張鴻雁 ，石 麗 ，姜 珊 ，王仙珍 ，盧振霞

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.腫瘤血液科；b.消化科；c.風濕免疫科，吉林 長春 130031）

※靜療護理

改良體位聯(lián)合按壓法預防頸外靜脈PICC異位的效果觀察

張鴻雁a，石 麗b，姜 珊c，王仙珍a，盧振霞a

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.腫瘤血液科；b.消化科；c.風濕免疫科，吉林 長春 130031）

目的探討改良體位聯(lián)合按壓法在預防頸外靜脈PICC導管異位中的應用效果。方法選擇我科經(jīng)頸外靜脈行PICC置管的患者114例，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組（60例）和對照組（54例）。對照組采用常規(guī)體位及按壓部位的置管方式，觀察組采用改良體位聯(lián)合按壓法置管，觀察比較2組患者導管異位的發(fā)生率。結果觀察組導管異位3例，對照組導管異位11例，觀察組導管異位發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結論經(jīng)頸外靜脈置入PICC，采用改良體位聯(lián)合按壓法，能夠有效降低導管異位發(fā)生，值得臨床借鑒使用。

體位；按壓部位；頸外靜脈；PICC；導管異位

對腫瘤患者而言，PICC既保護血管，又是保證治療順利進行的主要給藥通道。對于胃腸道腫瘤術后營養(yǎng)治療及化療后肘部靜脈出現(xiàn)不同程度損傷，不適合置入PICC的患者，以及肘部靜脈置管失敗、雙乳腺術后的患者，頸外靜脈PICC置管尤為重要[1]。頸外靜脈表淺，穿刺少，管徑粗，占位效應低，穿刺成功率高，越來越受工作人員的青睞，我科PICC置管中頸外靜脈占65%。但隨著頸外靜脈PICC置管廣泛應用于臨床，導管異位成為PICC置管常見并發(fā)癥，相關研究表明其發(fā)生率為12.5%[2]。因頸外靜脈比鄰血管豐富，分支多，以及解剖分型中Ⅲ型的角度銳，所以PICC置管發(fā)生異位的幾率高于肘部靜脈[3-4]，為了防止導管異位，我科采取體位與指壓法相結合預防頸外靜脈PICC導管異位，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年4月—2015年4月，選擇我科行PICC置管的患者120例。納入標準：在知情同意的基礎上，自愿參加本研究；頸外靜脈置入PICC患者；置入的導管全部為美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三項瓣膜4 Fr導管。排除標準：存在先天性脊柱側(cè)凸；患有精神疾病或有嚴重認知功能障礙等無法配合的患者[5]。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組（60例）和對照組（60例）。在實際操作中對照組有6例患者穿刺2次失敗后，改為改良體位聯(lián)合按壓法，因此被剔除，最終對照組納入研究有54例。觀察組60例，男性25例，女性35例；年齡13～76（51.04±12.05）歲；身高（165.56±7.23）cm；白血病 7 例，乳腺癌17例，胃癌10例，腸癌10例，淋巴瘤7例，骨肉瘤例3例，骨髓瘤6例；置入靜脈：左頸外靜脈24例，右頸外靜脈36例。對照組54例，男性23例，女性31例；年齡 15～74（51.59±10.47）歲；身高（165.31±7.60）cm；白血病5例，乳腺癌16例，胃癌10例，腸癌8例，淋巴瘤8例，骨肉瘤2例，骨髓瘤5例；置入靜脈：左頸外靜脈20例，右頸外靜脈34例。2組患者的性別、年齡、身高、疾病類型及穿刺靜脈等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 置入PICC時，采用改良體位聯(lián)合按壓法，具體操作方法如下。依據(jù)血管超聲報告，了解頸外靜脈沿途分支，在穿刺范圍內(nèi)定位分支部位，并做標記。患者平臥在特制的可調(diào)節(jié)裝置上，頭偏向置管對側(cè)，常規(guī)方法消毒，建立最大無菌區(qū)域，搖動搖把，使患者處于頭低腳高位，脊柱挺起，肩膀后展。穿刺血管，成功后撤出針芯，將床頭搖高30°，導管送入4 cm時，助手用食指和中指并攏按壓標記處即同側(cè)肩胛上靜脈靠近頸外靜脈處，不能牽拉式按壓，向頸外靜脈處推進式按壓，當導管送入8 cm時，解除肩胛上靜脈按壓，同時按壓另一標記處，即置管側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關節(jié)中內(nèi)1/2處[6]（按壓方法同上），力度適中，以不影響患者呼吸為宜，并向鎖骨側(cè)推進。送管過程中，囑患者深吸氣，邊抽回血，邊脈沖式?jīng)_管，經(jīng)詢問患者耳邊無流水聲，且導管無自覺回血，繼續(xù)送管到預定位置，撤去外套管，修剪導管，安裝連接器，抽回血，沖管，安裝正壓接頭，封管，無菌貼膜固定導管，彈力繃帶輕按壓30 min。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)方法置入PICC?；颊咂脚P或去枕仰臥于普通診查床，頭偏向置管對側(cè)，消毒、穿刺方法同觀察組，送管時按壓同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關節(jié)處[7]，送管，邊抽回血，邊脈沖式?jīng)_管，導管送到預定位置，余下同觀察組。

1.2.3 觀察指標 置管后30 min行X線胸部正側(cè)位片或肺CT確定導管前端位置，觀察PICC導管異位的發(fā)生率。導管異位是指PICC導管尖端不在上腔靜脈內(nèi)，美國靜脈輸液護理學會推薦PICC導管尖端的最佳位置是上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的結合處。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)的處理與分析。計量資料采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組導管異位有3例，對照組導管異位有11例，觀察組導管異位發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組PICC置管患者導管異位的比較

3 討論

3.1 置入PICC過程中，采用改良體位有助于導管進入上腔靜脈 本研究結果顯示：觀察組導管異位發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），通過適時改變體位與按壓部位來預防PICC置管異位。鎖骨下靜脈位于鎖骨與第一肋骨相交擠壓處，靜脈壁薄，極易被壓癟，當體位和呼吸改變時，可使鎖骨下靜脈口徑發(fā)生改變，可使鎖骨下靜脈的匯入口角度變銳[8]，當導管送到此位置時，極易發(fā)生送管困難或異位。觀察組置管前將患者脊柱挺起，可使鎖骨與第一肋骨之間的夾角最大打開位[9]，從而減少導管異位。另外此體位，肩膀后展，血管充盈，鎖骨端上提，鎖骨下靜脈走形隨之發(fā)生改變，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈間扭曲變形或成銳角，達到有效阻斷，同時擴大上腔靜脈間與鎖骨下靜脈角度[10]，增加導管向下的順應性，便于導管更能平順地進入上腔靜脈。穿刺成功后，立即將床頭抬高30°，使患者處于斜坡位，利用重力作用，使導管順著血管方向下行到上腔靜脈。

3.2 置入PICC過程中，適時改變按壓部位有助于阻斷靜脈分支 頸外靜脈雖然清晰，但分支多，尤其頸外靜脈分型中的Ⅲ型，導管進入頭臂靜脈前要經(jīng)過多個靜脈匯合的開口，如肩胛上靜脈匯合口、頸外靜脈與鎖骨下靜脈匯合口等，由于個體存在解剖學上的差異，較易發(fā)生導管異位[11]。導管異位到頸內(nèi)靜脈最常見，發(fā)生率高達3%～37%[12]。對照組方法，考慮了導管異位頸內(nèi)靜脈，但頸外靜脈有多個靜脈匯合口，仍會異位到其他靜脈；而觀察組根據(jù)血管超聲報告，評估頸外靜脈走形，對送管時可能異位的靜脈進行定位，如送管時經(jīng)過靜脈匯合口，給予及時有效的按壓，阻斷分支，避免導管異位。按壓手法為推進式，非牽拉式，以保證血管充盈，防止送管困難及導管異位。導管送入4 cm時到肩胛上靜脈入頸外靜脈分支處，按壓阻斷肩胛上靜脈；導管送入8 cm時到頸內(nèi)靜脈入頭臂靜脈分支處，按壓鎖骨上窩靠近胸鎖關節(jié)中內(nèi)1/2處，阻斷頸內(nèi)靜脈和頸前靜脈，在體位形成的重力作用下，導管極易下行入上腔靜脈。如導管進入頸內(nèi)靜脈，導管開口向上，由于血流方向，導管處于逆流狀態(tài)，極易回血，沖管時患者耳邊有流水聲，初步判斷導管異位頸內(nèi)靜脈，此時給予及時調(diào)整避免異位。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.066

2017-01-16

吉林省直衛(wèi)生專項項目（sczsy201516）

張鴻雁（1975-），女，吉林松原人，本科學歷，主管護師，護士長。

石 麗（1974-），女，吉林遼源人，本科學歷，主管護師，護士長。