金 鄂，王麗輝，王 靜，羅京霞，何友琴

（荊門市第一人民醫(yī)院 心功能室，湖北 荊門 448000）

【社區(qū)護理】

永久心臟起搏器植入患者規(guī)范化隨訪及其影響

金 鄂，王麗輝，王 靜，羅京霞，何友琴

（荊門市第一人民醫(yī)院 心功能室，湖北 荊門 448000）

目的回顧性分析植入永久心臟起搏器患者規(guī)范化隨訪情況和處理結果，旨在觀察規(guī)范化隨訪對患者的影響。方法對2014年1月—2016年12月隨訪的291例植入永久心臟起搏器患者建立起搏器隨訪檔案，制訂了標準化隨訪流程并實施，詳細記錄患者每次隨訪的起搏器參數(shù)和發(fā)現(xiàn)的問題，并對存在的問題進行及時處理和分析。結果隨訪過程中發(fā)現(xiàn)53例植入永久心臟起搏器患者的問題，包括電池耗竭、起搏器與電極連接處滑絲，心房、心室電極脫位，植入后出現(xiàn)囊袋感染，心房和心室閾值升高、過度感知、心室電極微脫位、局部肌肉刺激、起搏器相關心律失常等，通過規(guī)范化隨訪后及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，實行參數(shù)管理，最優(yōu)化地應用起搏器，同時也為臨床診斷、治療提供參考。結論實施心臟起搏器患者規(guī)范化隨訪，能及時處理和防范并發(fā)癥，最佳發(fā)揮起搏器的治療作用，延長起搏器使用年限，明顯提高起搏器的治療效果。

永久心臟起搏器；規(guī)范化隨訪；影響

永久心臟起搏器應用于臨床，起搏技術發(fā)展迅速，功能日益豐富、先進，明顯提高了患者的生活質量和存活率。然而，植入起搏器僅是治療的開始，要想使其發(fā)揮最佳治療效果并延長使用壽命，必須為患者建立標準化隨訪流程進行有計劃的隨訪管理（即規(guī)范化隨訪）來適時了解起搏器的工作狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，并結合患者病情，做到個性化調整參數(shù)、酌情開啟、關閉各項自動化功能，才能達到最優(yōu)化應用。本研究對291例植入永久心臟起搏器患者制訂了規(guī)范化隨訪流程并實施，旨在觀察對患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1月—2016年12月在本科室進行隨訪的永久心臟起搏器植入患者291例納入研究對象，其永久心臟起搏器植入時間在3個月至 10 年，年齡在 18～97（67.08±11.08）歲，其中男性141例，女性150例，接近1∶1的比例，排除了性別因素的影響。按植入起搏器的病因分為病態(tài)竇房結綜合征148例，II度II型及以上房室傳導阻滯89例，心房顫動伴長間歇43例，室性心律失常6例，肥厚型心肌病3例，擴張性心肌病2例。其中單腔起搏器抑制型按需心房起搏（AAI）2例、抑制型按需心室起搏（VVI，R）159例，雙腔起搏器房室全自動型起搏（DDD，R)124例，埋藏式心律轉復除顫器（ICD）4例，心臟再同步化治療起搏器（CRT）2例見表1。

表1 患者植入永久心臟起搏器病因及起搏類型（n=291）

1.2 方法

1.2.1 建立起搏器隨訪檔案 （1）研究對象：在本科室隨訪的植入永久心臟起搏器患者。（2）隨訪方法與內容：均在首次隨訪時建立電子檔案和紙質檔案[1]。電子檔案分基本信息總表和單個檔案文件夾。基本信息總表便于快速查找患者和了解基本情況，單個檔案文件夾里面包含起搏器植入資料和病史詳細情況，每次隨訪時的臨床表現(xiàn)、檢查、用藥，起搏器功能狀態(tài)、參數(shù)調整，心電圖和其他檢查的掃描件等。紙質檔案為本科室設計的起搏器隨訪手冊，一式兩份，1份用于科室存檔，1份交給患者便于臨床醫(yī)師參考和下次隨訪時記錄。每次隨訪時完整填寫病情、起搏器各項參數(shù)、程控內容及特殊說明，并寫好下次隨訪日期。（3）隨訪時間：術后1周內、1月、3月、半年各隨訪1次，以后每半年隨訪1次，接近起搏器使用年限時縮短至3個月甚至1個月隨訪1次[2]?；颊吒杏X不適時，隨時復診。

1.2.2 建立標準化隨訪流程 （1）每位患者起搏器程控檢查前先做一份常規(guī)心電圖，詢問患者近期病情、用藥，結合其他檢查資料，對患者臨床狀況的基本情況做一個評估。（2）調閱并打印起搏器程控儀內的數(shù)據(jù)、圖形，了解感知、起搏百分比，心律失常的發(fā)作、終止，心率、阻抗趨勢圖，閾值變化，起搏器內其他參數(shù)變化等。（3）測試電極的感知、起搏閾值，電極阻抗、電池電量等，了解起搏器的基本功能狀態(tài)。（4）根據(jù)患者病情、用藥和起搏器功能狀態(tài)，調整各項參數(shù)，并酌情開啟、關閉各項自動化功能，以達到最優(yōu)化應用起搏器。（5）必要時建議行動態(tài)心電圖檢查和（或）臨床醫(yī)師就診。

2 結果

2.1 及時發(fā)現(xiàn)并處理的相關問題

2.1.1 需要臨床醫(yī)師進行處理的問題 發(fā)現(xiàn)電池耗竭、起搏器與電極連接處滑絲等問題，均報告臨床醫(yī)師更換起搏器，起搏器與電極連接處松脫則重新連接后固定；心房、心室電極脫位處理為將電極復位，植入后出現(xiàn)囊袋感染，將起搏器重新植入到對側，并更換電極后恢復。

2.1.2 通過程控參數(shù)可以解決的問題 出現(xiàn)心房、心室閾值升高、過度感知、心室電極微脫位、局部肌肉刺激、起搏器相關心律失常均通過調整參數(shù)后運行正常。感知不良患者部分為新植入1月內急性期局部水腫所致未行特殊處理，3月復查時均恢復正常，其余患者處理為增加感知靈敏度。程控儀時間錯誤（與正常時間相差11 h）致起搏器睡眠時間錯誤，校正程控儀時間與起搏器同步后恢復正常。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)53例植入永久心臟起搏器患者的問題，見表2。

表2 植入永久心臟起搏器患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題（n=53）

2.2 建立標準化隨訪流程實行參數(shù)管理，利于最優(yōu)化應用起搏器

2.2.1 合理設置起搏頻率 隨訪過程中根據(jù)患者病情和竇房結功能狀態(tài)設置最適頻率。室性心律失?；颊咝穆事龝r心電圖有較長Q-T間期，易致室速的發(fā)作，隨訪過程中通過升高起搏頻率，減少心律失常發(fā)生。植入埋藏式心臟轉復除顫器患者，設置較低基礎頻率以避免起搏，主要在室速、室顫發(fā)作時發(fā)揮除顫功能。部分病竇綜合征患者植入起搏器之前心室率低，新植入時設置較低頻率，然后逐步調整至正常，避免心率突然增快所帶來的不適應感。合理開啟各項竇房結優(yōu)先和頻率應答功能，以更符合生理性，改善生活質量。

2.2.2 合理設置房－室間期（A-V間期） 隨訪過程中房室傳導阻滯患者根據(jù)阻滯程度、年齡、心率設置合理間期，持續(xù)性III度房室傳導阻滯一般選擇感知180 ms、起搏210 ms的房－室間期對患者獲益最大[3]。對房室傳導阻滯以外患者通過設置較長間期，減少不必要的心室起搏。隨訪過程中適當開啟頻率適應性、自動間期搜索功能或采用心室起搏管理模式鼓勵自身傳導，以減少不必要的心室起搏[4]。肥厚梗阻性心肌病患者予設置短的間期，必要時開啟負滯后功能，以達到好的治療效果。

2.2.3 合理設置感知值、起搏電壓 感知值一般設置為感知閾值的1/3。針對表1中心房、心室感知不良、過度感知問題，Ⅲ度房室傳導阻滯患者為避免心室過度感知，予設置較高心室感知值；心房顫動患者為避免小的心房顫動波感知不良，予設置較低心房感知值。起搏器植入術3個月后，起搏閾值趨于穩(wěn)定，予降低輸出電壓至閾值的2～3倍或適當開啟閾值管理（部分起搏器為自動開啟）或心室自動奪獲功能（autocapture），在保證安全的前提下節(jié)能，以延長起搏器的使用年限。

2.2.4 合理設置起搏模式 隨訪過程中1例病態(tài)竇房結綜合征房室傳導功能良好患者植入雙腔起搏器后由房室順序起搏更改為心房按需起搏模式，減輕了不適和節(jié)能。房性心律失常伴反復心室快頻率跟蹤患者心悸明顯，在開啟自動模式轉換功能效果不佳時，均采用更改模式后緩解。

2.2.5 酌情開啟、關閉各項自動化功能 隨訪過程中根據(jù)患者病情酌情開啟和關閉起搏器各項自動化功能，包括室早反應功能，抗起搏器介導心動過速功能、頻率應答、抗房顫功能、心室率穩(wěn)定功能等。

2.3 建立隨訪檔案能為臨床診斷、治療提供參考

2.3.1 充分應用起搏器內存儲信息，為制訂診治方案提供指導 調閱并打印程控儀內存儲信息，能為分析病情和制訂診治方案提供指導。植入埋藏式心律轉復除顫器患者通過調閱腔內圖，可了解起搏器診斷心律失常的準確性及起搏除顫治療的有效性。通過觀察起搏百分比的變化，可了解藥物治療的效果。

2.3.2 結合動態(tài)心電圖報告，為優(yōu)化設置參數(shù)提供指導，改善臨床狀況 Van等在荷蘭進行的多中心起搏器植入術后隨訪中發(fā)現(xiàn)在植入起搏器一年后其與健康相關的生活質量得到了顯著的改善[5]。隨訪過程中，2例反復短暫暈厥患者，動態(tài)心電圖提示尖端扭轉室速，該2例患者因尖端扭轉室速出現(xiàn)短暫暈厥，后將起搏頻率升高至80次/min后暈厥消失。陣發(fā)性心慌患者可通過動態(tài)心電圖鑒別診斷起搏器相關心律失常，通過更改參數(shù)和藥物治療后緩解。1例III度房室傳導阻滯患者起搏器隨訪參數(shù)無異常，但動態(tài)心電圖提示心室過度感知致心室停搏2.2 s，分析原因為心室電極老化致絕緣層磨損，降低心室感知靈敏度后心室停搏消失[6]。

2.3.3 通過臨時更改參數(shù)，為分析病情提供指導 1例植入雙腔起搏器III度房室傳導阻滯患者訴活動后心悸、氣短，通過臨時更改起搏模式，降低起搏頻率，顯示出自身心律，分析心電圖波形，表現(xiàn)為心肌缺血。

2.3.4 結合病情變化和起搏器運行狀態(tài)對參數(shù)進行優(yōu)化 1例病竇綜合征患者因上呼吸道感染發(fā)熱，另1例病竇綜合征并支氣管哮喘患者，均通過臨時升高基礎起搏頻率，緩解或減輕了患者胸悶、氣短癥狀。

3 討論

通過本課題組的研究，規(guī)范化隨訪能早期發(fā)現(xiàn)起搏器運行的異常狀態(tài)，及時反饋給臨床醫(yī)師進行處理，防范并發(fā)癥的發(fā)生。其中部分問題可以通過程控參數(shù)解決。如病竇綜合征房室傳導良好患者心室電極微脫位，更改起搏模式后運行正常。電極老化絕緣層磨損出現(xiàn)過感知致短暫心室停搏，通過降低感知靈敏度后停搏消失。因程控儀時間錯誤致起搏器睡眠時間錯誤校正程控儀時間后再進行同步，恢復正常。同時規(guī)范化隨訪能充分應用起搏器內存儲信息及通過臨時設置參數(shù)，為分析病情和制訂診治方案提供指導，并適時根據(jù)起搏器的運行狀況和患者自身情況變化來調整參數(shù)達到最佳療效。如為發(fā)熱、支氣管哮喘患者臨時升高起搏頻率，緩解或減輕胸悶、氣短癥狀。患者的起搏閾值在疾病的進展過程中會受到病情變化、藥物等影響出現(xiàn)波動而隨時進行調整。同時在開啟自動閾值管理功能時，起搏器可能出現(xiàn)檢測、判斷錯誤，這都需要規(guī)范地動態(tài)管理。本研究還發(fā)現(xiàn)在起搏器程控隨訪過程中，各項參數(shù)并未能全面反映起搏器的工作狀態(tài)，動態(tài)心電圖是觀察起搏器運行狀態(tài)的良好補充。如部分患者隨訪時參數(shù)無異常，但動態(tài)心電圖顯示過感知致短暫停搏現(xiàn)象。同時，在患者出現(xiàn)不適時，能幫助鑒別診斷病情和起搏器相關心律失常。通過動態(tài)心電圖的連續(xù)監(jiān)測，還對起搏器各項自動化功能的運作狀態(tài)也有了一個清晰的了解，從而更準確地評估起搏器工作狀態(tài)和患者病情。

本研究中還發(fā)現(xiàn)認真做好首次隨訪、建檔和健康教育，能顯著提高患者及家屬對規(guī)范化隨訪的重視性，明顯降低失訪率；并在不斷的隨訪過程中，特別是患者出現(xiàn)不適癥狀、對起搏器或疾病有擔憂焦慮情緒以及起搏器出現(xiàn)異常情況等方面，注重與患者的溝通交流，能使患者和醫(yī)護人員建立較為良好的信任關系，為后續(xù)的檢查治療提供好的基礎。

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[本文編輯：江 霞]

R541.7；R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.076

2017-03-26

金 鄂（1972-），女，湖北荊門人，碩士，副主任護師。