楊麗娜，肖 燕，孫 琴

442000湖北省十堰市太和醫(yī)院急診科

·急診急救·

體外膜肺氧合聯(lián)合急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療在急性心肌梗死后心臟停搏中的應(yīng)用效果

楊麗娜，肖 燕，孫 琴

442000湖北省十堰市太和醫(yī)院急診科

目的分析體外膜肺氧合(ECMO)聯(lián)合急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)在急性心肌梗死后心臟停搏中的應(yīng)用效果。方法選取2014年4月—2017年4月十堰市太和醫(yī)院收治的急性心肌梗死后心臟停搏患者58例，根據(jù)患者家屬意愿分為ECMO組22例與常規(guī)心肺復(fù)蘇(CCRP)組36例。兩組患者均行CCRP，CCRP 10 min后，ECMO組患者行ECMO，CCRP組患者繼續(xù)行CCRP，待兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)后均行急診PCI。比較兩組患者心臟停搏類型、CCRP地點(diǎn)、自主循環(huán)恢復(fù)情況、首次醫(yī)療接觸(FMC)時間、病變部位、多支病變發(fā)生情況、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)情況、支架置入情況、替羅非班使用情況、PCI成功率，隨訪1個月生存率，術(shù)后1、3 d格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分和術(shù)后1個月格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)分級(CPC)。結(jié)果兩組患者心臟停搏類型、CCRP地點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ECMO組患者自主循環(huán)恢復(fù)率高于CCRP組(P<0.05)。兩組患者FMC時間、病變部位、多支病變者所占比例、支架置入者所占比例、替羅非班使用率、PCI成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ECMO組患者IABP治療者所占比例低于CCRP組(P<0.05)。繪制Kaplan-Meier生存曲線顯示，ECMO組患者術(shù)后1個月生存率高于CCRP組(P<0.05)。ECMO組患者術(shù)后1、3 d GCS評分高于CCRP組，術(shù)后1個月CPC優(yōu)于CCRP組(P<0.05)。結(jié)論ECMO聯(lián)合急診PCI在急性心肌梗死后心臟停搏中的應(yīng)用效果較好，可有效提高患者心肺復(fù)蘇成功率和生存率，改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

心臟停搏；心肌梗死；體外膜肺氧合；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；治療結(jié)果

心臟停搏是急診科和心血管內(nèi)科的常見病，也是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每年新生心臟停搏患者超過50萬，其發(fā)病率接近發(fā)達(dá)國家，但由于醫(yī)療技術(shù)和公眾醫(yī)學(xué)知識的匱乏，心臟停搏的整體搶救水平遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療急性心肌梗死的常用方法，急性心肌梗死后心臟停搏患者在罪犯血管未開通前行常規(guī)心肺復(fù)蘇(CCRP)的自主循環(huán)恢復(fù)率較低，可能造成永久性神經(jīng)功能損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。體外膜肺氧合(ECMO)是一種體外生命支持系統(tǒng)，可作為心臟停搏后行CCRP無效的替代措施，但臨床應(yīng)用效果尚不十分明確。本研究旨在探討ECMO聯(lián)合急診PCI在急性心肌梗死后心臟停搏中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月—2017年4月十堰市太和醫(yī)院收治的急性心肌梗死后心臟停搏患者58例，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖和心肌酶譜檢查確診為急性心肌梗死，且符合文獻(xiàn)[1]中的急性心肌梗死后心臟停搏診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病至就診時間<12 h，首次醫(yī)療接觸(FMC)至PCI時間<120 min；(2)心臟停搏5 min內(nèi)行CCRP，且CCRP時間>10 min自主循環(huán)尚未恢復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病至就診時間>24 h，或發(fā)病時間不明者；(2)有腦出血病史和不明原因卒中病史者；(3)合并顱內(nèi)血管畸形和惡性腫瘤者；(4)有嚴(yán)重出血傾向和存在活動性出血者；(5)近期有嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷和手術(shù)史者。根據(jù)患者家屬意愿將所有患者分為ECMO組22例與CCRP組36例。兩組患者性別、年齡、心肌梗死病史、糖尿病病史、高血壓病史、腦卒中病史、PCI史、急性心肌梗死病程、心臟外科與介入治療狹窄冠脈研究(SYNTAX)Ⅱ評分、心臟停搏至CCRP時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均行CCRP，采用心臟胸外按壓、人工呼吸、電除顫、氣管插管和靜脈滴注腎上腺素等方法[3]。CCRP 10 min后，ECMO組患者行ECMO，應(yīng)用美國MAQUET公司生產(chǎn)的ECMO儀及其體外生命支持系統(tǒng)(PLS)套包、動靜脈管路和預(yù)沖液，均采用靜脈-動脈(V-A)輔助模式；插管前予以肝素100 U/kg，分別于右側(cè)頸內(nèi)靜脈和左側(cè)股動脈穿刺置入靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管，固定并與已預(yù)沖好的設(shè)備連接(左橈動脈穿刺留置管連接血壓和血?dú)獗O(jiān)測設(shè)備)；ECMO儀設(shè)置：血流速度3.5～4.0 L/min，平均動脈壓50～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，膜肺氧濃度70%～80%，通氣/血流比值為0.5～0.8，同時根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量和氧濃度，使動脈氧分壓維持150～300 mm Hg[4]。CCRP組患者繼續(xù)行CCRP。

兩組患者自主循環(huán)恢復(fù)后均行急診PCI[5]，即經(jīng)橈動脈(或股動脈)穿刺行血管內(nèi)造影+支架置入術(shù)，術(shù)中僅干預(yù)梗死相關(guān)動脈(IRA)；支架置入后行血管造影評估血流情況；術(shù)后常規(guī)給予抗凝、抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者心臟停搏類型、CCRP地點(diǎn)、自主循環(huán)恢復(fù)情況、FMC時間、病變部位、多支病變發(fā)生情況、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療情況、支架置入情況、替羅非班使用情況、PCI成功率。自主循環(huán)恢復(fù)是指呼吸暫停、心臟停搏后，經(jīng)過積極的搶救措施全身血液循環(huán)重新自主恢復(fù)；PCI成功是指PCI后罪犯血管TIMI分級≥3級。(2)隨訪1個月，比較兩組患者生存率。(3)比較兩組患者術(shù)后1、3 d格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分和術(shù)后1個月格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)分級(CPC)。GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動3個方面，GCS評分越低表明神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；CPC標(biāo)準(zhǔn)：1級為腦功能良好，有意識，運(yùn)動感覺靈敏，能工作、生活，伴輕微心理或神經(jīng)病學(xué)缺陷；2級為中度腦功能殘障，有意識，在特定環(huán)境下可完成部分工作或日常生活活動，伴有半身不遂、共濟(jì)失調(diào)、言語障礙等；3級為嚴(yán)重腦功能殘障，有意識，生活需依靠他人幫助，且存在認(rèn)知障礙；4級為昏迷/植物狀態(tài)，無意識和認(rèn)知；5級為腦死亡。以CPC≤2級為腦復(fù)蘇良好，>2級為腦復(fù)蘇不良。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心臟停搏類型、CCRP地點(diǎn)、自主循環(huán)恢復(fù)率比較 兩組患者心臟停搏類型、CCRP地點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ECMO組患者自主循環(huán)恢復(fù)率高于CCRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者FMC時間、病變部位、多支病變者所占比例、IABP治療者所占比例、支架置入者所占比例、替羅非班使用率、PCI成功率比較 兩組患者FMC時間、病變部位、多支病變者所占比例、支架置入者所占比例、替羅非班使用率、PCI成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ECMO組患者IABP治療者所占比例低于CCRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 兩組患者生存率比較 繪制Kaplan-Meier生存曲線，結(jié)果顯示，ECMO組患者術(shù)后1個月生存率高于CCRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rankχ2=3.864，P=0.046，見圖1)。

2.4 兩組患者術(shù)后1、3 d GCS評分和術(shù)后1個月CPC比較 ECMO組患者術(shù)后1、3 d GCS評分高于CCRP組，術(shù)后1個月CPC優(yōu)于CCRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

注：ECMO=體外膜肺氧合，CCRP=常規(guī)心肺復(fù)蘇

圖1 兩組患者術(shù)后Kaplan-Meier生存曲線

Figure1 Kaplan-Meier survival curve of the two groups after the operation

表4 兩組患者術(shù)后1、3 d GCS評分和術(shù)后1個月CPC比較

Table4 Comparison of GCS score after 1 day and 3 days of PCI，and CPC after 1 month of PCI between the two groups

組別例數(shù)GCS評分(x±s，分)CPC〔n(%)〕術(shù)后1d術(shù)后3d≤2級>2級ECMO組229 6±2 111 4±1 418(81 8) 4(18 2) CCRP組288 1±2 410 1±2 014(50 0)14(50 0)t(U)值2 2262 6564 550aP值0 0310 0110 033

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，CPC=格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)分級；a為U值

表1 兩組患者一般資料比較

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，SYNTAX=心臟外科與介入治療狹窄冠脈研究，CCRP=常規(guī)心肺復(fù)蘇，ECMO=體外膜肺氧合；a為t值

表2 兩組患者心臟停搏類型、CCRP地點(diǎn)、自主循環(huán)恢復(fù)率比較〔n(%)〕

表3 兩組患者FMC時間、病變部位、多支病變者所占比例、IABP治療者所占比例、支架置入者所占比例、替羅非班使用率、PCI成功率比較

Table3 Comparison of FMC time，diseased regions，proportion of patients with multi-vessel lesions，proportion of treatment with IABP，stent implantation condition，usage of tirofiban，success rate of PCI between the two groups

組別例數(shù)FMC時間(x±s，min)病變部位〔n(%)〕左主干前降支回旋支右冠狀動脈多支病變〔n(%)〕IABP治療〔n(%)〕支架置入〔n(%)〕使用替羅非班〔n(%)〕PCI成功〔n(%)〕ECMO組2275 8±9 610(45 5)6(27 3)1(4 5)5(22 7)9(40 9)4(18 2)18(81 8)18(81 8)21(95 5)CCRP組2873 2±10 514(50 0)8(28 6)1(3 6)5(17 8)16(57 1)15(53 6)24(85 7)24(85 7)25(89 3)χ2(t)值0 945a0 2361 2997 7920 5710 1390 999P值0 3490 9720 2540 0050 4500 7090 318

注：FMC=首次醫(yī)療接觸，IABP=主動脈內(nèi)球囊反搏；a為t值

3 討論

急性心肌梗死后心臟停搏患者病情較重，病死率較高，臨床常采用CCRP治療，但CCRP無法提供有效冠狀動脈灌注壓，故導(dǎo)致患者自主循環(huán)恢復(fù)較慢。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及人們對心臟停搏認(rèn)知的提高，急性心肌梗死后心臟停搏患者自主循環(huán)恢復(fù)率升高[6]；但自主循環(huán)恢復(fù)后患者全身(尤其是腦部)血液循環(huán)尚未恢復(fù)，腦組織長期缺血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，造成患者預(yù)后欠佳[7-9]。

ECMO是一種呼吸循環(huán)的輔助系統(tǒng)，其能在維持機(jī)體有效循環(huán)血容量的基礎(chǔ)上保持適當(dāng)?shù)难躏柡投龋A(yù)防二氧化碳潴留[10]。ECMO存在V-A和靜脈-靜脈(V-V)2種置管-循環(huán)模式，V-A模式可完成全部或部分心肺功能支持，V-V模式可完成全部或部分肺替代治療[11]。研究表明，心臟停搏患者早期建立ECMO支持，可迅速恢復(fù)全身血液循環(huán)和血氧供給，并促進(jìn)患者自主循環(huán)恢復(fù)，縮短心肺復(fù)蘇時間，提高心肺復(fù)蘇成功率[12]；同時早期自主循環(huán)恢復(fù)和充分循環(huán)支持使患者行PCI時血壓較為平穩(wěn)[12-14]。研究表明，ECMO可恢復(fù)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)二氧化碳分壓和氧分壓，減輕代謝紊亂導(dǎo)致的腎功能、心功能損傷，從而提高心臟停搏患者的生存率[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，ECMO組患者自主循環(huán)恢復(fù)率高于CCRP組，提示與CCRP相比，ECMO可促進(jìn)急性心肌梗死后心臟停搏患者自主循環(huán)恢復(fù)；ECMO組患者IABP治療者所占比例低于CCRP組，與既往研究結(jié)果一致[13-14]；繪制Kaplan-Meier生存曲線顯示，ECMO組患者術(shù)后1個月生存率高于CCRP組，提示與CCRP相比，ECMO可提高急性心肌梗死后心臟停搏患者生存率；ECMO組患者術(shù)后1、3 d GCS評分高于CCRP組，術(shù)后1個月CPC優(yōu)于CCRP組，提示與CCRP相比，ECMO可改善急性心肌梗死后心臟停搏患者神經(jīng)功能，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

綜上所述，ECMO聯(lián)合急診PCI在急性心肌梗死后心臟停搏中的應(yīng)用效果較好，可有效提高患者心肺復(fù)蘇成功率和生存率，改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，具有一定的臨床價值。但由于急性心肌梗死后心臟停搏的發(fā)生率較低，ECMO設(shè)備的購置和使用費(fèi)用較高，ECMO對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療條件要求較高，故本研究樣本量較小，ECMO聯(lián)合急診PCI治療急性心肌梗死后心臟停搏的臨床療效還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

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2017-07-09；

2017-10-20)

(本文編輯：李潔晨)

ApplicationEffectofExtracorporealMembraneOxygenationCombinedwithEmergencyPCIonCardiacArrestCausedbyAcuteMyocardialInfarction

YANGLi-na，XIAOYan，SUNQin

DepartmentofEmergency，TaiheHospitalofShiyan，Shiyan442000，China

ObjectiveTo analyze the application effect of extracorporeal membrane oxygenation(ECMO) combined with emergency PCI on cardiac arrest caused by acute myocardial infarction(AMI).MethodsA total of 58 cardiac arrest patients caused by AMI were selected in Taihe Hospital of Shiyan from April 2014 to April 2017，and they were divided into A group(n=22)and B group(n=36)according to the family members′ will.Patients of the two groups received conventional cardio-pulmonary resuscitation(CCRP)for 10 minutes，then patients of A group received ECMO，while patients of B group received continuous CCRP；after restoration of spontaneous circulation，patients of the two groups received emergency PCI.Types of cardiac arrest，sites for CCRP，restoration status of spontaneous circulation，first medical contact(FMC)time，diseased regions，proportion of patients with multi-vessel lesions，usage of intra-aortic ballon pump(IABP)，stent implantation condition，usage of tirofiban，success rate of PCI，survival rate after 1-month follow-up，GCS score after 1 day and 3 days of PCI，and Glasgow-Pittsburgh Brain Function Classification(CPC)after 1 month of PCI were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of types of cardiac arrest or sites for CCRP was found between the two groups(P>0.05)；restoration rate of spontaneous circulation of A group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).No statistically significant differences of FMC time，diseased regions，proportion of patients with multi-vessel lesions，stent implantation rate，utilization rate of tirofiban or success rate of PCI was found between the two groups(P>0.05)，while utilization rate of IABP of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).Kaplan-Meier survival curve showed that，survival rate of A group was statistically significantly higher than that of B group after 1-month follow-up(P<0.05).GCS score of A group was statistically significantly higher than that of B group after 1 day and 3 days of PCI，respectively，meanwhile CPC of A group was statistically significantly better than that of B group after 1 month of PCI(P<0.05).ConclusionECMO combined with emergency PCI has good application effect in treating cardiac arrest caused by AMI，can effectively improve the success rate of cardio-pulmonary resuscitation，survival rate and neurological function，promote the recovery of brain function.

Heart arrest；Myocardial infarction；Extracorporeal membrane oxygenation；Percutaneous coronary intervention；Treatment outcome

湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2016CDB07802)

R 541.78 R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.10.022

楊麗娜，肖燕，孫琴.體外膜肺氧合聯(lián)合急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療在急性心肌梗死后心臟停搏中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(10)：88-91.[www.syxnf.net]

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