陳向榮，吳宗濤，杜菊梅，徐東澤，鄔慎新，羅建江

1.712046 陜西省咸陽市，陜西中醫(yī)藥大學 2.725000 陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院 3.712046 陜西省咸陽市，陜西中醫(yī)藥大學第二臨床學院

3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術與開顱手術治療長軸型高血壓性基底核區(qū)出血臨床效果的對比研究

陳向榮1，2，吳宗濤2，杜菊梅3，徐東澤2，鄔慎新2，羅建江2

1.712046 陜西省咸陽市，陜西中醫(yī)藥大學 2.725000 陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院 3.712046 陜西省咸陽市，陜西中醫(yī)藥大學第二臨床學院

目的比較3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術與開顱手術治療長軸型高血壓性基底核區(qū)出血的臨床效果。方法選取2015年1月—2017年1月安康市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的長軸型高血壓性基底核區(qū)出血患者81例，根據(jù)手術方式分為A組33例和B組48例。A組患者行3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術，B組患者行開顱手術。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后再出血發(fā)生情況、血腫清除率、重癥監(jiān)護時間、術后7 d格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、術后6個月日常生活活動能力量表(ADL)分級。結果A組患者手術時間、重癥監(jiān)護時間短于B組，術中出血量少于B組，血腫清除率高于B組，術后7 d GCS評分高于B組(P<0.05)；兩組患者術后再出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月A組患者ADL分級優(yōu)于B組(P<0.05)。結論與開顱手術相比，3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術可有效縮短長軸型高血壓性基底核區(qū)出血患者手術時間和重癥監(jiān)護時間，減少術中出血量，提高血腫清除率，改善患者神經(jīng)功能及預后。

顱內出血，高血壓性；3D-Slicer軟件；神經(jīng)內鏡手術；開顱手術；療效比較研究

高血壓性腦出血是指顱內動脈、靜脈、毛細血管破裂導致腦實質出血，發(fā)病率、致殘率和病死率均較高，是神經(jīng)外科常見的急危重癥[1]。高血壓性基底核區(qū)出血約占高血壓性腦出血的80%[2]。長軸型高血壓性基底核區(qū)出血是高血壓性腦出血患者CT分型的一種，是指位于基底核區(qū)長軸≥7.5 cm，狹長卵形的高血壓性腦出血[3]。

目前，臨床常采用開顱手術治療長軸型高血壓性基底核區(qū)出血，術野暴露充分，應用范圍較廣泛。但長軸型高血壓性基底核區(qū)出血患者血腫前后徑較長，術中暴露較困難，需較大骨窗，并反復牽拉皮質，手術難度較大，血腫清除率較低，患者預后不良[4]。3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術治療長軸型高血壓性基底核區(qū)出血具有血腫定位精確、操作簡便、術野清晰、創(chuàng)傷較小、血腫清除率高、預后良好等優(yōu)點。本研究旨在比較3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術與開顱手術治療長軸型高血壓性基底核區(qū)出血的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月安康市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的長軸型高血壓性基底核區(qū)出血患者81例，其中男41例，女40例；年齡46～79歲，平均年齡(60.3±8.2)歲；有高血壓病史；經(jīng)顱腦CT平掃確診為基底核區(qū)出血，且血腫量>30 ml，血腫長軸≥7.5 cm。符合文獻[3]中的長軸型高血壓性基底核區(qū)出血診斷標準。排除標準：(1)伴有顱內動脈瘤、動靜脈畸形等可導致繼發(fā)性顱內出血疾病者；(2)由藥源性及其他因素導致凝血功能異常而引發(fā)的腦出血者；(3)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為3分，且雙側瞳孔散大、固定，病情瀕危者。根據(jù)手術方式將所有患者分為A組33例和B組48例。兩組患者性別、年齡、血腫量、入院時GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表；a為χ2值

1.2 儀器及設備 3D-Slicer軟件為免費開源軟件(本研究選用4.4版及4.6版)；神經(jīng)內鏡為HOPKINSⅡ 0°直視式內鏡(德國Karl Storz內窺鏡有限公司生產)，外徑4.0 mm，工作長度180 mm；內鏡引導器(常州威克醫(yī)療器械有限公司生產，蘇械注準：20152660018)。

1.3 方法

1.3.1 A組 A組患者行3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術，使用醫(yī)學影像信息系統(tǒng)(PACS)拷貝患者術前顱腦CT平掃圖像(1.25 mm薄層，DICOM格式，見圖1)；采用3D-Slicer軟件導入圖像，在“Editor”模塊下精確測量血腫體積，定位血腫，并選擇穿刺點(見圖2)；自預選穿刺點小骨瓣(直徑約 2.5 mm )開顱，切開硬膜，采用內鏡引導器內芯對血腫進行預穿刺(見圖3)，回抽見暗紅色血凝塊表明穿刺成功，后沿引導器內芯置入透明的內鏡引導器，建立手術操作空間，于內鏡輔助下由遠及近清除顱內血腫，并清除周邊血腫(見圖4)[4]；于內鏡下止血，術區(qū)留置引流管，縫合硬腦膜，依次關顱[5]。

圖1 術前顱腦CT檢查結果

1.3.2 B組 B組患者行開顱手術，做馬蹄形切口，直徑7～10 cm，放射狀剪開硬膜，切開皮質到達血腫腔，于顯微鏡下清除血腫；徹底止血，嚴密縫合硬膜，后常規(guī)放置引流管(血腫破入腦室者行一側或雙側腦室外引流)，術后2～3 d拔除引流管；術后根據(jù)腦組織腫脹情況決定是否去除骨瓣。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后再出血發(fā)生情況、血腫清除率、重癥監(jiān)護時間。術后24～48 h復查顱腦CT，觀察再出血發(fā)生情況并采用3D-Slicer軟件測量殘余血腫量(見圖5～6)，計算血腫清除率，血腫清除率=清除血腫量/總血腫量×100%。(2)術后7 d評估兩組患者GCS評分，GCS評分越高表明患者意識狀態(tài)越好。(3)采用日常生活活動能力量表(ADL)評價兩組患者術后6個月日常生活活動能力，Ⅰ級：患者日常生活活動能力和生命體征完全恢復正常；Ⅱ級：患者能獨立完成基本日常生活，且生命體征已基本恢復正常；Ⅲ級：患者生命體征大部分恢復正常，但日常生活需家屬協(xié)助；Ⅳ級：患者處于臥床狀態(tài)，意識清楚，需他人幫助完成日常生活；Ⅴ級：患者處于植物生存狀態(tài)。

注：A為經(jīng)3D-Slicer軟件重建顱骨、血腫，測量血腫體積；B為經(jīng)3D-Slicer軟件測量穿刺點與眉弓、冠狀縫、矢狀縫的距離，選擇穿刺點；C為經(jīng)3D-Slicer軟件測量穿刺通路與水平面角度；D為術前定位

圖2 術前3D-Slicer軟件顱腦三維重建、血腫體積計算、定位

Figure2 3D-Slicer software assisted craniocerebral 3-D reconstruction，calculation of hematoma volume and location

圖3 血腫下穿刺及骨窗

圖4 內鏡下清除血腫

圖5 術后顱腦CT復查結果

圖6 3D-Slicer軟件測量殘余血腫量

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后再出血發(fā)生率、血腫清除率、重癥監(jiān)護時間、術后7 d GCS評分比較 A組患者手術時間、重癥監(jiān)護時間短于B組，術中出血量少于B組，血腫清除率高于B組，術后7 d GCS評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術后再出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 ADL分級 術后6個月A組患者ADL分級優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(u=5.93，P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者術后6個月ADL分級比較(例)

Table3 Comparison of ADL grading between the two groups after 6 months of surgery

組別例數(shù)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級A組33719 4 30B組486201642

3 討論

高血壓性腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，目前我國出血性卒中發(fā)病率居世界前列，且病死率、致殘率較高。高血壓性基底核區(qū)出血可分為3種類型：(1)側裂型：垂直線前后血腫量相當；(2)側裂后部型：血腫主體位于垂直線后；(3)長軸型：血腫長軸≥7.5 cm，血腫主體位于垂直線后[3]，垂直線前可有血腫。側裂型和側裂后部型高血壓性基底核區(qū)出血患者行開顱手術、鉆孔引流等治療，患者血腫清除率較高，預后較好；而長軸型高血壓性基底核區(qū)出血患者行開顱手術治療時切口較大，術中出血量較多，麻醉時間和手術時間較長，血腫清除率低[6-7]，同時需頻繁調整顯微鏡角度、深度，會造成腦組織牽拉，加重術后腦水腫，影響患者預后[8]。

神經(jīng)內鏡是微侵襲神經(jīng)外科的重要工具[9]。3D-Slicer軟件是由哈佛大學和麻省理工學院聯(lián)合開發(fā)的免費開源的圖像分析處理平臺，對計算機硬件要求不高，操作簡單，且支持功能擴展和改進，其對顱骨和深部顱內血腫進行三維重建，可較準確測量顱內血腫體積和確定血腫位置[10-11]。3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術治療長軸型高血壓性基底核區(qū)出血具有手術時間短、創(chuàng)傷小、血腫清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可降低手術風險，改善患者預后[12-14]。

本研究結果顯示，A組患者手術時間、重癥監(jiān)護時間短于B組，術中出血量少于B組，血腫清除率高于B組，術后7 d GCS評分高于B組，與既往研究結果一致[5，8-9]，提示3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術可縮短長軸型高血壓性基底核區(qū)出血患者手術時間和重癥監(jiān)護時間，減少術中出血量，提高血腫清除率，改善患者神經(jīng)功能。本研究結果還顯示，術后6個月A組患者ADL分級優(yōu)于B組，提示3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術可改善長軸型高血壓性基底核區(qū)出血患者預后，分析原因可能為：(1)經(jīng)3D-Slicer軟件精確定位后的創(chuàng)傷較小，且避開了重要功能區(qū)的神經(jīng)傳導束；(2)與開顱手術相比，神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術的麻醉時間短、術中出血量少，有利于患者康復；(3)經(jīng)3D-Slicer軟件精確定位后減少了腦組織的暴露與牽拉及術后腦水腫的發(fā)生。

綜上所述，與開顱手術相比，3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術可有效縮短長軸型高血壓性基底核區(qū)出血患者手術時間和重癥監(jiān)護時間，減少術中出血量，提高血腫清除率，改善患者神經(jīng)功能及預后，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小，所得結果結論有待大樣本量研究進一步證實。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后再出血發(fā)生率、血腫清除率、重癥監(jiān)護時間、術后7 d GCS評分比較

Table2 Comparison of duration of surgery，intraoperative blood loss，incidence of postoperative recurrent hemorrhage，hematoma clearance rate，ICU stays and GCS score after 7 days of surgery between the two groups

組別例數(shù)手術時間(x±s，min)術中出血量(x±s，ml)術后再出血〔n(%)〕血腫清除率〔n(%)〕≥90%;90%重癥監(jiān)護時間(x±s，d)術后7dGCS評分(x±s，分)A組33134±36101 1± 7 21(3 0)31(93 9)2(6 1)7 9±2 59 9±1 4B組48334±62599 4±125 33(6 3)19(39 6)29(60 4)11 4±3 58 9±2 1t(χ2)值-35 629-27 484-24 457a-5 2922 565P值;0 001;0 0010 642;0 001;0 0010 012

注：a為χ2值；“-”表示無相關數(shù)據(jù)

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2017-08-14；

2017-10-18)

(本文編輯：李潔晨)

ClinicalEffectof3D-SlicerSoftwareAssistedNeuroendoscopicIntracranialHematomaEvacuationonLong-axisTypeHypertensiveBasalGangliaHemorrhage：aComparisonwithCraniotomy

CHENXiang-rong1，2，WUZong-tao2，DUJu-mei3，XUDong-ze2，WUShen-xin2，LUOJian-jiang2

1.ShaanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Xianyang712046，China2.TraditionalChineseMedicineHospitalofAnkang，Ankang725000，China3.TheSecondClinicalCollege，ShaanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Xianyang712046，China

WUZong-tao，E-mail：wuzongtao2000@163.com

ObjectiveTo compare the clinical effect on long-axis type hypertensive basal ganglia hemorrhage between 3D-slicer software assisted neuroendoscopic intracranial hematoma evacuation and craniotomy.MethodsFrom January 2015 to January 2017，a total of 81 patients with long-axis type hypertensive basal ganglia hemorrhage were selected in the Department of Neurosurgery，Traditional Chinese Medicine Hospital of Ankang，and they were divided into A group(n=33)and B group(n=48)according to the surgical procedures.Patients of A group received 3D-slicer software assisted neuroendoscopic intracranial hematoma evacuation，while patients of B group received craniotomy.Duration of surgery，intraoperative blood loss，postoperative recurrence of hemorrhage，hematoma clearance rate，ICU stays，GCS score after 7 days of surgery and ADL grading after 6 months of surgery were compared between the two groups.ResultsDuration of surgery and ICU stays of A group were statistically significantly shorter than those of B group，intraoperative blood loss of A group was statistically significantly less than that of B group，hematoma clearance rate of A group was statistically significantly higher than that of B group，GCS score after 7 days of surgery of A group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of postoperative recurrent hemorrhage was found between the two groups(P>0.05).ADL grading of A group was statistically significantly better than that of B group after 6 months of surgery(P<0.05).ConclusionCompared with craniotomy，3D-slicer software assisted neuroendoscopic intracranial hematoma evacuation can effectively shorten the duration of surgery and ICU stays in patients with long-axis type hypertensive basal ganglia hemorrhage，reduce the intraoperative blood loss，improve the hematoma clearance rate，neurological function and prognosis.

Intracranial hemorrhage，hypertensive；3D-Slicer software；Neuroendoscopic surgery；Craniotomy；Comparative effectiveness research

通信作者：吳宗濤，E-mail：wuzongtao2000@163.com

R 743.34

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.10.021

陳向榮，吳宗濤，杜菊梅，等.3D-Slicer軟件輔助神經(jīng)內鏡顱內血腫清除術與開顱手術治療長軸型高血壓性基底核區(qū)出血臨床效果的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(10)：83-87.[www.syxnf.net]

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