岳濤+段勁峰+楊紅+羅敏+尚倩倩

【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11-00-01

集束化管理是指一組經(jīng)臨研究證實能改善患者結(jié)局的措施[1]。研究表明，集束化管理可以有效改善病人的臨床轉(zhuǎn)歸，提高護理質(zhì)量[2 ]。高血壓發(fā)病率高，控制率、治療率低，是卒中發(fā)病的危險因素，究其原因，患者的服藥依從性是一個十分重要的因素。李霞[3]等研究結(jié)果顯示，農(nóng)村老年高血壓患者服藥依從性差的比例為70.5%，與其文化程度低有關(guān)。本研究旨在通過對服藥依從性差的非識字高血壓卒中患者進行集束化干預，觀察病人血壓變化來判斷束管理對非識字卒中高血壓患者服藥依從性的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年 1月-2017年1月在綿陽市中心醫(yī)院卒中單元住院的符合納入標準的非識字老年高血壓患者96例，遵循隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組48例，男22例，女26例，平均年齡為69.70±6.25歲；觀察組48例，男24例，女24例，平均年齡為69.88±6.03歲。納入標準：①根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織國際高血壓學會（WHO/ISH）診斷標準符合原發(fā)性高血壓病診斷；②診斷均符合1995年全國第四次腦血管病學術(shù)會議制定的卒中診斷標準[4]，并經(jīng)CT或MRI證實。③無交流障礙且愿意合作。排除標準：①有嚴重認知功能障礙的患者②有心、肝、腎等重要器質(zhì)性疾病或嚴重并發(fā)癥，不合作的患者；③癥狀性高血壓，繼發(fā)性高壓。符合納入標準的96例患者中，高血壓1級15例，高血壓2級50例，高血壓3級31例；兩組在年齡、性別、病程、高血壓分期、用藥劑型方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（均p>0.05）。

1.2 方法

對照組使用傳統(tǒng)方法進行用藥知識健康教育，護士根據(jù)工作忙閑安排教育內(nèi)容及時間采用一對一指導、集體講座、發(fā)放?？品幨謨浴⑿麄靼鍒?。觀察組再次基礎上實施集束化管理，告知相關(guān)事宜，自愿參與，并簽署實施集束化管理的知情同意書。集束化管理策略具體如下：①組建集束化管理小組，由護士長、責任組長護士、主管護士、主管醫(yī)師組成，制定集束化管理措施，對全科護士進行培訓考核。②復述式健康教育[5]方式：結(jié)合患者的日常生活習慣，選擇恰當?shù)姆椒▽ζ溥M行高血壓知識的宣教。并在每天、出院時將宣教內(nèi)容讓患者口頭復述一遍。③變被動為主動：利用一切接觸患者的機會，主動進行宣教。④住院期間每餐指導服藥，并教會患者識別藥物之間的區(qū)別，如形狀、顏色、大小等，并講解藥物的作用注意事項，根據(jù)生活習慣，共同制定宣教具體服藥方法如以圖像表示服藥的方法。⑤尊重患者，鼓勵患者說出自己的困難，共同商討解決的具體措施。⑥服藥提醒：將服藥與生活中已有的習慣聯(lián)系起來包括使用藥盒、設定鬧鐘、購買帶有日歷標記的藥物包裝、電子藥物提醒儀可以在每日服藥的時間發(fā)送短信或報警等提醒患者。[6]⑦簡化治療方案：與醫(yī)生商討病員的最簡化的治療方案[7]。⑧取得家屬的支持：對家屬進行健康教育，將患者的服藥方案編輯成短信發(fā)送給患者家屬，指導其督促患者服藥。⑨向患者強調(diào)復診的時間，增加出院隨訪次數(shù)，將出院隨訪時間調(diào)整為出院后7天、1月，1月后每季度回訪一次并監(jiān)測血壓。

1.3 觀察指標：根據(jù)就診先后順序建立患者檔案，記錄其一般情況、聯(lián)系方式、家庭地址、血壓值、服藥情況等，并歸類管理。將出院時、出院1年患者的血壓值及服藥依從性指標，與對照組進行比較。（1）服藥依從性：采用MofiskyGreen測評表（MG），[8]該測評表包括：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷；②你是否有時不注意服藥；③當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥；④當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥。對上述4個問題回答為“是”得‘‘0”分，回答為“否”得“1”分，最后累計總分。4分即為依從性好，否則即為依從性差。（2）血壓值的測量。分別取兩組入院時、出院時、出院1年患者的血壓進行比較，測量血壓方法：嚴格按《中國高血壓防治指南》要求，固定采用同一個臺式血壓計，血壓計在研究前進行校準；由兩位護理責任組長經(jīng)統(tǒng)一培訓后進行測量，且每位責任組長各測量一半的對照組和一半的實驗組，以排除人為因素的干擾，但每位患者的3個時間點的血壓測量由同一護理責任組長實施；在患者靜坐30min后測坐位右上臂血壓，以mmHg表示，每位患者共測量3次，取平均值。

1.4 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較出院1年后2組患者的服藥依從性（見表1）。觀察組實施集束化管理1年后與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

2.2.2 組入院時、出院時、出院1年3個時間點血壓值的比較，入院時、出院時2組血壓值差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，出院1年2組血壓值差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；2組出院時、出院1年2個時間點2組患者血壓值變化比較（見表2）。觀察組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，對照組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

表1 1年后2組患者的服藥依從性比較（）

項目 對照組（n=48） 觀察組（n=48） p

是 否 是 否

你是否有忘記服藥的經(jīng)歷 21 27 11 37 4.69 0.03

你是否有時不注意服藥 22 26 8 40 9.50 0.00

當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥 18 30 3 45 8.00 0.00

當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥 15 33 6 42 4.93 0.01

表2 2組間（入院時、出院時、出院1年）以及組內(nèi)（出院時、出院1年）血壓比較（±s）

SBP（mmHg） t p DBP（mmHg） t pendprint

對照組 觀察組 對照組 觀察組

入院時 163.54±7.62 164.75±11.66 0.64 0.52 101.96±6.72 103.04±6.27 0.85 0.40

出院時 136.36±4.88 136.41±2.81 0.07 0.95 82.96±3.77 83.66±3.64 0.97 0.33

1年 141.34±4.148 137.32±3.88 5.15 0.00 87.08±3.62 84.34±3.39 4.02 0.00

t 5.50 1.42 5.57 1.02

p 0.000 0.16 0.000 0.12

注：SBP：收縮壓 DBP：舒張壓

3 討論

高血壓是一種需長期甚至終身服藥治療的慢性疾病，良好服藥依從性是有效控制血壓和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵[9]。國內(nèi)外的許多研究都顯示，高血壓病人的服藥依從性不高。依從性差不僅影響血壓的控制，還會增加卒中再發(fā)風險，同時也增加致殘風險，加重醫(yī)療負擔。非識字卒中高血壓患者一般生活在農(nóng)村，他們在經(jīng)濟條件、掌握高血壓的相關(guān)知識、家屬的支持度方面較差，導致其服藥依從性較一般高血壓患者更差。我院是市級醫(yī)院，收治周邊農(nóng)村患者較多，多數(shù)老年人文化較低，甚至是文盲，農(nóng)村老年患者由于經(jīng)濟承受力的限制，他們對醫(yī)療費用的關(guān)心超過對健康教育的需求，對健康的要求僅局限于解除病苦，求醫(yī)治療，對護理人員的健康教育漠不關(guān)心，使健康教育難以收到良好效果。從而使得高血壓的相關(guān)知識掌握較少，服藥的依從性更差。集束化管理策略是一種有效的管理方法，更是一種質(zhì)量管理的理念[10]。它將分散的有效的管理措施歸納起來，使其系統(tǒng)化，并結(jié)合了單位自身的特點，具有獨特性；同時促進了相關(guān)部門間的合作， 增強了管理的實效 。通過對卒中單元的非識字高血壓患者實施集束化管理，加強了患者和醫(yī)護人員的互動，增加了患者對醫(yī)護人員的信任度；為患者選擇容易購買的、經(jīng)濟可以承受的、醫(yī)療保險覆蓋的以及不良反應小的、在服藥數(shù)量及頻次少的藥物，與其日常生活結(jié)合起來制定提醒服藥方案。和患者的親人建立了鏈接，讓家屬參與到患者的高血壓的管理中來，讓患者不僅的到經(jīng)濟支持還得到心理支持。通過住院期間復述式健康教育、出院隨訪等與患者互動，增加了對醫(yī)護人員的信任，提高了服藥依從性。 Evans等[11]研究顯示：新診斷高血壓病人的1年服藥依從性僅為50%，因此本研究選取了服藥1年后的患者血壓和依從性進行比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。說明集束化管理有助于卒中單元非識字高血壓患者的控制，值得在慢性疾病控制中推廣。

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