鄧永鴻 ，張 慧 ，曾 子 ，宋國敏

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

加速康復外科護理對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能影響的系統(tǒng)評價

鄧永鴻1，張 慧1，曾 子1，宋國敏2

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

目的系統(tǒng)評價加速康復外科護理對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法計算機檢索電子數(shù)據(jù)庫The Cochrane Library、PubMed、EBSCO、CINAHL、知網(wǎng)、萬方、維普及中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，獲取國內(nèi)外關(guān)于加速康復外科護理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的隨機對照試驗，由2人根據(jù)納入排除標準獨立篩選文獻并提取數(shù)據(jù)，采用RevMan 5.3對納入研究進行Meta分析。結(jié)果共納入8篇RCT文獻，共計患者635例。Meta分析結(jié)果顯示：（1）與常規(guī)護理相比，加速康復外科護理能提高膝關(guān)節(jié)置換患者特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HospitalforSpecialSurgery Knee Score,HSS），根據(jù)資料收集時間的不同，對HSS評分進行亞組分析，結(jié)果顯示：加速康復外科護理提高膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后2個月、3個月、6個月、1年的HSS評分 [2個月：加權(quán)均數(shù)差 （weighted mean difference，WMD）=15.20，95%CI：13.58～16.82，P＜0.01；3個月：WMD=9.42，95%CI：7.80～11.04，P＜0.01；6個月：WMD=11.01，95%CI：9.73～12.28，P＜0.01；1 年：WMD=10.78，95%CI：9.33～12.24，P＜0.01]；（2）與常規(guī)護理相比，加速康復外科護理能提高膝關(guān)節(jié)置換患者美國膝關(guān)節(jié)學會評分中膝評分（WMD=9.23，95%CI：0.86～17.6，P＜0.05）。（3）與常規(guī)護理相比，加速康復外科護理降低術(shù)后深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論與常規(guī)護理相比，加速康復外科護理能促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復、降低術(shù)后深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染的發(fā)生。但尚需進一步開展嚴謹?shù)拇髽颖尽⒍嘀行牡碾S機對照試驗加以驗證。

加速康復外科；膝關(guān)節(jié)置換；系統(tǒng)評價；Meta分析

膝關(guān)節(jié)置換是目前治療嚴重膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，被公認為是糾正膝關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)功能理想的治療手段[1]。隨著生活水平的提高，進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者日益增多，且大多為老年人，因其術(shù)前常有各臟器功能的衰退，圍手術(shù)期極易發(fā)生并發(fā)癥而影響手術(shù)療效。加速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近年來在外科興起的一種新理念，是一組有循證證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理方案，加速康復方案可以減少機體應(yīng)激、加速器官功能恢復，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間[2]。FTS已逐步應(yīng)用在骨科手術(shù)中[3]，有研究[4-5]表明應(yīng)用FTS可以在安全的基礎(chǔ)上縮短膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)病人住院時間和減少住院費用。然而，快速康復外科護理是否能加速關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復尚缺乏系統(tǒng)性的研究和評價。因此，本研究通過對國內(nèi)外有關(guān)加速康復外科護理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，探討加速康復外科護理對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能影響，為臨床膝關(guān)節(jié)置換護理提供循證指導。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標準 納入標準，（1）研究對象：行擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者，不限性別；（2）研究類型：隨機對照試驗，語言為中、英文；（3）干預措施：干預組采用加速康復外科護理，主要內(nèi)容為縮短術(shù)前術(shù)后禁食時間、術(shù)前健康教育、術(shù)前營養(yǎng)支持、超前鎮(zhèn)痛、優(yōu)化的麻醉方式、術(shù)中保暖、術(shù)后早期下床活動、制定詳細的康復鍛煉計劃；對照組實施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)護理；（4）結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分 （Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS）或者美國膝關(guān)節(jié)學會評分[6]（American Knee Society Knee Score，AKSS），次要結(jié)局指標為術(shù)后并發(fā)癥。

排除標準：（1）相關(guān)數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法使用的文獻；（2）重復發(fā)表的文獻；（3）統(tǒng)計方法錯誤的文獻；（4）結(jié)局指標不符合的文獻。

1.2 文獻檢索策略 在各大數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻，對文題、摘要及關(guān)鍵詞進行分析，確定檢索詞后正式檢索。中英文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng) （China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、 維普引文數(shù)據(jù)庫（vip citation databases,VIP）、 萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang digital database,WanFang）、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（Chinese biology medicine,CBM）、The Cochrane Library、PubMed、EBSCO、CINAHL 等， 檢索時間均為建庫至2017年1月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行檢索，為保證查全率，輔以手工檢索，必要時追蹤相關(guān)文獻的參考文獻以補充納入文獻。具體檢索策略以 CNKI和 PubMed 為例。CNKI：#1（膝）AND置換）OR （膝關(guān)節(jié)置換）；#2快速康復外科OR加速康復外科OR快通道外科OR加強康復；#3隨機 ；#4#1 AND#2 AND#3。PubMed：#1 “Arthroplasty,Replacement,Knee”[Mesh]；#2 “Arthroplasties,Replacement,Knee” OR “Knee Replacement Arthroplast*” OR “Total Knee Arthroplasty” OR “Total Knee Replacement” OR “Knee Arthroplasty” OR “Unicompartmental Knee Arthroplasty” OR “Unicondylar Knee Arthroplasty” OR “Partial Knee Arthroplasty”O(jiān)R “Unicondylar Knee Replacement”O(jiān)R “Partial Knee Replacement”O(jiān)R “Unicompartmental Knee Replacement”；#3#1 OR#2；#4 “enhanced recovery after surgery”O(jiān)R “fast track surgery”O(jiān)R “fast track”O(jiān)R “enhanced recovery”O(jiān)R “fast-track program*”O(jiān)R “fast-track rehabilitation” OR “rehabilitated surgery”； #5 “Randomized Controlled Trials as Topic”[Mesh]OR “Randomized Controlled Trial”[Pub lication Type]OR “random*”；#6#3 AND#4 AND#5。

1.3 文獻篩選與資料提取 2位研究者獨立篩選出文獻后提取數(shù)據(jù)，并進行核對。提取內(nèi)容包括（1）研究的一般情況：納入研究標題、第一作者、發(fā)表時間；（2）研究基本特征：樣本量、年齡、抽樣和隨機的具體方法、干預內(nèi)容、干預及隨訪的時間；（3）結(jié)局指標。在此過程中,若存在分歧,由第三方討論解決。若無法直接或通過計算獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項研究[7]。

1.4 質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[8]推薦的針對RCT的偏倚風險評估工具，由2名研究者獨立完成對納入文獻的方法學質(zhì)量評價。主要從隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法（研究者、研究對象、結(jié)局評估者）、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果以及其它偏倚等方面進行評價,每個方面均分為“低偏倚”、“不清楚”和“高偏倚”3個等級。完全滿足評價標準為A級，部分滿足為B級，完全不滿足為C級。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.3對納入研究進行分析。本研究中的膝關(guān)節(jié)功能為連續(xù)型變量，且結(jié)局指標的評價量表有差異，故若各研究結(jié)局指標的測量量表相同，選用加權(quán)均數(shù)差 （weighted mean difference，WMD）及95%CI進行計算；否則采用標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)及 95%CI。研究中的術(shù)后并發(fā)癥屬于分類資料，計算相對危險度RR值及95%CI。各研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗需結(jié)合 χ2檢驗和 P 值，若 P＞0.1，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1或I2≥50%，則使用隨機效應(yīng)模型；異質(zhì)性較大時不進行Meta分析定量合成，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢獲得193篇題錄，使用EndnoteX7去重后獲得106篇文獻；再進一步閱讀題目和摘要共獲得文獻34篇，獲取全文；對34篇文獻按照納入排除標準進行全文評估，排除26篇，共得到文獻8篇，即納入8項RCT[9-16]進行定量合成,共635例患者。其中中文6篇，英文2篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 文獻的基本情況 共納入研究8項[9-16]，分布在中國、英國和丹麥等國。共納入635例患者，其中加速康復護理組330例，常規(guī)護理組305例。多項研究涉及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，僅1篇研究[14]僅實施術(shù)后措施。資料收集時間為2周至1年。見表1。

2.3 方法學質(zhì)量評價 納入的8項研究中，均顯示試驗組和對照組基線具有可比性（P＜0.05）。3篇文獻[12,15-16]報道了研究對象隨機分配采用的具體方法(隨機數(shù)字表)，1篇文獻[11]根據(jù)入院先后順序進行分組，其余研究只提到隨機，未詳細闡述隨機的方法；2項研究[15-16]明確報道使用密閉信封實施分配隱藏和樣本量的計算，其余文獻未提及；2篇文獻[13，16]對評估者設(shè)盲。所納入的研究均報告了其方法學部分所設(shè)定的結(jié)局指標，且無失訪，未有選擇性偏倚及其他偏倚，3篇[12,15-16]文獻質(zhì)量等級為 A級，其余研究均為 B級（表1），納入文獻的質(zhì)量評估結(jié)果見圖2。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻的基本特征及方法學質(zhì)量評價

圖2 偏倚風險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 膝關(guān)節(jié)功能評分

2.4.1.1 HSS評分 6項研究[9-14]使用HSS評分評估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，研究對象共554例。各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.1，I2=84%），遂不進行結(jié)果合并，進行描述性分析。各研究結(jié)果均顯示，快速康復外科護理能夠較快提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者HSS評分。對納入研究的相關(guān)信息詳細分析以探尋異質(zhì)性來源，報告HSS評分的6項研究[9-14]資料收集時間不同，膝關(guān)節(jié)功能恢復存在明顯的差異，而異質(zhì)性計算是以各納入研究資料收集的終末HSS評分進行計算的，因此HSS評分異質(zhì)性較大。

根據(jù)資料收集時間的不同，將納入文獻進行亞組分析。（1）術(shù)后3個月，6個月，1年 HSS評分，各研究間均無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組比較，F(xiàn)TS組能夠提高HSS評分 （術(shù)后 3個月：WMD=9.42,95%CI：7.80～11.04，P＜0.01； 術(shù)后 6個月：WMD=11.01，95%CI：9.73～12.28，P＜0.01；術(shù)后 1 年：WMD=10.78，95%CI：9.33～12.24，P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義，見圖3。（2）4 篇研究[9-11，14]報告了術(shù)后2周HSS評分，合并結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.1，I2=64%），采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示FTS組HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=7.78，95%CI：5.24～10.32，P＜0.01）。逐篇剔除文獻進行敏感性分析，結(jié)果顯示，剔除1項研究[10]后研究間不存在異質(zhì)性（P=0.27，I2=23%），合并結(jié)果并無較大影響（WMD=8.90，95%CI：6.30～11.50，P＜0.01），提示合并結(jié)果較為穩(wěn)健。（3）1項研究[12]報告了術(shù)后2個月的HSS評分，結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組能夠提高HSS 評分，差異有統(tǒng)計學差異（WMD=15.20，95%CI：13.58～16.82，P＜0.01）見圖3。

圖3 快速康復外科護理對膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后HSS評分的亞組分析

2.4.1.2 AKSS評分 AKSS評分包括膝評分（疼痛、活動度及穩(wěn)定性評分）和功能評分（上下樓梯及行走能力評分）。2項研究[15-16]使用美國膝關(guān)節(jié)學會評分（AKSS評分）來評估膝關(guān)節(jié)功能，報告了術(shù)后第6個月的AKSS評分，研究對象共81例。（1）膝評分，合并結(jié)果顯示，各研究間不存在異質(zhì)性 （P=0.36，I2=0），故選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組術(shù)后6個月膝評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=9.23,95%CI：0.86～17.60，P＜0.05）。（2）功能評分，合并結(jié)果顯示，各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.42，I2=0），選用固定效應(yīng)模型。FTS組術(shù)后6個月功能評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（WMD=-0.43，95%CI：-7.76～6.90，P=0.91）。見圖4。

圖4 快速康復外科護理對膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后AKSS評分的Meta分析

2.4.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 有6項研究[9-10，12-14，16]報告了術(shù)后的并發(fā)癥，共包括患者499例，合并結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組相比，F(xiàn)TS組術(shù)后深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在切口愈合不良及關(guān)節(jié)腔積液方面，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 不同并發(fā)癥的Meta分析

3 討論

3.1 加速康復外科護理有助于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復 Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，加速康復外科護理能較快改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)置換是目前治療嚴重膝關(guān)節(jié)病的有效手段，其目的在于解除關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，最大可能地恢復膝關(guān)節(jié)正常功能[17]。而膝關(guān)節(jié)置換患者由于關(guān)節(jié)置換知識缺乏、鍛煉依從性差加上圍手術(shù)期的相關(guān)因素如術(shù)前術(shù)后長期的禁食、術(shù)中失血、術(shù)中低體溫、術(shù)后疼痛等，制約了其術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復[18]，影響了患者的生活質(zhì)量。研究表明，加速康復外科可以減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激，以促進患者的康復[19]。加速康復外科護理是包含整個圍手術(shù)期的一組干預措施，術(shù)前詳細的健康教育，為患者術(shù)后的鍛煉做好知識和技能儲備；與手術(shù)常規(guī)長時間禁食相比，快速康復外科縮短術(shù)前術(shù)后禁食時間，并在術(shù)前充分考慮患者的營養(yǎng)狀態(tài)給予營養(yǎng)支持，改善了患者長時間禁食導致的不適感，體現(xiàn)了現(xiàn)代護理的人性化，并且也增強患者免疫力；同時快速康復護理重視疼痛管理，提倡早期的功能鍛煉，因而，加速康復外科護理能較快改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。此外，國外已有文獻[20]報道膝髖關(guān)節(jié)置換的加速康復外科護理路徑，而國內(nèi)尚無。因此，研究適合我國的關(guān)節(jié)置換加速康復外科護理路徑，加入中醫(yī)理論和技術(shù)構(gòu)建具有中國特色的加速康復外科護理模式，并建立評價和反饋機制，是今后研究的方向。

對HSS評分按資料收集時間的不同進行亞組分析，結(jié)果顯示合并效應(yīng)結(jié)果與亞組分析的結(jié)果一致，即與對照組相比，快速康復外科護理可改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能。所納入研究的資料收集時間為2周至1年，結(jié)局指標收集的時間點較為分散，因此，納入各個亞組分析的文獻較少，對結(jié)果的合并產(chǎn)生影響，尚需要進一步開展嚴謹多中心的隨機對照試驗加以驗證。

3.2 加速康復外科護理可減少患者術(shù)后并發(fā)癥合并結(jié)果顯示，加速康復外科護理減少了術(shù)后深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生。受年齡、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，嚴重影響了手術(shù)治療效果及患者的康復。研究顯示，術(shù)中維持正常體溫，能減少寒戰(zhàn)、切口感染、術(shù)中失血，以及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[21]；盡早進食，不僅能減輕患者的不適感，而且有利于控制術(shù)后胰島素抵抗[22]；盡早進行鍛煉和下床活動能有效減少術(shù)后深靜脈血栓、便秘及肺部感染的發(fā)生；因此，加速康復外科護理能減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，加速康復外科護理提出的諸多措施如術(shù)中保溫、盡早的功能鍛煉，多為并發(fā)癥的預防，對并發(fā)癥的處理涉及較少，建議在以后的研究中，用循證的方法構(gòu)建相關(guān)并發(fā)癥處理方案以豐富加速康復外科護理的內(nèi)容。

3.3 局限性及展望 此次研究存在一定的局限性：（1）檢索到的文獻較多，但其中是隨機對照試驗的研究較少，且大多數(shù)研究來自國內(nèi)，導致納入文獻較少且以中文文獻為主；（2）缺乏對樣本量的科學計算，部分文獻隨機方法不明確、分配隱藏描述模糊，且報告質(zhì)量較低；（3）具體干預措施不同，雖然納入文獻均施行加速康復外科護理，但其內(nèi)容缺乏規(guī)范性，影響系統(tǒng)評價的結(jié)果,因此，有必要進一步完善加速康復護理方案，并開展多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗，并按照COMSORT聲明[23]提出的隨機對照試驗報告標準進行報告。另外，關(guān)節(jié)功能的恢復是一個較為長期的過程，出院后的隨訪顯得尤為重要,所以,長時間的隨訪研究以及患者術(shù)后較長時間的生活質(zhì)量狀況值得下一步的研究。

綜上所述，加速康復外科護理能促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復、降低術(shù)后并發(fā)癥。目前，國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)對快速康復外科護理模式及內(nèi)容尚無統(tǒng)一、系統(tǒng)清晰的界定，今后可借鑒國外成熟經(jīng)驗，探索具有中國特色的快速康復外科護理模式，并嘗試與延續(xù)護理相結(jié)合，建立一套包含“院前-住院期間-社區(qū)”等環(huán)節(jié)的完備的膝關(guān)節(jié)置換快速康復外科護理路徑，以滿足不斷增長的需求。

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[本文編輯：方玉桂 王 影]

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.027

2016-12-18

鄧永鴻（1993-），女，湖北隨州人，本科學歷，碩士研究生在讀。

宋國敏（1962-），女，天津人，本科學歷，主任護師，護理部主任。E-mail:songguomin134@163.com