侯賽寧，趙秋利，梁 艷，趙 靜，王麗敏

（哈爾濱醫(yī)科大學護理學院/哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

2型糖尿病患者飲食行為依從性影響因素量表的編制及信效度檢驗

侯賽寧，趙秋利，梁 艷，趙 靜，王麗敏

（哈爾濱醫(yī)科大學護理學院/哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

目的開發(fā)“2型糖尿病患者飲食行為依從性影響因素量表”，并檢驗其信效度。方法根據(jù)文獻回顧法，參考《健康心理學》，依據(jù)計劃行為理論編制量表初期條目池。通過2輪評議以及10例患者的小范圍預測試評定量表的內(nèi)容效度，形成初始版2型糖尿病患者飲食行為依從性影響因素量表。預試驗和大樣本測試均通過便利抽樣的方法選取哈爾濱市3所三級甲等醫(yī)院、2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的280例和336例符合標準的患者進行測試。并采用探索性因子分析、驗證性因子分析及相關系數(shù)法檢驗量表的信效度。結果探索性因子分析共提取4個公因子，KMO為0.824，總體方差的累計貢獻率為67.777%；量表的Cronbach α系數(shù)為0.885，各維度Cronbach α系數(shù)在0.718～0.924，維度間相關系數(shù)在0.104～0.510，維度與總量表的相關系數(shù)在 0.573～0.793，間隔2周后的重測信度為0.915；驗證性因子分析結果顯示近似誤差均方根為0.060，比較擬合指數(shù)為0.967，提示模型的擬合程度好。最終形成包括4個維度、17個條目的正式版量表。結論本研究開發(fā)的“2型糖尿病患者飲食行為依從性影響因素量表”具有良好的信效度，可用于評估工具應用于臨床實踐中。

2型糖尿病；飲食行為依從性；影響因素；信效度

目前對糖尿病患者飲食依從性影響因素的測評，一部分是通過患者一般資料調(diào)查表分析得到的[1-3]，但其無法測評態(tài)度和信念等方面的現(xiàn)況；另一部分學者，為使內(nèi)容更加全面則是通過多個量表[4]（如貝克焦慮量表、糖尿病健康信念問卷、自我效能量表等）測評，但其條目數(shù)目過多，增加患者負擔，也會影響調(diào)查的質(zhì)量。鑒于此，本研究依據(jù)文獻回顧法，參考《健康心理學》并結合計劃行為理論編制“2型糖尿病患者飲食行為依從性影響因素量表”，通過較少的條目，多角度進行綜合評估，達到簡單、易于計分和干預的目的，從而為今后臨床健康教育及有針對性干預提供科學的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 量表的編制

1.1.1 基本結構框架 根據(jù)文獻回顧法，參考《健康心理學》并依據(jù)美國心理學家Ajzen提出的計劃行為理論[5]形成了包含37個條目的量表初期條目池。其中《健康心理學》中指出，患者不遵從醫(yī)囑的行為是醫(yī)患交流不暢的結果[6]。計劃行為理論認為[7]，行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制3者共同預測行為意向，行為意向直接預測行為，其中感知行為控制也可能直接影響行為，行為態(tài)度是影響行為意向的最重要的因素。最終將上述方法結合、整理與分析，將影響2型糖尿病患者飲食行為依從性的因素歸納為4大主題，即醫(yī)患交流、飲食治療態(tài)度 （行為態(tài)度）、飲食治療信心（知覺行為控制）、社會支持（主觀規(guī)范）。

1.1.2 專家評議 專家入選標準：（1）在內(nèi)分泌、老年病、營養(yǎng)學相關領域從事相關工作5年以上，有豐富實際臨床工作經(jīng)驗；（2）自愿參加，對本研究有濃厚的興趣；（3）對本研究知情同意，并簽署知情同意書。共進行2輪專家評議。第1輪評審專家共計16名，其中13名來自哈爾濱市2所三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科、老年病科及臨床營養(yǎng)科，其余3名來自長春市2所三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科，專家年齡32～55歲；工作年限 5～25（13.50±6.76）年；學歷：博士 7 名，碩士4名，本科5名；臨床醫(yī)學專家8名，護理學專家5名，營養(yǎng)學專家3名；第2輪評審專家共計8名，年齡 32～55 歲；工作年限 8～25（18.5±5.39）年；學歷：博士5名，碩士1名，本科2名；臨床醫(yī)學專家3名，護理學專家2名，營養(yǎng)學專家3名。要求專家評估出原始條目的設計及內(nèi)容與“2型糖尿病患者飲食行為依從性影響因素”主題的相關性。采用4級評分法對內(nèi)容效度進行評定，“從不相關～非常相關”，分數(shù)賦值“1～4分”。刪除條目內(nèi)容效度＜0.78的條目[8]。

1.1.3 小范圍測試 于2016年7月19日在某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的內(nèi)分泌科選取10例符合研究標準的2型糖尿病患者，對量表的表面效度進行檢驗，以便了解其理解程度。并計算平均填寫時間約6 min。

1.2 量表的測評

1.2.1 預測試

1.2.1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2016年7—8月在某醫(yī)科大學附屬的3所醫(yī)院和2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心對符合標準的2型糖尿病患者發(fā)放調(diào)查表（包括知情同意書、一般資料調(diào)查表、擬開發(fā)量表）。納入標準：（1）符合1999年WHO 2型糖尿病的診斷標準[9]；（2）年齡≥18 歲；（3）能獨立或在研究者幫助下完成填寫所需研究問卷；（4）自愿參加，對本研究知情同意，并簽署知情同意書；（5）已被確診為2型糖尿病患者≥3個月者。排除標準：（1）意識不清或不合作者，以及伴有有認知、精神障礙者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）有嚴重糖尿病并發(fā)癥者。預測試共發(fā)放問卷280份（社區(qū)100份、臨床180份），回收有效問卷271份，有效回收率為96.8%。

1.2.1.2 調(diào)查方法 對課題組成員 （共4名在讀護理學研究生）進行統(tǒng)一的培訓，講解填寫過程中的注意事項。調(diào)查前向患者解釋說明本研究的目的和意義，對同意參加者要求填寫知情同意書。量表以患者自填為主，對于患者有不理解的條目，研究人員在不改變條目原意的情況下給予合理的解釋并指導完成調(diào)查表。量表當場發(fā)放，經(jīng)研究人員檢查后當場收回。

1.2.1.3 條目篩選 共采用3種方法：（1）量表區(qū)分度法，包括離散趨勢法[8]：標準差＞0.75的保留；t檢驗法[8]：將總分最高27%個體組成高分組，得分最低的27%個體組成低分組，高分組與低分組得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）的條目考慮刪除；相關系數(shù)法[8]：相關系數(shù)＞0.8時，2個變量之間具有較強的相關，＜0.3時，相關較弱，量表中一般取0.4為標準；反應度分析法[10]：采用5級評分法（從不～總是）時如果有＞2個評分等級的應答率＜10%的條目，則考慮刪除該條目；條目均數(shù)法[8]：質(zhì)量高的條目應是靠近備選項中位的條目。本研究對不滿足其中2種或以上方法的條目即考慮刪除。（2）探索性因子分析，刪除標準[8]：因子載荷＜0.4；共同度＜0.2；在 2 個及以上公因子上的因子載荷均＞0.4的條目。（3）經(jīng)驗法[8]：本研究除應用客觀條目分析方法外，還應用經(jīng)驗法，由課題組成員，對上述所有條目分析與篩選結果，結合專業(yè)意義進行綜合分析。

1.2.2 大樣本測試

1.2.2.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，于2016年8—9月在某醫(yī)科大學附屬的3所醫(yī)院和不同于預測試的2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心對符合標準的2型糖尿病患者發(fā)放調(diào)查表。納入、排除標準同預測試。大樣本測試共發(fā)放問卷336份 （社區(qū)108份、臨床228份），回收有效問卷331份，有效回收率為98.5%。

1.2.2.2 信度檢驗 信度采用2種方法，即Cronbach α系數(shù)，它是評定量表內(nèi)在一致性最常用的指標，說明量表所有條目是否在測量同一種現(xiàn)象。評價標準[8]，一般認為 0.8～0.9 表示非常好，0.7～＜0.8 較好，0.65～＜0.7為最低可接受程度，＜0.65不能接受；重測信度是評價量表穩(wěn)定性的一種計算方法，要求使用同一量表對同一被試人群測量2次，計算其2個時間點獲得量表得分的簡單相關系數(shù)（r），一般要求 r＞0.7[8]。

1.2.2.3 結構效度檢驗 使用隨機數(shù)字生成器將有效的331例樣本隨機分為2部分，一部分（162例）用于探索性因子分析，剩下的（169例）用于驗證性因子分析。本研究采用主成分分析、最大方差正交旋轉法對大樣本測試數(shù)據(jù)進行探索性因子分析。本研究使用最大似然法評估模型參數(shù)，并使用以下多重指標：量表的擬合優(yōu)度卡方檢驗與自由度之比、近似誤差均方根、擬合優(yōu)度指數(shù)、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)、比較擬合指數(shù)、Tucker-Lewis指數(shù)，規(guī)準適配指數(shù)。擬合優(yōu)度卡方檢驗與自由度之比＜2、近似誤差均方根＜0.6表示模型擬合程度好；擬合優(yōu)度指數(shù)、規(guī)準適配指數(shù)、比較擬合指數(shù)、擬合優(yōu)度指數(shù)、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)的值均在0-1，愈接近1表示擬合良好[8]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0以及Amos 22.0進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。主要方法包括：獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關系數(shù)、探索性因子分析、驗證性因子分析等。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家評議 第1輪評議，專家們分別從條目的內(nèi)容是否與主題相符、語言方面給予建議，如“會經(jīng)常與病友討論執(zhí)行飲食計劃過程中所遇到的問題”中去掉“經(jīng)?！?個字，因其與評分中的選項相矛盾；有1/3的專家認為“我善于接受別人的意見”與研究主題無關，故刪除；“堅持一段治療性飲食后病情仍無好轉時，會轉向考慮一些偏方”與主題關系不大，但該題經(jīng)與課題組討論，認為此類情況發(fā)生的概率較高，對患者堅持糖尿病飲食有影響，故暫時保留。有3個條目經(jīng)統(tǒng)計學方法比對，至少有2種數(shù)值不符合標準，故第1輪評議共刪除4個條目，將剩余的33個條目進行第2輪專家評議，有專家指出“飲食指導與服藥相比其作用性差且見效緩慢，所以不愿執(zhí)行”與“治療性飲食控制血糖的效果不如服藥顯著，因此不愿意執(zhí)行”屬于同類問題。經(jīng)課題組討論將2個條目合并為“飲食指導并不重要，因為飲食與服藥相比其作用性差且見效緩慢”。為防止負性條目過多影響量表的信度，將“和朋友一起吃飯時，會被勸說過量飲酒”改為“即便朋友勸酒，我也能控制自己少喝或不喝”。有3個條目經(jīng)統(tǒng)計學方法比對，至少有2種數(shù)值不符合標準，故第2輪評議刪除4個條目。通過2輪專家評議對最初的37個條目進行評估。根據(jù)2輪專家的參考意見共刪除8個條目，修改3個條目，最后形成了包含29個條目的初始版2型糖尿病患者飲食行為依從性影響因素量表。總量表的內(nèi)容效度為0.909。

2.2 小范圍測試 調(diào)查結果顯示，患者對量表的理解程度均良好。說明量表簡單易懂，能夠評估出2型糖尿病患者飲食行為依從性的影響因素。

2.3 預測試條目篩選 按照前述量表區(qū)分度條目篩選標準，經(jīng)與課題組商討結合經(jīng)驗法共刪除6個條目。再經(jīng)探索性因子分析，量表的KMO值為0.846，說明適合做因子分析。采用了主成分分析法，經(jīng)最大方差旋轉后，共提取了5個因子，與理論構想一致。但其中 Q7、Q9、Q24在2個公因子上的因子載荷均＞0.4，結合經(jīng)驗法保留了其中Q7和Q24；因子5中只包含2個條目，考慮其測評內(nèi)容將其與因子3合并。形成新的4因子結構，即醫(yī)患交流、飲食治療態(tài)度、飲食治療信心、社會支持。最終形成了包含22個條目的暫定版2型糖尿病患者飲食行為依從性影響因素量表。

2.4 大樣本信效度檢驗

2.4.1 結構效度檢驗 將隨機選取的162例樣本進行探索性因子分析，其結果顯示量表的KMO值為0.815，Bartlett值為 2 108.141（P＜0.01），說明適合進行因子分析。并采用主成分分析，經(jīng)最大方差旋轉，保留特征值＞1（Kaiser標準）的因子。結合卡特爾“陡階”檢驗原則共提取6個因子。其中Q10和Q12，分別在因子1、因子2以及因子2、因子4上的因子載荷均＞0.4，因子5和6上分別只有2個和1個條目，不符合因子下至少有3個條目的標準，綜合考慮刪除上述5個條目。將剩余的17個條目再經(jīng)因子分析， 結果顯示Bartlett值為為1 557.288 （P＜0.01），KMO值為0.824，最終共提取4個因子，即醫(yī)患交流、飲食治療信心、飲食治療態(tài)度、社會支持。量表總體方差的累積方差貢獻率為67.777%。采用Likert-5級評分法，“非常不符合=1、比較不符合=2、不確定=3、比較符合=4、非常符合=5”。

剩余的169例樣本則進行驗證性因子分析，并使用多重指標：擬合優(yōu)度卡方檢驗與自由度之比、近似誤差均方根、擬合優(yōu)度指數(shù)、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)、比較擬合指數(shù)、Tucker-Lewis指數(shù)，規(guī)準適配指數(shù)。結果見表1。

表1 驗證性因子分析

除飲食治療態(tài)度與醫(yī)患交流間相關系數(shù)為0.104，其他各維度間存在正相關，相關系數(shù)在0.325～0.510（P＜0.01），各維度與總分間的相關系數(shù)在 0.573～0.793（P＜0.01）。 結果見表 2。

表2 各因子間相關系數(shù)及因子與總分相關系數(shù)（r）

2.4.2 信度檢驗

2.4.2.1 Cronbach α系數(shù) 量表4個維度的Cronbach α系數(shù)分別為醫(yī)患交流0.924、飲食治療信心0.814、社會支持0.813、飲食治療態(tài)度0.718；總量表的Cronbach α 系數(shù)為 0.885。

2.4.2.2 重測信度 本研究隨機選取了首次調(diào)查中的25例研究對象于2周后對同一量表進行重測，結果顯示前后2次總分的相關系數(shù)為0.915（P＜0.01）。各維度的相關系數(shù)分別為醫(yī)患交流0.943、飲食治療信心0.895、社會支持0.911、飲食治療態(tài)度0.847。

2.5 正式版量表 通過上述研究，最終形成正式版2型糖尿病患者飲食行為依從性影響因素量表，由4個維度共17個條目組成，包括醫(yī)患交流 （6個條目）、飲食治療信心（4個條目）、社會支持（3個條目）、飲食治療態(tài)度（4個條目）。

3 討論

3.1 量表的作用與意義 現(xiàn)有研究指出，患者普遍存在飲食依從性差的情況。為找出其原因從而有針對性的進行干預和指導,本研究擬開發(fā)“2型糖尿病患者飲食行為依從性影響因素量表”。該量表的研發(fā)嚴格遵循量表開發(fā)程序，并參考國內(nèi)外文獻及《健康心理學》，依據(jù)計劃行為理論編制量表條目，保證了條目內(nèi)容的合理性及科學性。由于該量表條目數(shù)目較少且簡單、易于計分，不僅減輕患者負擔，也提高了調(diào)查的質(zhì)量及可操作性。通過完成該量表，護理人員可根據(jù)此量表判斷患者飲食行為依從性的影響因素，并對依從性差的患者提供一個有針對性的健康教育、指導等相關干預措施。

3.2 量表的信度與效度 本研究中，量表的Cronbach α 為 0.885，各維度 Cronbach α 系數(shù)在 0.718～0.924，說明量表具有良好的內(nèi)部一致性信度，所有條目均能夠反映出2型糖尿病患者飲食行為依從性的影響因素這同一主題。間隔2周后，使用同一量表對同一被試群體進行重測,結果表明量表的穩(wěn)定性良好。

本研究將大樣本收集的有效數(shù)據(jù)隨機分為2部分，一部分用于探索性因子分析，剩下的用于驗證性因子分析。是允許條目的潛在因子結構以及因子結構的穩(wěn)定性同時被評估的，且每個部分的樣本量滿足條目數(shù)與樣本量之比為1∶5的比例，樣本量至少100例[11]。

驗證性因子分析中，卡方與自由度的比值越小，近似誤差均方根越接近0，擬合優(yōu)度指數(shù)、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)、比較擬合指數(shù)、Tucker-Lewis指數(shù)、規(guī)準適配指數(shù)越接近1，模型擬合越好。本研究結果分析表明，該量表模型擬合指數(shù)除調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)和擬合優(yōu)度指數(shù)外，均超過了0.9，說明模型擬合良好，能夠很好地反映影響2型糖尿病患者飲食行為依從性的因素有哪些。相關性分析顯示，維度間的相關系數(shù)均低于維度與總分的相關系數(shù)，說明各維度之間反應的是同一主題的內(nèi)容，但又有所差異，不能互相替代。

綜上所述，量表具有良好的信度和效度，可作為臨床評估2型糖尿病患者飲食行為依從性影響因素的測量工具。

[1]葛嘯天,花 霞,呂探云.2型糖尿病患者飲食依從性及影響因素[J].護理學雜志,2007,22(7):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1001-4152.2007.07.001.

[2]馮秀麗.2型糖尿病患者飲食行為依從性及影響因素的調(diào)查[J].中國病案,2012,13(1):66-68.DOI:10.3969/j.issn.1672-2566.2012.01.041.

[3]宗秀芳.影響成人2型糖尿病患者飲食行為依從性因素分析[J].河北醫(yī)藥,2005,27(7):544.DOI:10.3969/j.issn.1002-7386.2005.07.043.

[4]鄭淑君,成守珍,姜 燕,等.2型糖尿病患者飲食與生活行為方式依從性的影響因素[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志,2008,16(5):401-403.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2007.05.007.

[5]Ajzen I.From Intentions to Actions:A Theory of Planned Behavior[M].Berlin and New York:Springer Verlag,1985:11-39.

[6]謝利·泰勒.健康心理學[M].北京:中國人民大學出版社,2012:195-196.

[7]王 偉,程 云,白嬌嬌,等.中文版護理實習生自主學習準備度量表信效度研究[J].中華護理雜志,2010,45(1):63-65.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2010.01025.

[8]趙秋利.護理測評工具的開發(fā)與應用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:10-18.

[9]葛均波,徐永健.內(nèi)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:741.

[10]徐 麗,夏結來,倪紅梅,等.中國人亞健康狀態(tài)評估表條目的初步篩選[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2009,26(1):29-32.DOI:10.3969/j.issn.1002-3674.2009.01.008.

[11]Eun-Hyun,YoungWheelee,et al.Development and Psychometric Evaluation of a Dibetes-specific Quality-of-life(D-QOL)Scale[J].Diabetes Res Clin Prac,2012,95(1):76-84.DOI:10.1016/j.diabres.2011.08.022.

[本文編輯：江 霞]

Development of Influence Factors of Dietary Behavior Compliance Scale for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Its Reliability and Validity

HOU Sai-ning,ZHAO Qiu-li,LIANG Yan,ZHAO Jing,WANG Li-min
(School of Nursing/the Second Clinical Hospital,Harbin Medical University,Harbin 150086,China)

ObjectiveTo develop a Influence Factors of Dietary Behavior Compliance Scale for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus(T2DM-CFIDBS)and test its reliability and validity.MethodsAfter literature review,initial item pool of the scale was identified based on theory of planned behavior and Health Psychology.After 2 rounds of discussion and a small-scale testing of the content validity of the scale,the initial version of the scale was formed.Pilot trial and large-sample test were conducted among 280 and 336 patients respectively.The reliability and validity of the scale were tested with exploratory factor analysis,confirmatory factor analysis and correlation coefficient method.ResultsFour common factors were exacted by exploratory factor analysis and KMO value was 0.824.Accumulative contribution rate of overall variance was 67.777%;Cronbach Alpha coefficient of the scale 0.885 and that of each dimension ranged from 0.718 to 0.924.Correlation coefficient of dimensions ranged from 0.104 to 0.510 and that of dimensions and total scale from 0.573 to 0.793.Test-retest reliability was 0.915 and confirmatory factor analysis showed that root mean square error approximation of 0.060 and comparative fit index of 0.967 indicated good fitting degree.The final version of the scale included 4 dimensions with 17 items.ConclusionT2DM-CFIDBS presents good reliability and validity and could be applied in clinical practice.

Type 2 Diabetes Mellitus;dietary behavior compliance;influence factor;reliability and validity

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.019

2017-02-08

侯賽寧（1990-），女，吉林吉林人，本科學歷，碩士研究生在讀，護士。

趙秋利（1957-），女，黑龍江哈爾濱人，碩士，教授。

[致謝]感謝哈爾濱學院統(tǒng)計學專家馬世超老師給予本研究統(tǒng)計學幫助。