萬俊波，周金蔓，羅汝琴

（武漢市武昌醫(yī)院 a.精神科；b.護(hù)理部，湖北 武漢 430063）

精神科危機(jī)目擊患者實(shí)施團(tuán)體心理咨詢的效果觀察

萬俊波a，周金蔓b，羅汝琴a

（武漢市武昌醫(yī)院 a.精神科；b.護(hù)理部，湖北 武漢 430063）

目的探索危機(jī)事件應(yīng)激管理在精神科的應(yīng)用，以及該模式下的團(tuán)體心理咨詢的有效性。方法精神科發(fā)生危機(jī)事件后，將現(xiàn)場(chǎng)的19例目擊患者作為研究對(duì)象，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施危機(jī)事件應(yīng)激管理。在干預(yù)前后分別采用生活事件沖擊量表修訂版和特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果本組患者與健康人群比較，干預(yù)前消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)前后，本組患者在高喚醒癥狀、消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而回避癥狀、侵襲癥狀得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論團(tuán)體心理咨詢減輕了精神科危機(jī)事件后目擊患者的急性心理應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上改變了患者的消極應(yīng)對(duì)方式，增加了患者的有效應(yīng)對(duì)機(jī)制。

精神科；危機(jī)事件；應(yīng)激；危機(jī)干預(yù)；團(tuán)體心理咨詢

精神科危機(jī)事件發(fā)生頻繁，如自殺自傷、暴力事件等，這些事件常常是導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)激源。當(dāng)個(gè)體感到難以解決、難以把握時(shí)，內(nèi)心的緊張不斷積蓄，繼而出現(xiàn)無所適從甚至思維和行為的紊亂，進(jìn)入一種失衡狀態(tài)，這就是危機(jī)狀態(tài)[1]。精神科患者生活在封閉的病房，精神科頻繁發(fā)生的危機(jī)事件可以是當(dāng)事患者的重大創(chuàng)傷性事件，也可以是目擊患者生活壓力事件的重要組成部分。某些精神病的發(fā)病或者復(fù)發(fā)與應(yīng)激性生活事件關(guān)系密切[2－3]。目前采用的危機(jī)管理方式較局限，往往忽視了危機(jī)事件對(duì)眾多目擊患者的影響，以及缺乏系統(tǒng)的心理危機(jī)干預(yù)。受美國(guó)“9·11”事件影響，出現(xiàn)了心理危機(jī)干預(yù)的研究，促進(jìn)了危機(jī)干預(yù)措施及其政策的發(fā)展，其中，危機(jī)事件應(yīng)激管理被認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在救援人員、商業(yè)組織以及學(xué)校中加以推廣和改進(jìn)[3-5]。危機(jī)事件應(yīng)激管理源于Mitchell等對(duì)早期提出的危機(jī)事件應(yīng)激回溯（critical incident stress debriefing,CISD）技術(shù)的擴(kuò)展，強(qiáng)調(diào)事前培訓(xùn)和后續(xù)干預(yù)的必要性[5]。在國(guó)外，危機(jī)事件應(yīng)激管理已被廣泛應(yīng)用于搶險(xiǎn)救災(zāi)、工作場(chǎng)所和學(xué)校，取得了良好的社會(huì)效果，近來在我國(guó)也有了初步介紹和相關(guān)應(yīng)用[6]。本研究重點(diǎn)探討該模式指導(dǎo)下的團(tuán)體心理咨詢對(duì)精神科危機(jī)目擊患者的效果。

1 對(duì)象

我科為封閉式精神科男病區(qū)，實(shí)際床位70張，以慢性患者為主，白天大部分患者集中在大型多功能活動(dòng)室活動(dòng)、進(jìn)餐、健康教育等。選取我科2016年3月一次危機(jī)事件（暴力事件）中的22例目擊患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合國(guó)際精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）；處于非急性發(fā)作期；治療期間維持原精神藥物治療的種類及劑量不變；小學(xué)文化程度以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：定向力障礙，智能障礙，意志活動(dòng)或自知力完全缺乏患者。病種有精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂情感性障礙，使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙，腦疾病所致的人格和行為障礙。對(duì)本組進(jìn)行干預(yù)，當(dāng)再次遇到危機(jī)事件（2016年6月），因出院、不在現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)際19例。本組干預(yù)完成率86%（19/22），脫落率 14%。年齡 19～72（35.21±14.43）歲，病程最短 2個(gè)月，最長(zhǎng) 10年，平均（2.48±2.85）年，文化程度：小學(xué)1例，初中5例，高中12例，大專以上1例。傷害程度：Ⅲ級(jí)。攻擊強(qiáng)度參照Fottvel[4]指定的3級(jí)分類法。Ⅰ級(jí)：未造成傷害，患者口頭威脅、辱罵，或打一耳光，捶一拳或受到人格侮辱。一般無明顯不適，但可產(chǎn)生較大的精神壓力。Ⅱ級(jí)：造成輕度的傷害，患者拳打腳踢，拉頭發(fā)，嘴咬，局部皮膚青紫，頭痛，頭暈，但程度不嚴(yán)重。Ⅲ級(jí)：造成嚴(yán)重的傷害，嚴(yán)重的軀體傷害，如嚴(yán)重的皮損青紫，眼睛充血，被咬出血，有的皮損須縫合或骨折等。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 常規(guī)護(hù)理和心理干預(yù) 具體措施：（1）日常健康教育；（2）危機(jī)事件發(fā)生時(shí)，隔離當(dāng)事患者；（3）及時(shí)疏導(dǎo)圍觀患者，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)；（4）出現(xiàn)嚴(yán)重心理障礙患者給予心理干預(yù)；（5）及時(shí)處理患者傷口。在此基礎(chǔ)上，實(shí)施危機(jī)事件應(yīng)激管理。危機(jī)事件應(yīng)激管理主要涉及7個(gè)方面，即危機(jī)前的準(zhǔn)備、危機(jī)中的干預(yù)、消解危害、重大事件應(yīng)激回溯、個(gè)別輔導(dǎo)、團(tuán)體輔導(dǎo)和后續(xù)措施。實(shí)施危機(jī)事件應(yīng)激管理所需多媒體教學(xué)室、心理咨詢室等場(chǎng)地布局獨(dú)立，不受外界干擾。當(dāng)再次遇到同類型同程度危機(jī)事件時(shí)（事件發(fā)生在2016年6月），采用相同量表再次進(jìn)行評(píng)分。

2.1.2 危機(jī)事件應(yīng)激管理具體實(shí)施方案

2.1.2.1 組建并培訓(xùn)危機(jī)應(yīng)對(duì)團(tuán)隊(duì) 由科主任、2名具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師證書的主管護(hù)師、1名主治醫(yī)生和2名護(hù)師組成，科主任制定管理和培訓(xùn)計(jì)劃，其它成員負(fù)責(zé)具體實(shí)施和收集資料。

2.1.2.2 應(yīng)激管理計(jì)劃 應(yīng)激預(yù)防：當(dāng)目擊患者對(duì)第1次危機(jī)事件應(yīng)激反應(yīng)消失后實(shí)施應(yīng)激預(yù)防，即2周后采用生活事件沖擊量表修訂版重新評(píng)分，干預(yù)對(duì)象均無明顯癥狀。由2名具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師證書的主管護(hù)師輪流實(shí)施團(tuán)體心理咨詢，2名接受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)師擔(dān)任助手，每周2次召集觀察組至布置溫馨多媒體教學(xué)室。在“危機(jī)事件團(tuán)體心理咨詢執(zhí)行綱要”（見表1）的指導(dǎo)下對(duì)精神障礙患者進(jìn)行團(tuán)體心理咨詢。每周一、周四上午9:00開始，每次60 min，共6期。

表1 危機(jī)事件團(tuán)體心理咨詢執(zhí)行綱要

危機(jī)中的干預(yù)：a消解危害，迅速阻止危機(jī)事件的擴(kuò)大，隔離暴力事件當(dāng)事人；b集中觀察組在多媒體教學(xué)室進(jìn)行簡(jiǎn)短小組討論，討論小組由1名主管護(hù)師實(shí)施，1名護(hù)師協(xié)助，旨在對(duì)目擊患者的反應(yīng)做出評(píng)估并減緩癥狀。主要措施：評(píng)估患者應(yīng)激反應(yīng)；鼓勵(lì)患者表達(dá)感受；承諾保護(hù)患者責(zé)任及給予心理支持；出現(xiàn)嚴(yán)重的心理障礙患者，主治醫(yī)生采取脫敏治療、藥物治療等方式；危機(jī)事件應(yīng)激回溯，旨在危機(jī)事件結(jié)束后進(jìn)一步減緩目擊患者的癥狀以及評(píng)估哪些人還需要后續(xù)干預(yù)，還能提供一種危機(jī)過后心理上的結(jié)束感；危機(jī)事件應(yīng)激回溯后的個(gè)別輔導(dǎo)。危機(jī)后的后續(xù)干預(yù)：進(jìn)一步開展心理評(píng)估和治療。通過閱讀治療等方法，幫助個(gè)體評(píng)估自己的應(yīng)對(duì)水平[7]。

2.2 研究工具

2.2.1 生活事件沖擊量表修訂版 是針對(duì)被試者面對(duì)特殊的生活事件的災(zāi)難性體驗(yàn)，進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估的自陳式問卷。該問卷的內(nèi)部一致性信度是0.89，分半信度是0.93，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度是0.55，3因子的解釋率為44.59%，具有良好的信度、效度。此量表總共22個(gè)題目，包括回避癥狀、侵襲性癥狀和高喚醒癥狀3個(gè)分量表。量表采用5點(diǎn)記分[8]。生活事件沖擊量表修訂版高喚醒分量表，對(duì)創(chuàng)傷有著較高的預(yù)測(cè)效度?；乇馨Y狀和侵襲癥狀分量表可以預(yù)測(cè)來訪者的改變和對(duì)創(chuàng)傷事件的反應(yīng)的嚴(yán)重程度：回避量表+侵襲量表得分之和=0～8為亞臨床；9～25輕度；26～43中度；44～88重度。

2.2.2 特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷 該問卷由姜乾金修訂而成，共包含20個(gè)條目，分為2個(gè)分量表：消極應(yīng)對(duì)積極應(yīng)對(duì)。消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)的克倫巴赫α系數(shù)分別為0.69和0.70，表明該特質(zhì)應(yīng)對(duì)問卷有合適的信、效度支持。量表采用5級(jí)評(píng)分[9]，得分高表示常用該應(yīng)對(duì)方式。

2.3 測(cè)評(píng)時(shí)機(jī)與方式 在危機(jī)事件發(fā)生后的第3天，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)師用此研究工具測(cè)評(píng)。對(duì)無法填寫調(diào)查表患者，給予口頭描述協(xié)助作答。第1次測(cè)評(píng)，測(cè)試在危機(jī)事件發(fā)生后未實(shí)施危機(jī)事件應(yīng)激管理目擊患者的反應(yīng)情況，時(shí)間在第1次危機(jī)事件后第3天，即2016年3月7日上午。第2次測(cè)評(píng)，測(cè)試在危機(jī)事件發(fā)生后實(shí)施了危機(jī)事件應(yīng)激管理目擊患者的反應(yīng)情況，時(shí)間在第2次危機(jī)事件發(fā)生后第3天，即2016年6月21日上午。在多媒體教學(xué)室測(cè)評(píng)。第1次測(cè)評(píng)和第2次測(cè)評(píng)多媒體教學(xué)室及2名護(hù)師均固定不變。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±S表示，比較用單樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷，用于反映個(gè)體存在的那些具有相對(duì)穩(wěn)定性的、與人格特質(zhì)有關(guān)的應(yīng)對(duì)策略。本組精神科患者與健康人群[10]比較，消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。干預(yù)前后，本組患者在高喚醒癥狀、消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而回避癥狀、侵襲癥狀得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 19例精神科患者與健康人群特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷得分比較（±S，分）

表2 19例精神科患者與健康人群特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷得分比較（±S，分）

注：t1、P1為精神科患者干預(yù)前與健康人群的比較；t2、P2為干預(yù)后與健康人群的比較。

維度 干預(yù)前 干預(yù)后 健康人群 t1 P1 t2 P2消極應(yīng)對(duì) 31.47±6.87 26.00±5.95 21.25±7.41 3.96 0.005 3.48 0.003積極應(yīng)對(duì) 21.47±9.79 27.47±7.14 30.26±8.74 4.29 0.002 1.70 0.106

表3 干預(yù)前后生活事件沖擊量表修訂版、特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷組內(nèi)比較（±S，分，n=19）

表3 干預(yù)前后生活事件沖擊量表修訂版、特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷組內(nèi)比較（±S，分，n=19）

量表 干預(yù)前 干預(yù)后 t P生活事件沖擊量表修訂版回避癥狀 3.16±1.95 2.84±1.61 1.56 0.137侵襲癥狀 3.21±2.35 3.11±1.91 0.36 0.725高喚醒癥狀 9.05±5.38 5.21±2.16 4.10 0.001特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷消極應(yīng)對(duì) 31.47±6.87 26.00±5.95 5.36 <0.001積極應(yīng)對(duì) 21.47±9.79 27.47±7.14 5.02 <0.001

4 討論

4.1 團(tuán)體心理咨詢?cè)诰窨茟?yīng)用的可行性 團(tuán)體心理咨詢以團(tuán)體動(dòng)力學(xué)、社會(huì)學(xué)習(xí)理論、人際心理理論和個(gè)人中心理論等理論為基礎(chǔ)，在團(tuán)體情境下進(jìn)行的一種心理輔導(dǎo)形式[11]。它是通過團(tuán)體內(nèi)人際交互作用，促進(jìn)個(gè)體在交往中通過觀察、學(xué)習(xí)、體驗(yàn)來認(rèn)識(shí)自我、探討自我、接納自我，調(diào)整改善與他人的人際關(guān)系，正確使用恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式調(diào)整自我壓力，學(xué)習(xí)新的認(rèn)知與行為模式，達(dá)到助人與自助的過程[12]。心理咨詢起源于歐美，團(tuán)體心理咨詢作為心理咨詢主要形式之一，也是從歐美最早發(fā)展起來的，開始于20世紀(jì)初，至今已有百年歷史。但團(tuán)體心理咨詢的迅速普及和發(fā)展卻是在第2次世界大戰(zhàn)期間及結(jié)束以后。目前,團(tuán)體咨詢不僅在歐美，在亞洲等地也得到廣泛應(yīng)用，普遍應(yīng)用于學(xué)校、企業(yè)、醫(yī)院、社區(qū)、司法等各個(gè)領(lǐng)域。盡管團(tuán)體形式的工作在我國(guó)早已存在，但專業(yè)意義上的團(tuán)體心理咨詢只有十多年的發(fā)展，目前仍處于發(fā)展初期，但發(fā)展的速度很快，尤其是進(jìn)入21世紀(jì)以來，團(tuán)體心理咨詢倍受重視[13]。團(tuán)體心理咨詢?cè)诰窨频膽?yīng)用可以追溯到1910年前后，一些歐洲、美國(guó)的醫(yī)生先后將團(tuán)體心理咨詢與治療的方法用于精神病患者的治療，目前在精神科已得到廣泛應(yīng)用，主要研究改善患者社交能力、自尊、自我管理、治療依從性等方面，也應(yīng)用于精神科護(hù)士的自我接納與人際關(guān)系。需要長(zhǎng)期性、人格重建、人格改變和治療的臨床服務(wù)——團(tuán)體心理治療，也在精神科得到普遍應(yīng)用。

4.2 團(tuán)體心理咨詢的有效性 精神科主要采用封閉式管理模式，精神障礙患者在疾病、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持系統(tǒng)同質(zhì)性較高，實(shí)施團(tuán)體心理咨詢效率較高。由于社會(huì)普遍對(duì)精神障礙患者存在歧視和偏見現(xiàn)象，導(dǎo)致很多患者人際關(guān)系不良。而團(tuán)體心理咨詢是將患者分成小組，在團(tuán)體內(nèi)和他人進(jìn)行溝通、合作來改善自我的狀況。所以團(tuán)體咨詢適合人際關(guān)系不好的人，在完善自我的同時(shí)，也能改善人際關(guān)系。團(tuán)體心理咨詢一方面可以通過改善人際關(guān)系而減少暴力事件的發(fā)生概率；另一方面，讓患者對(duì)危機(jī)事件有了更多的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，提升了患者應(yīng)對(duì)危機(jī)事件的信心，減輕了急性心理應(yīng)激反應(yīng)。

4.3 危機(jī)事件應(yīng)激管理增加了目擊患者的積極應(yīng)對(duì)機(jī)制 應(yīng)激是機(jī)體在受到各種強(qiáng)烈因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。應(yīng)對(duì)是為解決應(yīng)激沖突所做的努力，其目的就是減少應(yīng)激所帶來的不良反應(yīng)，如果適應(yīng)不良，容易出現(xiàn)精神心理疾病，因此個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式及是否能有效應(yīng)對(duì)都能影響應(yīng)激反應(yīng)。精神障礙患者缺乏有效的應(yīng)對(duì)方式，更多地采用消極應(yīng)對(duì)方式，與趙靜的精神分裂癥患者心理防御機(jī)制及人格特征研究結(jié)果一致[14]。通過實(shí)施危機(jī)事件應(yīng)激管理，改變了患者的應(yīng)對(duì)方式，尤其是消極方式上。在一定程度上提高了患者的危機(jī)應(yīng)對(duì)能力和尋求幫助意識(shí)，如有患者在暴力事件中主動(dòng)勸阻當(dāng)事人，也有患者及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員處理，但這種提高程度與健康人群仍有點(diǎn)差距，后期需要有計(jì)劃，系統(tǒng)地進(jìn)行更多康復(fù)訓(xùn)練。

4.4 危機(jī)事件對(duì)精神科患者的影響主要表現(xiàn)在高喚醒癥狀 表3結(jié)果顯示，目擊患者在高喚醒分量表中的條目，“我感覺自己很警覺或很戒備”得分較高，其次得分較高條目是“我感覺自己難以集中注意力”。個(gè)別受刺激反應(yīng)嚴(yán)重者會(huì)表現(xiàn)出身體上的反應(yīng)，如出汗、心跳、呼吸困難等。據(jù)研究結(jié)果推斷，危機(jī)事件能引起目擊患者的急性心理應(yīng)激，但不久會(huì)產(chǎn)生適應(yīng)，對(duì)目擊患者的身心影響并不嚴(yán)重。也許是因?yàn)槟繐艋颊卟蝗绠?dāng)事患者影響深刻；其次是危機(jī)事件常常會(huì)在很短時(shí)間內(nèi)被阻止；最后精神科危機(jī)事件比較頻繁，部分長(zhǎng)期住院患者習(xí)以為常。從高喚醒分量表得分情況可以發(fā)現(xiàn)一種趨勢(shì)，距離危機(jī)事件越近的目擊患者，得分越高，不過有待進(jìn)一步研究。

4.5 實(shí)踐中的不足 我科白天將患者集中到活動(dòng)室參與各種活動(dòng)，通過集中看護(hù)患者以彌補(bǔ)緊缺的護(hù)理資源，而在這種擁擠的環(huán)境，暴力事件的發(fā)生會(huì)更頻繁，對(duì)目擊患者的影響更廣泛、更嚴(yán)重。故改善病房環(huán)境、增加人力資源、系統(tǒng)的危機(jī)干預(yù)措施將是減少危機(jī)事件危害的關(guān)鍵。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.74；R395.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.056

2017-02-15

萬俊波（1986－），男，湖北孝感人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

周金蔓（1971－），女，浙江溫州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。