郝建光 劉元生

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的心律失常,其發(fā)病率隨年齡增加明顯增加。房顫除可誘發(fā)或加重心力衰竭等外,還可以引起腦卒中及其他血栓栓塞事件。我國(guó)正進(jìn)入老年社會(huì),房顫患者逐年增多,不僅造成了患者的軀體痛苦,同時(shí)也造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此,對(duì)于房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制研究有重要的意義。目前認(rèn)為大部分的陣發(fā)性房顫及部分持續(xù)性或永久性房顫皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng);而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及永久性心房顫動(dòng)為心房?jī)?nèi)、肺靜脈、腔靜脈局部微折返機(jī)制所致。近年來研究發(fā)現(xiàn),自主神經(jīng)異常即交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力的改變及調(diào)節(jié)失衡亦是誘發(fā)房顫并使房顫維持的重要因素。本文分析持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫患者的臨床危險(xiǎn)因素差別,并以此進(jìn)行發(fā)病機(jī)制的探討,旨在為臨床防治房顫提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年3～10月北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科收治的心房顫動(dòng)患者55例,分為持續(xù)性房顫組與陣發(fā)性房顫組,診斷參照《2016 年歐洲房顫管理指南》[1- 2]入院后第一時(shí)間給予行心電圖檢查明確診斷。對(duì)兩組患者的基礎(chǔ)疾病、性別、年齡、血細(xì)胞分析、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)進(jìn)行臨床資料收集。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均明確診斷為房顫,根據(jù)患者病情給予相應(yīng)治療,并觀察治療效果,根據(jù)復(fù)查心電圖確定房顫類型。

2.排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不完善或臨床資料不確切的患者予以排除,治療期間對(duì)于治療依存性差的患者予以排除。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較,兩組患者的臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但數(shù)據(jù)分析顯示無論持續(xù)性房顫患者還是陣發(fā)性房顫患者,年齡均偏大,女性發(fā)病率較男性高,且合并高血壓和(或)冠心病的比例明顯升高。見表1。

討 論

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫),是一種心房電活動(dòng)極度紊亂而損傷機(jī)械活動(dòng)為特點(diǎn)的室上性快速型心律失常,心電圖上表現(xiàn)為固有的P波消失,而代之以大小形態(tài)及頻率均多變的快速顫動(dòng)波。房顫可分為初發(fā)房顫和反復(fù)發(fā)作的房顫。初發(fā)房顫定義為首次出現(xiàn)的房顫,不論其有無癥狀和能否自動(dòng)復(fù)律。房顫發(fā)作≥2次則稱為反復(fù)發(fā)作的房顫,包括陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。陣發(fā)性房顫指能自行轉(zhuǎn)復(fù),持續(xù)時(shí)間<7 d的房顫,一般<48 h。持續(xù)性房顫為持續(xù)時(shí)間>7 d的房顫,一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù),需要藥物或電復(fù)律,既可以由陣發(fā)性房顫發(fā)展而來,也可以是房顫的首次表現(xiàn)。而永久性房顫是指復(fù)律失敗或非復(fù)律適應(yīng)癥或復(fù)律24 h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫。對(duì)于房顫發(fā)生危險(xiǎn)因素,國(guó)內(nèi)外學(xué)者得出了相應(yīng)的研究結(jié)果。中國(guó)房顫的流行病學(xué)調(diào)查顯示患病率有隨年齡增加的趨勢(shì),35～39歲年齡組的患病率為0,80歲以上年齡組的患病率為7.5%,增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯[1- 2]。本研究為持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫的比較研究,通過研究結(jié)果可知房顫患者合并高血壓和(或)冠心病的比例明顯增高。血壓升高造成左心室及左心房的壓力負(fù)荷增加,引起心肌細(xì)胞的肥大和心臟間質(zhì)纖維化。左房增大,心房纖維化,使得心房電生理不穩(wěn)定而引起房顫。國(guó)外也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)高血壓與陣發(fā)性房顫有密切的內(nèi)在聯(lián)系[3- 5]。冠心病被認(rèn)為是老年患者發(fā)生房顫的致病因素,女性由于絕經(jīng)期后激素水平的降低,發(fā)病率與預(yù)后均不同于男性。對(duì)于房顫危險(xiǎn)因素的研究,有研究報(bào)道重度睡眠呼吸暫停綜合征的患者與無睡眠呼吸暫停的受試者比較,有更高的房顫和卒中患病率,它是發(fā)病的一個(gè)危險(xiǎn)因素[6]。Conen D 和Tedrow UB等人研究發(fā)現(xiàn)高出生體重與房顫的發(fā)生顯著相關(guān)[7]。此外,尚有研究表明酒精攝入也是心房顫動(dòng)的一個(gè)危險(xiǎn)因素[8]。

表1 心房顫動(dòng)患者的危險(xiǎn)因素分析

房顫的驅(qū)動(dòng)機(jī)制即維持房顫持續(xù)的電基質(zhì)、解剖學(xué)基質(zhì)及相互間的關(guān)系,至今仍未被完全闡明,依存爭(zhēng)議。對(duì)于房顫發(fā)生機(jī)制的研究自這一疾病發(fā)現(xiàn)不久便已開始。早在1921年,Lewis 等[9]提出房顫的維持機(jī)制是折返,但折返路徑比較房撲不完全,且激動(dòng)范圍較小。 1940 年,Wiener 等[10]提出房顫的維持需要有障礙物的存在,房顫波圍繞障礙物折返。20世紀(jì)60年代,Moe 等[11]提出了多重子波折返學(xué)說,認(rèn)為大量隨機(jī)傳導(dǎo)的子波是房顫的維持基礎(chǔ),接著他們用計(jì)算機(jī)模擬了各種心房激動(dòng),分叉、撞擊、湮滅等毫無規(guī)律的傳導(dǎo)方式[12],此后,多個(gè)小尺度范圍的心房電標(biāo)測(cè)也顯示出類似無序的特性[13- 14]。 此外,Cox 等[15]在外科手術(shù)時(shí)也發(fā)現(xiàn)了同樣的現(xiàn)象,并據(jù)此開創(chuàng)性地發(fā)明了房顫迷宮手術(shù)。 但近年來越來越多的證據(jù)表明,房顫電活動(dòng)并非如此無序。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),房顫維持過程中,心房中有一些主導(dǎo)頻率或持續(xù)發(fā)放電沖動(dòng)的位點(diǎn),這些位點(diǎn)的頻率和位置往往在很長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定[16];再進(jìn)一步對(duì)心房中某些關(guān)鍵位點(diǎn)進(jìn)行消融時(shí)房顫可以被終止[17]。除此,近年來研究發(fā)現(xiàn),自主神經(jīng)異常即交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力的改變及調(diào)節(jié)失衡亦是誘發(fā)房顫并使房顫維持的重要因素。因此,自主神經(jīng)系統(tǒng)在房顫發(fā)生機(jī)制中的作用日益引起重視和關(guān)注并成為近年房顫病因?qū)W研究的熱點(diǎn)之一。本研究通過分析持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫患者的臨床危險(xiǎn)因素差別,并以此進(jìn)行發(fā)病機(jī)制的探討。通過收集的資料,未得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究指標(biāo),可能存在的原因?yàn)榛€資料的數(shù)據(jù)收集不全面或納入的病例數(shù)量較少所致。

綜上所述,心房顫動(dòng)患者的危險(xiǎn)因素較多,控制不好會(huì)發(fā)生心力衰竭或栓塞等并發(fā)癥。因此,積極治療心房顫動(dòng)以維持竇律有重要意義,我們可以通過控制各種危險(xiǎn)因素來減少心房顫動(dòng)的發(fā)生率,或者通過適量的活動(dòng)來降低心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[18],比如騎車或者適當(dāng)?shù)呐懿?。但目前?duì)于心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一的看法,仍需進(jìn)一步研究以明確其機(jī)制。