丁尚偉 ，謝玉環(huán) ，周芙蓉 ，杜 巍 ，張利榮 ，陳巧瓊 ，陳俊君 ，黃錦杭

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞人民醫(yī)院①超聲科，②心胸外科，廣東 東莞 523059）

術(shù)前改良法測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑與人工機(jī)械主動(dòng)脈瓣大小的相關(guān)性研究

丁尚偉1，謝玉環(huán)1，周芙蓉1，杜 巍2，張利榮1，陳巧瓊1，陳俊君1，黃錦杭1

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞人民醫(yī)院①超聲科，②心胸外科，廣東 東莞 523059）

目的：分析改良法測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑與人工主動(dòng)脈瓣大小的相關(guān)性，比較改良法與傳統(tǒng)測(cè)量方法的差異。方法：2014年主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者術(shù)前采用傳統(tǒng)法（左室長(zhǎng)軸切面）測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑（A組，18例），2015年主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者術(shù)前采用改良法（主動(dòng)脈瓣短軸切面）測(cè)量（B組，21例），比較2組測(cè)量結(jié)果。記錄術(shù)中所用人工瓣的型號(hào)，分析2組測(cè)量結(jié)果與人工瓣大小的相關(guān)性，比較2組間人工瓣大小的差異；追蹤患者術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月主動(dòng)脈瓣口血流動(dòng)力學(xué)的變化，比較2組人工瓣置換術(shù)后的近期效果。結(jié)果：A組主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑與人工瓣大小的相關(guān)系數(shù)為0.66，B組為0.79。B組瓣環(huán)內(nèi)徑明顯大于A組（P=0.005），但2組置換的人工瓣型號(hào)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.324）；術(shù)后1年內(nèi)B組人工瓣血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于A組。結(jié)論主動(dòng)脈瓣短軸切面測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑的準(zhǔn)確性優(yōu)于左室長(zhǎng)軸切面，有助于外科醫(yī)師選擇手術(shù)方式和合適大小的人工瓣膜，減少人工瓣功能障礙的發(fā)生。

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；人工機(jī)械瓣；超聲心動(dòng)圖；血流動(dòng)力學(xué)

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前超聲心動(dòng)圖測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)的大小，對(duì)人工瓣大小的準(zhǔn)備和選擇具有指導(dǎo)作用。傳統(tǒng)采用的測(cè)量方法是經(jīng)胸在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面上清晰顯示主動(dòng)脈瓣閉合，于收縮末期測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)的內(nèi)徑。但由于主動(dòng)脈瓣為三葉結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)軸切面僅能顯示2個(gè)瓣葉，其顯示的瓣環(huán)內(nèi)徑不一定是瓣環(huán)的最大直徑。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）雖測(cè)量結(jié)果更準(zhǔn)確，但檢查較痛苦，不宜作為術(shù)前常規(guī)檢查。因此，本研究采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）顯示主動(dòng)脈瓣短軸切面并測(cè)量瓣環(huán)內(nèi)徑，比較2種測(cè)量方法對(duì)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后人工瓣的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014—2015年在我院行主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)的患者，生物瓣置換術(shù)患者不納入研究。2014年單獨(dú)主動(dòng)脈瓣置換患者11例，1例術(shù)后死亡，3例后期失訪；主動(dòng)脈瓣與二尖瓣雙瓣置換15例，4例后期失訪；共18例納入A組，平均年齡（55.0±13.0）歲，其中男7例，女11例。 2015年單獨(dú)主動(dòng)脈瓣置換患者12例，4例后期失訪；1例采用帶瓣人工血管置換；主動(dòng)脈瓣與二尖瓣雙瓣置換18例，6例后期失訪；共21例納入B組，平均年齡（55.9±12.0）歲，其中男10例，女11例。2組1年內(nèi)均未有人工瓣血栓形成。

1.2 測(cè)量方法 術(shù)前使用Philips IE33和Philips EPIQ 7C心臟超聲儀測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑。采用2種方法測(cè)量，均通過(guò)TTE采集3個(gè)心動(dòng)周期圖像，后取平均值：A組在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量，要求清晰顯示主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，以及部分左室結(jié)構(gòu)（圖1a）；B組在大動(dòng)脈短軸切面測(cè)量，測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)的3處內(nèi)徑3個(gè)瓣環(huán)內(nèi)徑值：無(wú)冠瓣、左冠瓣交界點(diǎn)至對(duì)側(cè)瓣環(huán)（D1）、左冠瓣、右冠瓣交界點(diǎn)至對(duì)側(cè)瓣環(huán)（D2）、右冠瓣、無(wú)冠瓣交界點(diǎn)至對(duì)側(cè)瓣環(huán)（D3），計(jì)算其平均值 D=（D1+D2+D3）/3。

圖1 主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑測(cè)量 圖1a 左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量 圖1b 主動(dòng)脈瓣短軸切面測(cè)量，瓣葉聯(lián)合至對(duì)側(cè)瓣環(huán)距離D=（D1+D2+D3）/3

1.3 術(shù)中及術(shù)后評(píng)估方法 術(shù)中采用測(cè)瓣器測(cè)量瓣環(huán)內(nèi)徑，根據(jù)測(cè)瓣器測(cè)值選用小2mm型號(hào)的人工瓣進(jìn)行置換。術(shù)后評(píng)估人工主動(dòng)脈瓣的功能：分別于術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月測(cè)量人工瓣口的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，選擇心尖五腔心切面，分析人工主動(dòng)脈瓣口的峰值流速、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差的變化，比較2組間是否存在差異。術(shù)后1年內(nèi)定期回訪，堅(jiān)持服用華法林，定期檢測(cè)凝血功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示。人工機(jī)械瓣大小與術(shù)前超聲測(cè)量的主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑之間的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人工主動(dòng)脈瓣型號(hào)與超聲測(cè)值的比較（表1） B組測(cè)得的主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑明顯大于A組（P＜0.05），2組術(shù)中置換的瓣環(huán)型號(hào)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2種方法測(cè)得的主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑均與主動(dòng)脈瓣置換術(shù)選用的人工瓣大小有較好的相關(guān)性（圖2），但B組的相關(guān)性（r=0.79）明顯高于A組（r=0.66）。

表1 2組超聲測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑與人工機(jī)械瓣型號(hào)對(duì)比（±s）

表1 2組超聲測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑與人工機(jī)械瓣型號(hào)對(duì)比（±s）

組別 主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑（d/mm） 人工機(jī)械瓣型號(hào)（#）A 組（n=18） 22.4±3.7 22.1±2.3 B 組（n=21） 25.4±2.6 22.8±2.4 P值 0.005 0.324

2.2 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1年內(nèi)人工瓣口血流動(dòng)力學(xué)變化（表2） 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，人工瓣口收縮期血流速度在1年內(nèi)有一定的波動(dòng)，但無(wú)明顯人工瓣狹窄改變。2組術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的血流峰速、最大跨瓣壓差、平均跨瓣壓差比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1年內(nèi)人工瓣口血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

表2 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1年內(nèi)人工瓣口血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

注：1mmHg=0.133 kPa。

參數(shù) 組別 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月血流峰速（v/m·s-1） A組 2.53±0.47 2.44±0.36 2.40±0.41 2.56±0.42 B 組 2.48±0.46 2.44±0.31 2.48±0.33 2.54±0.42最大跨瓣壓差（mmHg） A組 26.44±10.86 24.50±7.13 23.72±8.50 27.11±9.09 B 組 25.29±8.88 24.05±6.50 25.14±6.95 26.57±9.11平均跨瓣壓差（mmHg） A組 13.89±5.79 12.56±4.12 12.78±4.43 14.33±4.51 B 組 13.19±5.30 12.10±4.09 12.57±4.27 13.05±5.17

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 A組1例術(shù)后1年瓣口收縮期血流峰速達(dá)3.6m/s；1例術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)瓣周漏，反流面積2.0 cm2（圖3）。B組2例瓣口收縮期血流峰速最高達(dá)3.3m/s；未發(fā)現(xiàn)瓣周漏。

3 討論

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中，選擇合適的人工機(jī)械瓣十分重要，術(shù)前常規(guī)超聲心動(dòng)圖評(píng)估主動(dòng)脈瓣功能，并測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑，可為手術(shù)選擇合適的人工瓣提供參考。但由于主動(dòng)脈瓣為三葉瓣，左室長(zhǎng)軸切面僅顯示2個(gè)瓣葉，難以準(zhǔn)確顯示主動(dòng)脈瓣環(huán)的最大徑線，因此測(cè)得的瓣環(huán)內(nèi)徑常小于實(shí)際瓣環(huán)內(nèi)徑［1-2］。外科醫(yī)師術(shù)前會(huì)根據(jù)超聲測(cè)量的瓣環(huán)徑線準(zhǔn)備數(shù)個(gè)相鄰型號(hào)的人工瓣，術(shù)中再利用測(cè)瓣器評(píng)估瓣環(huán)大小，選擇合適型號(hào)的人工瓣，若超聲測(cè)量結(jié)果與實(shí)際相差太遠(yuǎn)，會(huì)誤導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備，影響手術(shù)效果。

研究［3］顯示，TTE左室長(zhǎng)軸切面測(cè)得的主動(dòng)脈瓣內(nèi)徑小于實(shí)際瓣環(huán)內(nèi)徑，兩者分別為（20.96±1.65）mm、（24.17±2.08）mm，兩者平均相差 3mm。采用TEE測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑，準(zhǔn)確性可得到明顯提高，經(jīng)食管二維超聲測(cè)量結(jié)果為（23.28±2.17）mm，經(jīng)食管三維超聲測(cè)量結(jié)果為（23.49±1.96）mm，兩者結(jié)果均與手術(shù)病理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但與TTE測(cè)量結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。因此，三維TEE被認(rèn)為是測(cè)量瓣環(huán)直徑最準(zhǔn)確的方法［4］。 也有研究［5］認(rèn)為，經(jīng)食管測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑與經(jīng)胸測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑有更強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.94，P＜0.01），兩者之間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為 0.93（P＜0.01），兩者最大差值為2mm。

TEE測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)雖更準(zhǔn)確，但檢查較痛苦，不宜作為常規(guī)檢查。因此，采用TTE技術(shù)在短軸水平測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑是更好的替代方法。本研究TTE采用2種方法測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)，短軸切面測(cè)量瓣環(huán)的方法明顯優(yōu)于長(zhǎng)軸切面的測(cè)量方法，后者會(huì)低估主動(dòng)脈瓣環(huán)的大小，這與國(guó)外的研究［6-7］結(jié)果一致。

由于進(jìn)口機(jī)械瓣的型號(hào)大小是以瓣環(huán)內(nèi)徑為基準(zhǔn)，術(shù)中需在患者主動(dòng)脈瓣環(huán)上預(yù)留部分組織供縫置瓣膜使用，因而心外科醫(yī)師術(shù)中實(shí)際使用的人工瓣比測(cè)瓣器測(cè)值小一型號(hào)。有些病例中，超聲測(cè)量的主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑與實(shí)際主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑相差很大，如A組相差最大的超聲測(cè)量值為18.2mm，術(shù)中選用的人工瓣為23#；B組相差最大的超聲測(cè)值為33.1mm，術(shù)中選用的帶瓣人工血管，人工瓣為27#。相差較大的原因可能有：①主動(dòng)脈瓣環(huán)處有鈣化增厚致使瓣環(huán)內(nèi)徑測(cè)值偏小。②左室長(zhǎng)軸切面不標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)值偏小。③主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大伴升主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，會(huì)選用帶瓣人工血管置換，縮小主動(dòng)脈瓣環(huán)，B組差值最大的患者便是選擇了帶瓣人工血管置換術(shù)。④主動(dòng)脈瓣置換時(shí)，瓣膜太小易脫落，造成栓塞或瓣周漏；太大則無(wú)法完全展開(kāi)，可能會(huì)引起房室傳導(dǎo)阻滯［8］，因此在選擇人工瓣型號(hào)時(shí)需綜合考慮。

外科醫(yī)師在選擇瓣環(huán)時(shí)會(huì)結(jié)合術(shù)前超聲測(cè)量結(jié)果選擇人工瓣，并用測(cè)瓣器適當(dāng)校正測(cè)量誤差，因此B組術(shù)前測(cè)量方法更準(zhǔn)確，術(shù)中選擇的瓣環(huán)也大于A組。盡管術(shù)后1年內(nèi)人工瓣血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯差異（P＞0.05），但B組的跨瓣峰速、平均壓差均小于A組，遠(yuǎn)期效果是否存在差異，還有待隨訪、觀察。

總之，術(shù)前瓣環(huán)大小測(cè)量準(zhǔn)確，對(duì)術(shù)中準(zhǔn)備合適的瓣膜型號(hào)和選擇合適的手術(shù)方案有很大幫助，大瓣環(huán)患者可選擇主動(dòng)脈瓣人工血管置換術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和人工瓣功能障礙的發(fā)生。此外，超聲心動(dòng)圖除能測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑外，還能評(píng)估主動(dòng)脈瓣的鈣化程度，測(cè)量主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈的寬度，為主動(dòng)脈瓣置換提供更詳細(xì)的信息。

圖2 主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑超聲測(cè)量值與人工瓣型號(hào)的相關(guān)性分析（圖2a：A組，r=0.66；圖2b：B組，r=0.79）

圖3 男，62歲，主動(dòng)脈瓣狹窄，2014年行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)瓣周漏，反流面積2.0 cm2

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Correlation research between the size of artificial aortic valve and aortic valve annulus diameter measured by improved method

DING Shangwei，XIE Yuhuan，ZHOU Furong，DU Wei，ZHANG Lirong，CHEN Qiaoqiong，CHEN Junjun，HUANG Jinhang.
Department of Ultrasound，Dongguan People’s Hospital Affiliated to Southern Medical University，Dongguan，523059，China.

Objective：To analyze the correlation between aortic valve annulus diameter （AVAD） measured by improved method and the size of artificial aortic valve，and to compare the difference between the improved method and the traditional one.MethodsThe AVAD of group A （18 cases） were measured by traditional method （left ventricular long axis view） and the AVAD of group B （21 cases） were measured by improved method （short axis section of aortic valve），then the difference of two groups was compared.The sizes of artificial valve used in the operation were recorded，and the correlations between the AVAD values and the sizes of artificial valve of two groups were analyzed.The hemodynamic changes of the artificial aortic valve in 1 week，3 month，6 month，and 12 month after operation and the short-term results of the two groups were obtained.ResultsThe correlation coefficient between AVAD and artificial aortic valve size was 0.66 in group A，and that was 0.79 in group B.The AVAD value of group B was significantly bigger than that of group B （P=0.005），but there was no statistical difference between the two groups in the size of artificial aortic valve used in operation （P=0.324）.The artificial aortic valve hemodynamics of group B was also better than that of group A.Conclusions：The accuracy of AVAD measurement by aortic short axis is superior to that by left ventricular long axis，and is helpful to guide the surgeon to select the appropriate size of the artificial valve and reasonable operational manner，and to reduce the occurrence of prosthetic valve dysfunction.

Aortic valve replacement；Artificial mechanical valve；Echocardiography；Hemodynamics

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.004

東莞市社會(huì)科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項(xiàng)目（20 13B021800029）。

謝玉環(huán)，E-mail：xieyuhuan0989@163.com。

2017-04-05）