顧 偉，張作念，王志曄，潘錫近

1.211800 江蘇省南京市浦口區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內科 2.210039 江蘇省南京市，南京上海梅山醫(yī)院神經(jīng)內科 3.210009 江蘇省南京市，南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內科

血清脂蛋白相關磷脂酶A2水平對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的預測價值研究

顧 偉1，2，張作念2，王志曄2，潘錫近3

1.211800 江蘇省南京市浦口區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內科 2.210039 江蘇省南京市，南京上海梅山醫(yī)院神經(jīng)內科 3.210009 江蘇省南京市，南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內科

目的分析血清脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的預測價值。方法選取南京上海梅山醫(yī)院2014年3月—2016年3月收治的動脈粥樣硬化性腦梗死患者118例，出院后隨訪12個月，根據(jù)隨訪結果分為預后良好組78例和預后不良組40例。比較兩組患者臨床特征和實驗室檢查指標；動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，繪制ROC曲線以評價血清Lp-PLA2水平對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的預測價值，不同血清Lp-PLA2水平患者無事件生存率比較采用log-rank檢驗。結果兩組患者年齡、男性比例、體質指數(shù)、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、空腹血糖(FPG)及血清脂蛋白a(Lp-a)、纖維蛋白原(FIB)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；預后良好組患者白細胞計數(shù)(WBC)及血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、Lp-PLA2水平低于預后不良組，血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平高于預后不良組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，血清Lp-PLA2水平是動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后不良的獨立危險因素〔OR=2.106，95%CI(1.105，3.352)，P<0.05〕。血清Lp-PLA2水平預測動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的曲線下面積為0.845〔95%CI(0.776，0.914)〕，最佳截斷值為51.50 μg/L，靈敏度為0.950，特異度為0.641。隨訪12個月，血清Lp-PLA2水平>51.50 μg/L者無事件生存率低于血清Lp-PLA2水平≤51.50 μg/L者(P<0.05)。結論血清Lp-PLA2水平對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后具有一定預測價值，且血清Lp-PLA2水平>51.50 μg/L患者腦梗死復發(fā)或死亡風險較高，應引起臨床重視。

腦梗死；動脈粥樣硬化；脂蛋白相關磷脂酶A2；預后；預測

缺血性腦血管疾病是臨床常見疾病，也是導致人類死亡的三大疾病之一，其致殘率、復發(fā)率均較高，已引起臨床廣泛關注[1]。動脈粥樣硬化性腦梗死是缺血性腦血管疾病的常見類型。臨床研究顯示，動脈粥樣硬化在缺血性腦血管疾病發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[2]。脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是一種新型炎性標志物，與動脈粥樣硬化形成有一定關系[3]。但目前有關血清Lp-PLA2水平與動脈粥樣硬化性腦梗死患者轉歸關系的研究報道較少。本研究旨在研究血清Lp-PLA2水平對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的預測價值，為臨床治療及預防動脈粥樣硬化性腦梗死提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)發(fā)病至入院時間<24 h；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能損傷者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)由感染、創(chuàng)傷、先天性發(fā)育不良等非血管因素導致腦梗死者；(4)合并精神障礙者。

1.2 一般資料 選取南京上海梅山醫(yī)院2014年3月—2016年3月收治的動脈粥樣硬化性腦梗死患者118例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中的動脈粥樣硬化性腦梗死診斷標準，且經(jīng)顱腦CT檢查確診。所有患者中男60例，女58例；年齡40～75歲，平均年齡(56.5±10.9)歲；體質指數(shù)18.3～32.2 kg/m2，平均體質指數(shù)(23.9±4.2)kg/m2；既往史：糖尿病8例，高血壓72例，高脂血癥41例，吸煙史25例，飲酒史54例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床特征 分析所有患者臨床特征，包括年齡、性別、體質指數(shù)、既往史及血壓。

1.3.2 實驗室檢查指標 采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)、白細胞計數(shù)(WBC)及血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白a(Lp-a)水平，采用STA-COMPACT型全自動凝血分析儀(法國Stago集團生產(chǎn))檢測血清纖維蛋白原(FIB)水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；采用免疫比濁定量法檢測血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，試劑盒購自北京中杉金橋生物技術有限公司；采用雙抗體夾心酶標免疫分析法檢測血清Lp-PLA2水平，試劑盒購自美國Cayman公司，并嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 隨訪 所有患者于出院后開始隨訪，電話隨訪1次/周，出院后前3個月門診復查1次/月，之后門診復查1次/3個月，共隨訪12個月。以腦梗死復發(fā)或死亡定義為預后不良[5]，根據(jù)隨訪結果將所有患者分為預后良好組78例和預后不良組40例，記錄兩組患者無事件生存率，無事件生存是指從隨訪到腦梗死復發(fā)或死亡的時間。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征和實驗室檢查指標比較 兩組患者年齡、男性比例、體質指數(shù)、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、FPG及血清Lp-a、FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；預后良好組患者WBC及血清TC、TG、LDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2水平低于預后不良組，血清HDL-C水平高于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 多因素分析 將表1中有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，將預后作為因變量(變量賦值見表2)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，血清Lp-PLA2水平是動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05，見表3)。

表2 變量賦值

2.3 血清Lp-PLA2水平對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的預測價值 繪制血清Lp-PLA2水平預測動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的ROC曲線，曲線下面積(AUC)為0.845〔95%CI(0.776，0.914)〕，最佳截斷值為51.50 μg/L，其靈敏度為0.950、特異度為0.641，見圖1。

表3 動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with atherosclerotic cerebral infarction

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)WBC0 3100 3290 8880 4451 363(0 425，2 954)TC0 3240 4670 4810 5101 383(0 610，3 527)TG0 2940 2711 1770 1981 342(0 314，2 195)LDL?C0 3150 3061 0600 3241 383(0 269，1 954)HDL?C-0 3650 3810 9180 4120 694(0 514，3 127)hs?CRP0 4240 2652 3240 1271 528(1 357，3 298)Lp?PLA20 7450 2379 881;0 0012 106(1 105，3 352)

圖1 血清Lp-PLA2水平預測動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的ROC曲線

Figure1 ROC curve for serum Lp-PLA2 level in predicting the prognosis in patients with atherosclerotic cerebral infarction

注：a為χ2值，b為校正的χ2值；FPG=空腹血糖，WBC=白細胞計數(shù)，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Lp-a=脂蛋白a，F(xiàn)IB=纖維蛋白原，hs-CRP=超敏C反應蛋白，Lp-PLA2=脂蛋白相關磷脂酶A2

2.4 不同血清Lp-PLA2水平患者無事件生存率比較 按照最佳截斷值將所有患者分為血清Lp-PLA2水平>51.50 μg/L者66例和血清Lp-PLA2水平≤51.50 μg/L者52例。隨訪12個月，血清Lp-PLA2水平>51.50 μg/L者無事件生存率為13.46%，低于血清Lp-PLA2水平≤51.50 μg/L者的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義(log-rankχ2=6.317，P=0.012，見圖2)。

注：Lp-PLA2=脂蛋白相關磷脂酶A2

圖2 不同血清Lp-PLA2水平患者生存曲線

Figure2 Survival curve for patients with different serum Lp-PLA2 levels

3 討論

動脈粥樣硬化性腦梗死具有致殘率高、病死率高、預后差等特點，給家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。目前，多數(shù)學者認為，炎性反應在動脈粥樣硬化斑塊形成、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[6]。脂質可在動脈壁主動增殖，其與動脈粥樣硬化密切相關[7]。本研究結果顯示，預后良好組患者WBC及血清TC、TG、LDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2水平低于預后不良組，血清HDL-C水平高于預后不良組，提示血脂代謝異常和炎性反應可能與動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后有關。苗今樂等[8]研究結果顯示，TC水平升高可促進動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展，進而引發(fā)缺血性腦血管疾病。周穎異等[9]研究結果顯示，HDL-C水平降低與頸動脈粥樣硬化發(fā)生密切相關，其主要作用機制可能為TG水平升高導致TC沉積于血管壁，引起巨噬細胞吞噬氧化修飾型低密度脂蛋白(ox-LDL)，進而促進動脈粥樣硬化斑塊形成[10-11]。WBC是傳統(tǒng)炎性因子，易受其他因素影響，故診斷炎性反應的靈敏度和特異度均較低；hs-CRP是炎性反應的敏感指標，但診斷炎性反應的特異度較低[12]。

Lp-PLA2是一種新型炎性標志物，本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，血清Lp-PLA2水平是動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后不良的獨立危險因素，分析Lp-PLA2導致動脈粥樣硬化性腦梗死的可能機制如下：(1)Lp-PLA2通過與脂質相互作用而刺激機體產(chǎn)生黏附因子和細胞因子，進而導致ox-LDL轉變?yōu)榕菽毎?，泡沫細胞聚集于動脈內膜而形成粥樣硬化斑塊，增加腦梗死發(fā)生風險[13]；(2)Lp-PLA2的代謝產(chǎn)物可產(chǎn)生白介素、血小板源生長因子等多種炎性遞質，該類炎性遞質相互作用可形成Lp-PLA2介導的炎癥信號傳導通路[14]；(3)Lp-PLA2介導的細胞因子可導致基質金屬蛋白酶表達上調，促使斑塊不穩(wěn)定或破裂，進而形成血栓[15]；(4)Lp-PLA2還可增強氧化脂蛋白代謝能力，導致血管內皮細胞受損，進一步加劇機體炎性反應，促進斑塊形成[3]。本研究結果顯示，血清Lp-PLA2水平預測動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的AUC為0.845，最佳截斷值為51.50 μg/L，其靈敏度為0.950、特異度為0.641，提示血清Lp-PLA2水平對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后具有一定預測價值。本研究結果還顯示，隨訪12個月，血清Lp-PLA2水平>51.50 μg/L者無事件生存率低于血清Lp-PLA2水平≤51.50 μg/L者，提示血清Lp-PLA2水平>51.50 μg/L患者腦梗死復發(fā)或死亡風險較高，需引起臨床重視。

綜上所述，血清Lp-PLA2水平對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后具有一定預測價值，且血清Lp-PLA2水平>51.50 μg/L患者腦梗死復發(fā)或死亡風險較高，應引起臨床重視。但本研究為單中心研究，且隨訪時間較短、樣本量較小，結果結論仍需大樣本量、多中心研究進一步證實。

作者貢獻：顧偉進行文章的構思與設計，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結果分析與解釋，撰寫論文；王志曄進行研究的實施與可行性分析；王志曄、潘錫近進行論文的修訂；張作念進行英文的修訂，負責文章的質量控制及審校；顧偉、張作念對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

【編后語】

動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后較差，有效評估其預后有利于指導臨床治療。本研究設計合理，思路清晰，統(tǒng)計學處理得當，表明血清Lp-PLA2水平對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后具有一定預測價值，有利于評估患者復發(fā)或死亡風險，具有一定參考價值。

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2017-07-12；

2017-10-16)

(本文編輯：謝武英)

PredictiveValueofSerumLp-PLA2LevelonPrognosisinPatientswithAtheroscleroticCerebralInfarction

GUWei1，2，ZHANGZuo-nian2，WANGZhi-ye2，PANXi-jin3

1.DepartmentofNeurology，TraditionalChineseMedicineHospitalofPukouDistrict，Nanjing，Nanjing211800，China2.DepartmentofNeurology，ShanghaiMeishanHospitalofNanjing，Nanjing210009，China3.DepartmentofNeurology，GulouHospitalofNanjing，Nanjing211800，China

ZHANGZuo-nian，E-mail：Zhangzn0518@163.com

ObjectiveTo analyze the predictive value of serum Lp-PLA2 level on prognosis in patients with atherosclerotic cerebral infarction.MethodsA total of 118 patients with atherosclerotic cerebral infarction were selected in Shanghai Meishan Hospital of Nanjing from March 2014 to March 2016，and they were divided into A group(with good prognosis，n=78)and B group(with poor prognosis，n=40)according to the 12-month follow-up results.Clinical features and laboratory examination results were compared between the two groups；influencing factors of prognosis in patients with atherosclerotic cerebral infarction were analyzed by multivariate Logistic regression analysis，meanwhile ROC curve was drawn to evaluate the predictive value of serum Lp-PLA2 level on the prognosis，and log-rank test was used to compare the event free survival rate in patients with different serum Lp-PLA2 levels.ResultsNo statistically significant differences of age，male proportion，BMI，incidence of diabetes，hypertension or hyperlipidaemia，smoking history，drinking history，SBP，DBP，F(xiàn)PG，serum level of Lp-a or FIB was found between the two groups(P>0.05)；WBC，serum levels of TG，TC，LDL-C，hs-CRP and Lp-PLA2 of A group were statistically significantly lower than those of B group，while serum HDL-C level of A group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，serum Lp-PLA2 level was the independent risk factor of poor prognosis in patients with atherosclerotic cerebral infarction〔OR=2.106，95%CI(1.105，3.352)，P<0.05〕.AUC of serum Lp-PLA2 level in predicting the prognosis in patients with atherosclerotic cerebral infarction was 0.845〔95%CI(0.776，0.914)〕，the best cut-off value was 51.50 μg/L，the sensitivity was 0.950，the specificity was 0.641.During the 12-month follow-up，event free survival rate if patients with serum Lp-PLA2 level over 51.50 μg/L was statistically significantly lower than that of patients with serum Lp-PLA2 level equal or below 51.50 μg/L(P<0.05).ConclusionSerum Lp-PLA2 level has certain predictive value on prognosis in patients with atherosclerotic cerebral infarction，patients with serum Lp-PLA2 level over 51.50 μg/L have relatively high risk of relapse and death，which should pay more attentions to.

Brain infarction；Atherosclerosis；Lipoprotein-associated phospholipase A2；Prognosis；Forecasting

通信作者：張作念，E-mail：Zhangzn0518@163.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.10.010

顧偉，張作念，王志曄，等.血清脂蛋白相關磷脂酶A2水平對動脈粥樣硬化性腦梗死患者預后的預測價值研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(10)：37-41.[www.syxnf.net]

GU W，ZHANG Z N，WANG Z Y，et al.Predictive value of serum Lp-PLA2 level on prognosis in patients with atherosclerotic cerebral infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(10)：37-41.