期進(jìn)一步分析尿酸鹽結(jié)晶沉積與無(wú)癥狀HUA患兒的關(guān)系。

本研究顯示有癥狀組患兒尿酸鹽結(jié)晶沉積最多部位是第1跖趾關(guān)節(jié)，無(wú)癥狀組患兒沉積最多部位是跟骨，與Huppertz等[10]對(duì)成人痛風(fēng)患者尿酸鹽結(jié)晶研究的報(bào)道一致。這可能是因?yàn)榈?跖趾關(guān)節(jié)及跟骨負(fù)荷大，周圍組織及肌腱內(nèi)血管較少，pH值較低，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶更容易析出并沉積于此。足跟附近神經(jīng)末梢分布較第1跖趾關(guān)節(jié)少，對(duì)炎癥刺激產(chǎn)生的疼痛較之不敏感，筆者推測(cè)這是可以導(dǎo)致部分HUA患兒有尿酸鹽沉積，無(wú)臨床癥狀的原因。另外，也可能與尿酸鹽結(jié)晶的數(shù)量及體積等有關(guān)[11]。

綜上所述，HUA發(fā)病年齡的小齡化及HUA對(duì)兒童造成的關(guān)節(jié)損害需要引起我們的重視。雙能CT輔助診斷HUA有較高的準(zhǔn)確性，可以檢測(cè)并了解患兒關(guān)節(jié)的尿酸鹽結(jié)晶沉積情況。因此，要及時(shí)對(duì)HUA患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)雙能CT檢查并定期監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)宣教和治療，減少HUA患兒關(guān)節(jié)和骨質(zhì)的進(jìn)一步破壞。本研究中患兒無(wú)病理結(jié)果，對(duì)于雙能CT對(duì)兒童HUA診斷的特異性仍需進(jìn)一步研究。另外，我們需要擴(kuò)大樣本量，來(lái)進(jìn)一步獲得更加全面和完整的資料。

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（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1609

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)研究計(jì)劃（2015ZDA027）；寧波市醫(yī)學(xué)科技項(xiàng)目（2015C50014）；寧波市自然基金項(xiàng)目（2014A610280）

315000 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（傅詩(shī)薇、沈夢(mèng)嬌、應(yīng)倩倩）；寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒風(fēng)濕免疫科（吳菱、狄亞珍、王佳佩）；天津市兒童醫(yī)院小兒免疫科（孫楠）

狄亞珍，E-mail：dyz028sci@163.com

2017-07-07）

陳麗）