王淳正，郭曉強(qiáng)，趙佳寶

（1.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院影像科，河南 鄭州 450006；2.河南省鄭州兒童醫(yī)院超聲科，河南 鄭州450053）

顱內(nèi)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的MRI診斷

王淳正1，郭曉強(qiáng)1，趙佳寶2

（1.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院影像科，河南 鄭州 450006；2.河南省鄭州兒童醫(yī)院超聲科，河南 鄭州450053）

目的：分析顱內(nèi)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（PA）的MRI圖像特征，以提高該病的影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率。方法：回顧性分析22例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的顱內(nèi)PA的MRI資料，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對比。結(jié)果：22例均為單發(fā)，病變位于小腦12例，大腦半球6例，鞍區(qū)2例，右顳葉2例。其中囊腫型6例，囊腫結(jié)節(jié)型10例，實(shí)質(zhì)型6例。MRI平掃囊性部分T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)；實(shí)性部分T1WI呈等信號(hào)6例，稍低信號(hào)10例，T2WI呈等信號(hào)4例，稍高信號(hào)12例，DWI呈等信號(hào)7例，低信號(hào)9例。MRI增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分及壁結(jié)節(jié)呈不同程度強(qiáng)化，其中明顯強(qiáng)化4例，輕度強(qiáng)化6例，無強(qiáng)化6例，囊性部分無強(qiáng)化。2例腫瘤周邊伴中度水腫。結(jié)論顱內(nèi)PA以囊性和囊實(shí)性多見。MRI圖像以強(qiáng)化性壁結(jié)節(jié)為特征，DWI示腫瘤實(shí)體部分具有高擴(kuò)散性，腫瘤實(shí)性部分血管豐富。囊實(shí)性病灶呈“囊內(nèi)有瘤、瘤內(nèi)有囊”的特點(diǎn)，這些特征可為臨床診斷該病提供影像學(xué)支持。

星形細(xì)胞瘤；磁共振成像

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA）是一種少見的良性腫瘤，約占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1.5%，WHO分類中被列為Ⅰ級星形細(xì)胞瘤［1］。PA以小腦、視神經(jīng)、視交叉及下丘腦等腦中線部位多發(fā)，預(yù)后良好，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，10、20年生存率可高達(dá)94%和79%［2］，因此術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷對手術(shù)方案的制訂及判斷預(yù)后至關(guān)重要。現(xiàn)對鄭州市第一人民醫(yī)院2014年2月至2016年12月收治的22例PA患者的臨床資料及MRI圖像特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，以提高影像科醫(yī)師對該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例中，男8例，女14例；年齡5～46歲，20歲以下6例。頭痛、嘔吐12例，頭暈、步行不穩(wěn)6例，視力下降4例，其中3例伴癲癇，3例女患者伴月經(jīng)失調(diào)。術(shù)前均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 MRI采用Signa Excite 1.5 T MRI掃描儀。采用體線圈，常規(guī)SE序列T1WI TR 400～500ms，TE 14～16ms、FSE 序列 T2WI TR 4 000 或5 000ms，TE 99或120ms行軸位、冠狀位及矢狀位掃描。增強(qiáng)掃描序列 T1WI TR 400～500 ms，TE 12～20ms。對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg體質(zhì)量，流率1.0～2.0mL/s，行橫斷面、矢狀面及冠狀面T1WI掃描。根據(jù)腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部信號(hào)特點(diǎn)及強(qiáng)化方式，腫瘤內(nèi)部有無出血、壞死、鈣化，周邊有無水腫，周圍有無組織侵犯等征象對腫瘤進(jìn)行評判。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤發(fā)生部位及類型 病變位于小腦12例，大腦半球6例，鞍區(qū)2例，右顳葉2例。其中囊腫型6例，囊腫結(jié)節(jié)型10例，實(shí)質(zhì)型6例。

2.2 MRI表現(xiàn) 腫瘤呈圓形、分葉狀或團(tuán)塊狀，病灶大小1.8 cm×2.4 cm～7.8 cm×8.2 cm。MRI平掃囊性部分T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)；實(shí)性部分T1WI呈等信號(hào)6例，稍低信號(hào)10例，T2WI呈等信號(hào)4例，稍高信號(hào)12例，DWI呈等信號(hào)7例，低信號(hào)9例。增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分及壁結(jié)節(jié)呈不同程度強(qiáng)化（圖1），其中明顯強(qiáng)化4例，輕度強(qiáng)化6例，無強(qiáng)化6例；囊性部分無強(qiáng)化，囊壁呈明顯強(qiáng)化2例，輕度強(qiáng)化3例，不強(qiáng)化1例。其中2例腫瘤周邊伴中度水腫。

3 討論

3.1 概述 PA是一種局限性星形細(xì)胞瘤，屬良性腫瘤，生長緩慢，預(yù)后良好［1］。PA腫瘤細(xì)胞為單極及雙極細(xì)胞，呈圓形或短梭形，兩端細(xì)胞突起為細(xì)長的毛發(fā)樣膠質(zhì)纖維故而命名。根據(jù)Rubinstein標(biāo)準(zhǔn)，如鏡下見到毛樣星形細(xì)胞與疏松成熟的膠質(zhì)纖維混雜排列，即可診斷為PA［2］。該病以兒童和青少年多見，是兒童顱內(nèi)最常見的膠質(zhì)瘤，其典型影像學(xué)表現(xiàn)為囊性腫瘤伴壁結(jié)節(jié)，患者多表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、視覺障礙等［3］。 研究［4］發(fā)現(xiàn)腫瘤全切患者 10 年生存率高達(dá)82%，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷對臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

3.2 MRI圖像特點(diǎn) PA常伴不同程度囊變，根據(jù)囊變程度不同，可分為囊腫型、囊腫結(jié)節(jié)型及實(shí)質(zhì)型，臨床上以囊腫結(jié)節(jié)型最多見。通常認(rèn)為PA腫瘤的囊性變?yōu)榻M織壞死所致，其囊內(nèi)蛋白成分為內(nèi)源性腦蛋白質(zhì)。亦有文獻(xiàn)［5］報(bào)道多發(fā)微囊不是腫瘤壞死囊變造成的，可能是腫瘤細(xì)胞分泌形成的小囊泡逐漸匯聚而成，MRI掃描囊性部分T1WI呈均勻低信號(hào)，T2WI呈均勻高信號(hào)，水抑制序列能被抑制或不能被抑制，而微囊的囊液通常被水抑制序列抑制下來；實(shí)性腫瘤及囊實(shí)性腫瘤的實(shí)性部分T1WI呈不均勻低或稍低信號(hào)，T2WI呈不均勻等、稍高或高信號(hào)，呈“囊內(nèi)有瘤、瘤內(nèi)有囊”的特征性表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描示實(shí)性腫瘤和壁結(jié)節(jié)呈不均勻性強(qiáng)化，一般而言，腦腫瘤的強(qiáng)化程度與惡性程度呈正相關(guān)［6］，而PA的明顯強(qiáng)化不代表腫瘤為惡性和血-腦脊液屏障破壞，而與腫瘤血管的自身特點(diǎn)——有孔毛細(xì)血管有關(guān)［7］，注入對比劑后，對比劑通過胞飲作用穿過腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞的強(qiáng)化是通過毛細(xì)血管的通透性增高而引起的，而非血-腦脊液屏障的破壞。PA囊壁表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化及不強(qiáng)化，表明強(qiáng)化的囊壁與實(shí)性部分、壁結(jié)節(jié)都是由腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，而不強(qiáng)化的囊壁是由受壓的腦組織和反應(yīng)性增生的膠質(zhì)構(gòu)成。

3.3 間接征象 主要為腫瘤周邊水腫、腫瘤出血及鈣化。通常情況下腫瘤周邊的水腫程度與惡性程度呈正相關(guān)，腫瘤級別越低，腫瘤周邊水腫程度越低，本組2例表現(xiàn)為腫瘤周邊輕度水腫，腫瘤周邊多無水腫，說明PA是良性腫瘤。腫瘤的鈣化和出血在PA中不少見，張宗軍等［8］報(bào)道70例PA中14例病理上可見鈣化，占20.0%，22例手術(shù)或病理可見陳舊性出血改變，占31.4%。本組4例腫瘤內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化，占 18.2%，8例腫瘤內(nèi)可見出血，占36.4%，與文獻(xiàn)［8］報(bào)道基本相符。MRI檢查對出血較敏感，出血常位于囊性部分底部，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。MRI對鈣化診斷不如CT敏感，多表現(xiàn)細(xì)小、量少、呈點(diǎn)狀或虛線狀不規(guī)則混雜信號(hào)，T1WI呈稍高、等低信號(hào)，T2WI呈低、等高信號(hào)。

3.4 鑒別診斷 本病主要與以下疾病相鑒別：①血管母細(xì)胞瘤，常發(fā)生于成年女性，以“大囊小結(jié)節(jié)”為典型表現(xiàn)，少數(shù)也可呈實(shí)性腫塊，瘤旁或瘤內(nèi)?？梢娏骺昭苄盘?hào)，PA并無這一特點(diǎn)。增強(qiáng)掃描時(shí)血管母細(xì)胞瘤壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化較PA更明顯，呈“壁燈征”典型表現(xiàn)。②髓母細(xì)胞瘤細(xì)胞，也多見于兒童，但腫瘤細(xì)胞密實(shí)。T2WI信號(hào)與腦灰質(zhì)相似，信號(hào)強(qiáng)度較PA低，且較均勻，很少出現(xiàn)囊變和鈣化，無壁結(jié)節(jié)。③室管膜瘤，好發(fā)于第四腦室，多為不規(guī)則狀，呈“匍匐狀”生長，形態(tài)與PA不同，且室管膜瘤瘤周水腫明顯。④腦膿腫，多伴明確感染病史，增強(qiáng)掃描膿腫壁厚、環(huán)狀強(qiáng)化，病灶周圍水腫明顯，DWI示膿液擴(kuò)散受限、呈明顯高信號(hào)。

綜上所述，PA是一種生長緩慢的良性腫瘤，為囊性、囊實(shí)性及實(shí)性腫瘤，囊實(shí)性病灶呈“囊內(nèi)有瘤、瘤內(nèi)有囊”的典型特征。病灶邊界清晰，腫瘤周邊無水腫或水腫輕微，患者預(yù)后良好。掌握PA的直接及間接影像學(xué)特點(diǎn)，并做好與其他影像學(xué)表現(xiàn)相似疾病的鑒別，對臨床診斷有重要指導(dǎo)意義。

圖1 男，7歲。雙側(cè)小腦半球囊實(shí)性占位性病變 圖1a，1b 腫瘤的實(shí)性部分T1WI呈低等信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)，邊界光滑，呈“囊內(nèi)有瘤、瘤內(nèi)有囊”的特征性表現(xiàn) 圖1c FLAIR序列示腫瘤實(shí)性部分呈高信號(hào)，囊性部分呈低信號(hào) 圖1d DWI示腫瘤實(shí)性部分無彌散受限 圖1e，1f 增強(qiáng)掃描示腫瘤實(shí)性部分明顯不均勻強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化。矢狀位顯示第四腦室、腦干及病灶周圍小腦受壓

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10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.022

王淳正，E-mail：swadle@163.com。

2017-04-11）