張霞+楊一帆

關(guān)鍵詞：健康結(jié)果；醫(yī)療保險(xiǎn)；不健康行為；醫(yī)保制度；期望效用函數(shù)

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)在保障健康結(jié)果的同時(shí)，也可能誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人參與不健康行為、降低出險(xiǎn)前的預(yù)防投入，從而增加醫(yī)保基金支出。當(dāng)前醫(yī)保制度“重治療、輕預(yù)防”，屬事后補(bǔ)償，難以引導(dǎo)被保險(xiǎn)人重視疾病預(yù)防和養(yǎng)成健康行為；醫(yī)保制度頂層設(shè)計(jì)的同質(zhì)性，又難滿足不同被保險(xiǎn)人的多樣化需求。因此，必須通過文獻(xiàn)研究，利用期望效用函數(shù)，選取收入、稅率、保費(fèi)、健康結(jié)果、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、保費(fèi)自付比例、醫(yī)療服務(wù)使用量7個(gè)外生變量，從理論上分析三者交互影響的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)存在對(duì)不健康行為的誘導(dǎo)影響，且受健康結(jié)果的干擾，存在時(shí)變差異和個(gè)體差異。醫(yī)保制度需從機(jī)制層面進(jìn)行調(diào)整或改革，將單一的治療目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主，并加大對(duì)保障人群健康行為的有效引導(dǎo)。

中圖分類號(hào)：F840.625

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1009-4474（2017）04-0010-09

Theoretical Analysis on Health Condition， Medical Insurance and Unhealthy Behaviors

ZHANG Xia1a， YANG Yifan1a，1b，2

（1a.School of Public Affairs & Law； b.National Interdisciplinary Institute on Aging， Southwest Jiaotong University， Chengdu 610031， China； 2.School of Public Administration & Policy， Renmin University of China， Beijing 100872， China）

Key words： health status； medical insurance； unhealthy behaviors； medical insurance system； expected utility theory

Abstract： Medical insurance can promote health status， but it can also lead the insured to unhealthy behavior， reduce selfprotection investment， and eventually increase the fund spending on medical insurance. And the current medical insurance system focus more on treatment， an ex post compensation， than disease prevention， so it is difficult to guide the insured to pay attention to prevent disease and develop health behaviors. Besides，because of its homogeneity it is difficult for the medical insurance system to meet the diverse needs of different insured persons. Therefore， it is necessary to conduct a literature review on the relationship among health status， medical insurance and unhealthy behaviors. By using the theory of expected utility function， seven exogenous variables， such as income， salary tax rate， premium， health outcome， medical service price， copayment rate and medical treatment， were selected to analyze the interaction results of the above three factors. It improved that medical insurance has had an induced effect on unhealthy behaviors， which were disturbed by healthy outcomes， and existed timevarying differences and individual differences.Therefore， the medical insurance system needs to be adjusted or reformed from the mechanism level， changing the main aim of the insurance from treatment to prevention and providing effective guidance to the insured.

一、引言

隨著人口老齡化程度的加深及人群疾病譜的轉(zhuǎn)變，多數(shù)學(xué)者意識(shí)到目前老年人口的健康養(yǎng)老是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問題，尤其是老年人健康、醫(yī)療、護(hù)理的問題非常突出。2016年8月19日至20日，在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上習(xí)近平總書記就提到，實(shí)現(xiàn)“全民健康”是“全面小康”的重要前提。這就要求倡導(dǎo)健康文明的生活方式，樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，建立健全健康教育體系，提升全民健康素養(yǎng)，推動(dòng)全民健身和全民健康深度融合。但現(xiàn)實(shí)是當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策卻陷入了“重治療、輕預(yù)防”的誤區(qū)，只注重健康損失、患了疾病之后的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這屬于事后補(bǔ)償，而沒有考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之前的健康預(yù)防和疾病治療之后的健康保健補(bǔ)償，這就可能誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人的不健康行為，從而危害整個(gè)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展，因此，必須從理論層面厘清健康結(jié)果、醫(yī)療保險(xiǎn)與不健康行為之間的交互影響關(guān)系。endprint

為了考察醫(yī)療保險(xiǎn)是否存在對(duì)不健康行為的誘導(dǎo)影響，需了解被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的道德風(fēng)險(xiǎn)指的是事后道德風(fēng)險(xiǎn)（expost moral hazard），是指?jìng)€(gè)體在參保后由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的邊際成本降低而過度消費(fèi)醫(yī)療資源的行為〔1〕。而事前道德風(fēng)險(xiǎn)（exante moral hazard）是指由于投保者能在出險(xiǎn)后面臨較低的邊際支出，因此降低了其在出險(xiǎn)前的預(yù)防投入，從而增加了出險(xiǎn)的概率〔2〕。也就是說，個(gè)體在出險(xiǎn)前可以養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣或者進(jìn)行一些預(yù)防性的保健活動(dòng)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，從而減少由此導(dǎo)致的醫(yī)療損失。但是參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，由于個(gè)體面臨的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低，健康資本的供給成本降低，個(gè)人預(yù)防健康風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)可能會(huì)大大地降低，可能養(yǎng)成抽煙、喝酒、減少運(yùn)動(dòng)、增加久坐等不健康行為。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)資源的浪費(fèi)及社會(huì)福利的損失，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人在參加醫(yī)療保險(xiǎn)后自身福利不增反降這種可能性的出現(xiàn)。同時(shí)，如果道德風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)面效用影響到了其他參保者和未參保者，由此產(chǎn)生的溢出效應(yīng)（spillover effect）將導(dǎo)致社會(huì)福利的更大損失。因此，本文在梳理國(guó)內(nèi)外關(guān)于健康結(jié)果、醫(yī)療保險(xiǎn)與不健康行為三者關(guān)系的研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，利用期望效用函數(shù)從理論上厘清健康結(jié)果、醫(yī)療保險(xiǎn)與不健康行為之間的交互影響關(guān)系，深入地剖析當(dāng)前醫(yī)保體系“供給”與“需求”錯(cuò)位的現(xiàn)狀，找準(zhǔn)醫(yī)?；鹗褂眯什桓摺⑨t(yī)保制度保障不精準(zhǔn)的癥結(jié)所在，并提出相應(yīng)的思考方向，以期為醫(yī)保政策提供改革與調(diào)整的方向。

二、不健康行為與醫(yī)療保險(xiǎn)影響健康結(jié)果

影響健康結(jié)果的因素眾多且復(fù)雜，比如經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素和遺傳因素，但不少學(xué)者認(rèn)為，個(gè)人健康行為對(duì)健康結(jié)果的影響較大。Grossman認(rèn)為年齡、性別、種族、教育、個(gè)人收入、婚姻狀況、醫(yī)療服務(wù)和環(huán)境污染以及個(gè)人行為（如喝酒、吸煙、不運(yùn)動(dòng)等）對(duì)健康結(jié)果的影響較大且時(shí)間較長(zhǎng)〔3〕。胡宏偉等利用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（China Health and Nutrition Survey，簡(jiǎn)稱CHNS） 2006年的數(shù)據(jù)，通過建立健康影響因素模型，分析了個(gè)人的身體、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、行為特征以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)與健康結(jié)果的影響〔4〕。Victor Fuchs認(rèn)為，健康與個(gè)人生活方式的關(guān)系比增加醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系更為密切，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的增加對(duì)人們健康的影響沒有人們生活方式的影響大〔5〕。Auster，Leveson，Sarachek認(rèn)為，個(gè)人因素和環(huán)境比醫(yī)療服務(wù)對(duì)死亡率的影響更大，總效應(yīng)也比醫(yī)療服務(wù)對(duì)健康的邊際貢獻(xiàn)大〔6〕。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，要達(dá)到健康標(biāo)準(zhǔn)，所需的預(yù)防投入與治療費(fèi)、搶救費(fèi)比例為1：8.5：100，也就是說預(yù)防上多投入1元，治療就可少花8.5元，并節(jié)約100元搶救費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康結(jié)果的優(yōu)化。Polsky等認(rèn)為參加健康保險(xiǎn)增加了老年人的自評(píng)健康水平〔7〕。胡宏偉等的研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人的健康結(jié)果存在正向影響〔4〕。潘杰、雷曉燕等發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)有利于促進(jìn)參保個(gè)人的健康，且對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)較差的人群影響更大〔8〕。黃楓、甘犁認(rèn)為醫(yī)療支出對(duì)健康的邊際效應(yīng)較高〔9〕。胡靜的研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)通過降低日常生活能力受損和操作性日常生活能力受損的途徑顯著提高相對(duì)貧困老年人的健康水平〔10〕。亦有部分學(xué)者懷疑醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康結(jié)果的優(yōu)化效應(yīng)。羅楚亮探討了城鎮(zhèn)居民的健康影響因素及其醫(yī)療支出行為，研究結(jié)果表明，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋對(duì)健康因子有顯著的負(fù)面影響，對(duì)自評(píng)健康無顯著影響〔11〕。Card等發(fā)現(xiàn)老年健康保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)死亡率無顯著的影響〔12〕。Hadley、Levy和Meltzer則認(rèn)為健康保險(xiǎn)是否對(duì)老年人的健康產(chǎn)生影響，要通過大規(guī)模的隨機(jī)性實(shí)驗(yàn)來探索，并在綜合考慮諸多研究結(jié)果的基礎(chǔ)上做出結(jié)論〔13～14〕。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)與不健康行為之間的關(guān)聯(lián)研究

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)與不健康行為的探討往往集中于道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

1.事后道德風(fēng)險(xiǎn)

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于事后道德風(fēng)險(xiǎn)的研究較為成熟。Arrow首次將道德風(fēng)險(xiǎn)的概念引入到醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，他認(rèn)為投保者在參加健康保險(xiǎn)前后的風(fēng)險(xiǎn)防范動(dòng)機(jī)會(huì)有所不同，并指出健康保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致投保人過度使用健康護(hù)理服務(wù)〔15〕。Pauly認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整會(huì)引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，而且由于信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)合同難以約束投保人的冒險(xiǎn)行為，會(huì)使保險(xiǎn)成本增加，降低保險(xiǎn)市場(chǎng)的效率〔16〕。著名的蘭德實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也表明，醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)能降低衛(wèi)生服務(wù)使用量和衛(wèi)生費(fèi)用，在不影響健康狀況的情況下，95%費(fèi)用由自己支付的被實(shí)驗(yàn)組與免費(fèi)醫(yī)療的控制組相比，被實(shí)驗(yàn)組的人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用減少了60%，這證明在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域存在道德風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。Manning等分析蘭德實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，提高自付比例、起付線等醫(yī)保項(xiàng)目有利于減少醫(yī)療費(fèi)用，健康保險(xiǎn)的自付比例每增加10%，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)減少1%至2%〔17〕。Chiappori等以法國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)自付額占賠付額的比重從零提高到10%后，投保人的行為有所變化，證實(shí)了道德風(fēng)險(xiǎn)的存在〔18〕。Riphahn等利用蘭德實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)，對(duì)比研究了參保者與非參保者之間就醫(yī)頻率的不同，得出前者較后者就醫(yī)頻率高的結(jié)論，證明了道德風(fēng)險(xiǎn)的存在〔19〕。Wong等以香港為例，運(yùn)用傾向值匹配的方法，實(shí)證研究了參與職工醫(yī)保、福利醫(yī)保及自費(fèi)醫(yī)保人群的道德風(fēng)險(xiǎn)差異性，研究結(jié)果表明，參加職工醫(yī)保、福利醫(yī)保的人群比參加自費(fèi)醫(yī)保的人群更容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)〔20〕。Cheng和Chiang研究了我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)1995年引入全民健康保險(xiǎn)后醫(yī)療服務(wù)需求的變化情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于全民健康保險(xiǎn)降低了門診和住院醫(yī)療的自付金額和比例，1995年之前無保險(xiǎn)人群的就醫(yī)概率在實(shí)施全民健康保險(xiǎn)后增加了一倍〔21〕。黃楓、甘犁的研究發(fā)現(xiàn)，費(fèi)用分擔(dān)與醫(yī)療支出之間存在負(fù)向關(guān)系，即醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，門診自付比例提高，參保人群就醫(yī)的概率和門診醫(yī)療自付支出沒有顯著變化，但門診醫(yī)療總支出相對(duì)減少了28.6%～306%，這表明我國(guó)勞保醫(yī)療存在較為嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)問題〔22〕。endprint

2.事前道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)的事前道德風(fēng)險(xiǎn)也引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注，其中國(guó)外的研究已經(jīng)取得了一定的理論成果，而國(guó)內(nèi)則還處于剛開始研究階段。

（1）關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)是否會(huì)引發(fā)事前道德風(fēng)險(xiǎn)的研究。一些學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)引發(fā)事前道德風(fēng)險(xiǎn)，即醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)加劇參保者養(yǎng)成不健康行為的傾向，對(duì)其不健康行為的選擇具有誘導(dǎo)性。Ehrlich和Becker基于理論模型，認(rèn)為由于保險(xiǎn)降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，個(gè)體在疾病防范方面的投入就會(huì)減少，從而導(dǎo)致健康狀態(tài)的惡化，繼而增加保險(xiǎn)支付壓力，形成惡性循環(huán)〔23〕。Zweifel認(rèn)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)將導(dǎo)致投保人對(duì)健康重視程度的下降，從而導(dǎo)致發(fā)病率增加，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用增多〔24〕。Stanciole認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)體不健康行為有強(qiáng)烈的激勵(lì)作用〔25〕。Dave等分析了美國(guó)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人健康行為的影響，發(fā)現(xiàn)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的男性老年人的預(yù)防動(dòng)機(jī)減少，同時(shí)增加了不健康行為，證明了道德風(fēng)險(xiǎn)的存在〔26〕。任燕燕、闞興旺等認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人吸煙和飲酒行為沒有顯著影響，但是老年人參加體育鍛煉的概率顯著降低，一定程度上驗(yàn)證了道德風(fēng)險(xiǎn)的存在〔27〕。

而另一些學(xué)者則認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)不會(huì)引發(fā)事前道德風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)前研究與政策應(yīng)更多地關(guān)注事后道德風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)峰、孫林巖通過對(duì)消費(fèi)者疾病預(yù)防投入影響因素的分析，指出事前道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)發(fā)病率的影響極小，認(rèn)為可以忽略事前道德風(fēng)險(xiǎn)在健康保險(xiǎn)中的影響〔28〕。黃楓、甘犁認(rèn)為，在通常情況下，即使有了醫(yī)療保險(xiǎn)，人們也不會(huì)做出對(duì)自己健康不利的行為〔23〕。謝明明、王美嬌等利用“中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估入戶調(diào)查”2007～2011年微觀數(shù)據(jù)，采用IV Probit模型、Treatment處理效應(yīng)模型考察了醫(yī)療保險(xiǎn)的事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)事前道德風(fēng)險(xiǎn)并不存在，人們?cè)趨⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)之后并不會(huì)增加不健康行為的概率〔29〕。

（2）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保者不健康行為的影響研究。目前關(guān)于事前道德風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)證研究主要是以醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保者不健康行為的影響研究為主，即深入探討醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不健康行為的影響程度和影響方向。Khwaja運(yùn)用美國(guó)健康與退休研究（Health and Retirement Study，簡(jiǎn)稱HRS）數(shù)據(jù)，建立了一個(gè)基于個(gè)體生命周期的動(dòng)態(tài)隨機(jī)離散選擇模型，探討了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)抽煙、喝酒的影響〔30〕。Stanciole運(yùn)用美國(guó)收入動(dòng)態(tài)跟蹤研究（Panel Study of Income Dynamics，簡(jiǎn)稱PSID）數(shù)據(jù)，建立結(jié)構(gòu)模型，研究了個(gè)體保險(xiǎn)選擇與四種不健康行為（抽煙、喝酒、不運(yùn)動(dòng)及肥胖）之間的關(guān)系。研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)體不健康行為有強(qiáng)烈的激勵(lì)作用，即醫(yī)療保險(xiǎn)增加了過度抽煙、肥胖、不運(yùn)動(dòng)的個(gè)體傾向性，減少了過度喝酒的傾向性〔25〕。Lin ChunWei運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)Probit模型研究了臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)對(duì)參保者不健康行為（抽煙、喝酒）的影響，結(jié)果表明，臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)對(duì)參保者是否抽煙、喝酒不具有顯著的影響〔31〕。彭曉博、秦雪征利用中國(guó)2000～2009年中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）數(shù)據(jù)，運(yùn)用基準(zhǔn)模型、工具變量模型和一階差分模型，探討了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）中的事前道德風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果表明，在控制參保行為的內(nèi)生性后，參與新農(nóng)合顯著改變了個(gè)體的生活方式，提高了參保者飲酒、吸煙、久坐、攝入高熱量食物等不健康行為的可能性，并引致體重超重概率的增加〔1〕。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到，隨著老齡化程度的加重，老年人口的健康、醫(yī)療、護(hù)理等問題非常突出。要維持醫(yī)療保險(xiǎn)的支付能力及可持續(xù)發(fā)展，必須關(guān)注健康行為、健康結(jié)果及醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)健康的影響因素、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和不健康行為影響均進(jìn)行了較為深入的探討，為后續(xù)研究提出了方法指導(dǎo)。但是，已有研究極少專門從理論函數(shù)的視角入手，建立預(yù)防不健康行為β的最優(yōu)化模型，繼而分別探討外生變量對(duì)健康結(jié)果的影響。因此，在詳細(xì)梳理并分析健康結(jié)果、醫(yī)療保險(xiǎn)與不健康行為三者之間關(guān)系的基礎(chǔ)之上，本文將利用Von Neumann和Morgenstern的期望效用函數(shù)來詳細(xì)分析三者相互影響所產(chǎn)生的效用最優(yōu)化問題，提出預(yù)防不健康行為β的最優(yōu)化模型，以分析醫(yī)保政策下收入I、稅率t、保費(fèi)R、健康結(jié)果S、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格pm、保費(fèi)自付比例c、醫(yī)療服務(wù)使用量m這7個(gè)外生變量對(duì)健康結(jié)果的影響。

四、健康結(jié)果、醫(yī)療保險(xiǎn)與不健康行為的理論分析

在梳理和分析國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，將利用期望效用函數(shù)，從理論上詳細(xì)分析健康結(jié)果、醫(yī)療保險(xiǎn)與不健康行為三者之間的交互影響關(guān)系。

（一）相關(guān)理論假設(shè)

Von Neumann和Morgenstern于20世紀(jì)50年代提出的期望效用函數(shù)是處理不確定性政策問題的分析范式〔31〕。假設(shè)消費(fèi)者的期望效用由其收入和個(gè)人健康狀況決定，而消費(fèi)者面臨兩種狀態(tài)：生病的狀態(tài)1，用S表示；健康的狀態(tài)2，用H表示。其中，用P表示生病狀態(tài)1發(fā)生的概率，健康狀態(tài)2發(fā)生的概率為1-P。同時(shí)，用m表示消費(fèi)者處于生病狀態(tài)S時(shí)所尋求的醫(yī)療診治數(shù)量，n表示醫(yī)療診治以外的其他消費(fèi)商品的數(shù)量，pm和pn分別表示二者的價(jià)格。為了計(jì)算簡(jiǎn)便，假設(shè)pn=1。I表示消費(fèi)者稅前總收入，則I1和I2分別表示狀態(tài)1和狀態(tài)2下的收入。用U（n，m）表示消費(fèi)者的期望效用，并將U（n，m）假定是一個(gè)嚴(yán)格的增函數(shù)、凸函數(shù)，即U′（n，m）>0，同時(shí)U″（n，m）<0。

1.不健康行為、健康狀態(tài)與個(gè)體期望效用之間的關(guān)聯(lián)假設(shè)

假設(shè)個(gè)體的不健康行為會(huì)增加其損失發(fā)生的概率：p=p（β），其中β表示不健康行為的投入額，并假設(shè)p′β=pβ>0。如果消費(fèi)者沒有不健康行為，即不過度飲酒抽煙等，則β=0。

五、結(jié)論及思考

梳理并分析國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究對(duì)健康保險(xiǎn)和健康結(jié)果的探討已經(jīng)涉及到個(gè)體的不健康行為，較為深入地分析了健康保險(xiǎn)制度中“預(yù)防功能”發(fā)揮不足的現(xiàn)狀。雖然，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康行為、健康結(jié)果及事前道德風(fēng)險(xiǎn)的研究方法在理論模型和實(shí)證分析方面已經(jīng)形成了較為成熟的研究體系，為后續(xù)研究奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和方法，但是現(xiàn)有研究仍然存在以下幾個(gè)方面的問題：（1）國(guó)內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)中的事后道德風(fēng)險(xiǎn)程度更高，損失更嚴(yán)重，因此多關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)使用情況之間的關(guān)系及產(chǎn)生的原因、危害及對(duì)策，極少關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)與不健康行為之間的關(guān)系；（2）相較于國(guó)外的研究，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的研究以定性的理論研究為主，較少采取定量的實(shí)證研究。endprint

借用期望效用函數(shù)，選取了7個(gè)外生變量，從理論上分析了健康結(jié)果、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不健康行為的影響，研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群而言，醫(yī)療保險(xiǎn)可能誘發(fā)參保者的不健康行為，但這種誘導(dǎo)程度可能不顯著，且因不健康行為的不同而存在差異；醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保者不健康行為的影響存在時(shí)變差異和個(gè)體差異，本文的研究結(jié)論將為后續(xù)大規(guī)模的研究提供理論基礎(chǔ)。

總之，“老齡”的涵義并不等于“老年”，更不等于“養(yǎng)老”，老齡化是對(duì)人類生活的所有方面都有深刻影響的綜合現(xiàn)象。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展及人們健康保健意識(shí)的增強(qiáng)，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界關(guān)于健康問題，尤其是老年人健康問題的研究逐漸從健康學(xué)、醫(yī)學(xué)、生物學(xué)等自然學(xué)科向經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、人口學(xué)等人文學(xué)科轉(zhuǎn)變，形成了人類健康領(lǐng)域的跨學(xué)科研究范式。因此，在老齡化程度不斷加重的情況下，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，需要結(jié)合個(gè)體行為理論及委托代理理論，從機(jī)制層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行調(diào)整或改革，將醫(yī)療保險(xiǎn)的政策目標(biāo)從當(dāng)前單一的治療為主轉(zhuǎn)向以預(yù)防為主，同時(shí)有效引導(dǎo)被保險(xiǎn)人參與健康行為，杜絕不健康行為，使其能樹立自覺開展健康管理、重視健康預(yù)防的意識(shí)。

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（責(zé)任編輯：楊珊）endprint