董大偉，邢星敏，馮 波

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008）

2種目標(biāo)氣囊壓力監(jiān)測下吸痰對(duì)氣管插管患者的影響

董大偉，邢星敏，馮 波

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008）

目的比較2種目標(biāo)氣囊壓力監(jiān)測下吸痰對(duì)氣管插管患者的影響。方法 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科的術(shù)后氣管插管患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，觀察組50例患者入監(jiān)護(hù)室后氣囊壓力目標(biāo)監(jiān)測為25 cmH2O，對(duì)照組50例患者入監(jiān)護(hù)室后氣囊壓力目標(biāo)監(jiān)測為30 cmH2O。觀察比較2組患者吸痰后最高氣囊壓、吸痰前后差值、吸痰后氣囊壓高壓時(shí)間及氣道損傷情況。結(jié)果2組患者吸痰后最高氣囊壓、吸痰前后差值及氣道損傷的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者吸痰后氣囊壓高壓時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論2種氣囊壓力監(jiān)測水平下，吸痰均可導(dǎo)致氣囊壓力明顯升高，但25 cmH2O的低水平氣囊壓力，患者吸痰后氣囊壓高壓時(shí)間較短，可維持較好的氣道黏膜毛細(xì)血管血流灌注，使氣管插管患者有降低氣道損傷發(fā)生的可能性。

氣管插管；危重患者；吸痰；氣囊壓

氣管插管患者氣囊壓力過高及長時(shí)間的高壓力會(huì)導(dǎo)致患者氣道的損傷，氣道損傷在氣管插管患者中是一個(gè)常見的問題。Touat等研究報(bào)道氣道插管患者以氣道黏膜缺血損傷為主[1]。近年來各研究提出理想氣囊壓的概念，既有效封閉氣管與氣囊間隙的最低壓力[2]，臨床中氣囊壓通常設(shè)在30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以避免氣囊漏氣及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）的發(fā)生，但所設(shè)30 cmH2O可能高于大多數(shù)患者實(shí)際所需壓力。除氣囊壓設(shè)定過高外吸痰過程中氣囊壓也會(huì)明顯升高，因此本研究主要觀察氣囊壓力在25 cmH2O和30 cmH2O 2種目標(biāo)氣囊壓力監(jiān)測下，ICU術(shù)后氣管插管患者氣囊壓力受吸痰的影響變化及患者氣道損傷的情況，以便為臨床氣囊壓的合理監(jiān)測提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1—2月，選取我院重癥醫(yī)學(xué)科的術(shù)后氣管插管患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，觀察組50例患者入監(jiān)護(hù)室后氣囊壓力目標(biāo)監(jiān)測為25 cmH2O，對(duì)照組50例患者入監(jiān)護(hù)室后氣囊壓力目標(biāo)監(jiān)測為30 cmH2O。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）全身麻醉方式的手術(shù)后患者；（3）戴有氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣；（4）意識(shí)恢復(fù)至清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)不清楚的患者；（2）非全麻手術(shù)插管的機(jī)械通氣患者；（3）呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的患者；（4）氣囊壓25 cmH2O時(shí)氣道存在漏氣的患者。觀察組，男性 33 例，女性 17 例；年齡 22～89（61.94±18.07）歲，急性生理和慢性健康評(píng)分 （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEII）為 8～32（14.52±5.33）分。對(duì)照組，男性與女性患者均為25例，年齡 19～91（61.22±20.74）歲，APACHE II評(píng)分為7～36（15.72±5.34）分。 2 組患者性別、年齡、急性生理和慢性健康評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 （1）氣囊壓力表:氣囊測壓表（VBM Medizintechnik GmbH，德國），由表盤、球囊和連接管組成，壓力測量范圍為0～120 cmH2O，可充氣、放氣；氣管插管：氣管插管及配件（Teleflex Medical，美國）；（2）呼吸機(jī)：Dr?ger Evita（Dr?gerwerk，德國），Maquet Servo（MAQUET，瑞典），呼吸機(jī)設(shè)置模式：SIMV；（3）吸痰管：一次性吸痰管（上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責(zé)任公司，中國），型號(hào)：4 mm×（F12）×500 mm；（4）吸引負(fù)壓裝置:負(fù)壓表（Dr?gerwerk，德國）；（5）計(jì)時(shí)器：木村計(jì)時(shí)器，型號(hào)019（東莞市木村貿(mào)易有限公司，中國）。

1.2.2 干預(yù)方法 由我科經(jīng)培訓(xùn)合格的2名ICU護(hù)士分別同時(shí)進(jìn)行吸痰操作和氣囊壓力測量與計(jì)時(shí)，吸痰前：吸痰操作護(hù)士確認(rèn)患者意識(shí)清醒，并與患者進(jìn)行吸痰的目的、過程的解釋，評(píng)估患者生命體征、兩肺呼吸音、氣管插管導(dǎo)管位置刻度，患者床頭抬高30°（軸線翻身患者的病床采取斜坡位），吸痰壓力調(diào)節(jié)并確認(rèn)在-150 mmHg[3]（1 mmHg=0.133 kPa），吸痰前呼吸機(jī)給予患者氧濃度100%通氣2 min，氣囊壓力測量與計(jì)時(shí)護(hù)士將氣囊壓力表連接氣囊校正氣囊壓力并使計(jì)時(shí)器歸零待計(jì)時(shí)狀態(tài)，觀察組患者確定氣囊壓力為25 cmH2O，對(duì)照組患者確定氣囊壓力為30 cmH2O；吸痰：吸痰護(hù)士開始使用一次性吸痰管進(jìn)行吸痰，吸痰管在氣道內(nèi)時(shí)間≤15 s，吸痰管進(jìn)入氣管插管內(nèi)后氣囊壓力觀察護(hù)士開始觀察并記錄各觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)，氣囊內(nèi)最大壓力、氣囊壓力＞30 cmH2O時(shí)間、氣囊壓力＞60 cmH2O時(shí)間，氣道吸引后清除患者口腔分泌物（吸痰結(jié)束），氣囊壓力觀察護(hù)士繼續(xù)觀察氣囊壓力至吸痰結(jié)束后2 min?；颊叱冯x呼吸機(jī)拔除氣管插1 h后評(píng)估患者氣道損傷情況，咽喉部疼痛、發(fā)音困難和血性痰液等。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）吸痰前氣囊壓力：吸痰操作前的氣囊壓力，觀察組患者為吸痰前確認(rèn)并維持的25 cmH2O壓力值，對(duì)照組患者為吸痰確認(rèn)和維持的30 cmH2O壓力值；（2）吸痰后最高氣囊壓：吸痰開始后至氣囊壓力觀察結(jié)束期間氣囊壓力表所測得的最高氣囊壓力值；（3）氣囊壓高壓時(shí)間：吸痰開始后至氣囊壓力觀察結(jié)束期間氣囊壓力＞30 cmH2O的時(shí)間，包括氣囊壓力＞60 cmH2O的時(shí)間；（4）氣道損傷：患者入室至拔除氣管插管后1 h期間血性痰液、拔除氣管插管后咽喉部疼痛和發(fā)音困難等情況的發(fā)生率，均以百分比表示。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±S表示，計(jì)量數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者吸痰后最高氣囊壓及吸痰前后差值的比較 觀察組和對(duì)照組患者吸痰前氣囊壓力分別為25、30 cmH2O，2組患者吸痰后最高氣囊壓及吸痰前后差值的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者吸痰后最高氣囊壓及吸痰前后差值的比較（±S，cmH2O）

表1 2組患者吸痰后最高氣囊壓及吸痰前后差值的比較（±S，cmH2O）

組別 n 吸痰后最高氣囊壓 吸痰前后差值觀察組 50 70.06±24.17 42.68±23.44對(duì)照組 50 72.56±23.39 42.56±23.69 t 0.025 0.025 P 0.603 0.980

2.2 2組患者吸痰后氣囊壓高壓時(shí)間的比較 觀察組患者吸痰后氣囊壓高壓時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組患者吸痰后氣囊壓高壓時(shí)間（±S，s）

表2 2組患者吸痰后氣囊壓高壓時(shí)間（±S，s）

組別 n 氣囊壓＞30 cmH2O時(shí)間 氣囊壓＞60 cmH2O時(shí)間觀察組 50 40.02±20.16 7.10±5.89對(duì)照組 50 48.38±17.17 10.22±6.14 t 2.231 2.069 P 0.028 0.041

2.3 2組患者氣道損傷情況的比較 2組患者咽喉部疼痛、發(fā)音困難、血性痰液氣道損傷情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 2組患者氣道損傷情況的比較（例，%）

3 討論

3.1 25 cmH2O和30 cmH2O氣囊壓力下，吸痰時(shí)氣囊壓力升高程度相近 影響氣囊壓力的因素涉及多個(gè)方面，例如吸痰、患者的體位、聲門下吸引等因素[4-5]，其中因吸痰對(duì)患者上氣道的直接刺激而導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的嗆咳反射，進(jìn)而氣囊壓會(huì)明顯升高。本次研究納入的均為意識(shí)清醒且具有良好的嗆咳反射能力的術(shù)后氣管插管患者，在25 cmH2O和30 cmH2O 2種氣囊壓力水平下，吸痰前后氣囊壓力均發(fā)生明顯的升高，與朱艷萍等研究結(jié)果相一致[4]，2組患者在吸痰后氣囊壓力平均值均超過70 cmH2O，雖然30 cmH2O組患者吸痰后最高氣囊壓力平均值略高于25 cmH2O組患者，但該差異在2組間并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)2組的吸痰后最高氣囊壓與吸痰前壓力間差值均值也相同，均為42 cmH2O。以上結(jié)果說明在25 cmH2O和30 cmH2O這2種氣囊監(jiān)測壓力下，吸痰均可導(dǎo)致患者氣囊壓明顯升高，且升高的程度相近。導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能與以下兩方面相關(guān)，一方面，本研究中納入的患者意識(shí)清楚，且嗆咳反射能力均良好，因此2組患者氣囊受嗆咳影響的程度接近相同，最終表現(xiàn)為氣囊壓力升高水平的接近；其次，25 cmH2O和30 cmH2O兩者間的壓力差距較小，在患者吸痰時(shí)這種較小的壓力差距無法影響氣囊壓力的顯著變化，因此吸痰后最高氣囊壓及吸痰前后差值的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 25 cmH2O氣囊壓力下，患者吸痰后氣囊壓高壓時(shí)間較短 設(shè)定合適的氣囊壓及有效的氣囊壓監(jiān)測方法可以避免氣囊壓力長時(shí)間的過高或過低，另外合理科學(xué)的吸痰不僅可降低患者低氧血癥心率失常等并發(fā)癥的發(fā)生[6]，同時(shí)也可降低氣囊壓力受吸痰的影響程度。毛麗潔等研究報(bào)道積極有效地維持氣囊壓力的穩(wěn)定可明顯降低氣道損傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[7]。Sole等研究表明氣管插管患者氣囊壓高于30 cmH2O的時(shí)間占戴管時(shí)間7.4%～9.9%，且吸痰是導(dǎo)致氣囊壓過高的原因之一[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者吸痰后氣囊壓高壓時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明25 cmH2O氣囊壓目標(biāo)監(jiān)測較30 cmH2O氣囊壓力可降低吸痰時(shí)患者氣囊高壓時(shí)間。究其原因，吸痰對(duì)患者的刺激時(shí)間較短，因?yàn)槲禃r(shí)吸痰管進(jìn)入氣道后一般可達(dá)隆突處，而氣管插管導(dǎo)管前端距隆突約2～3 cm[9]，同時(shí)吸痰管在氣道內(nèi)時(shí)間為15 s以內(nèi)，所以吸痰后氣囊壓力因大氣道刺激的停止而可快速地回至氣囊壓監(jiān)測目標(biāo)壓力水平,而25 cmH2O氣囊壓力較30 cmH2O氣囊壓力目標(biāo)監(jiān)測基線水平低，以致吸痰時(shí)氣囊壓高壓時(shí)間較短。

3.3 25 cmH2O氣囊壓力下，可減輕患者氣道損傷風(fēng)險(xiǎn) 人工氣道的氣囊壓主要作用是維持合適的壓力將氣管導(dǎo)管與患者的氣道壁間進(jìn)行充分封閉，氣囊壓力過高存在對(duì)氣道損傷風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)閲?yán)重的氣道黏膜損傷可導(dǎo)致氣道黏膜壞死或穿孔，進(jìn)而可造成患者窒息或肺部嚴(yán)重感染的致命傷害。2014年有專家在氣囊壓的管理方面建議維持氣囊壓在25～30 cmH2O水平[10]。但國內(nèi)外相關(guān)的指南研究中，通常氣囊壓的監(jiān)測水平為25 cmH2O，或采用持續(xù)氣囊壓監(jiān)測方法管理氣囊壓力，以使氣囊壓力更好與患者實(shí)際需要水平相一致[11-12]。Liu等針對(duì)擇期全麻手術(shù)患者氣囊壓進(jìn)行研究，結(jié)果表明患者實(shí)際所需的氣囊壓約為26 cmH2O，明顯低于未校正前的氣囊壓力（平均為43 cmH2O），且氣囊壓校正后的患者氣道出血的發(fā)生率明顯低于未行氣囊壓校正的患者[13]。本研究結(jié)果顯示，25 cmH2O和30 cmH2O 2種氣囊壓力目標(biāo)監(jiān)測下，氣道損傷分別是21例和25例，2組患者氣道損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。究其原因，本研究對(duì)象均為術(shù)后患者，病情較穩(wěn)定，機(jī)體組織血流灌注的正常，患者氣道黏膜可耐受30 cmH2O氣囊壓力，而氣道黏膜毛細(xì)血管灌注壓平均27 cmH2O[14]，因此這2種氣囊壓力下氣道黏膜均可維持基本的血流灌注；其次，本研究對(duì)象從入監(jiān)護(hù)室后氣管插管時(shí)間較短，因?yàn)闅獾鲤つさ膲毫υ葱該p傷不僅與所受壓力高低有關(guān)，同時(shí)也與受壓時(shí)間有關(guān)，據(jù)報(bào)道，氣囊壓30 cmH2O持續(xù)1 h可導(dǎo)致氣道黏膜表皮細(xì)胞的損害，且隨時(shí)間加重[15]。對(duì)于長期氣管插管患者，25 cmH2O較30 cmH2O氣囊壓力低，氣道所受壓力較低，可更好地保障患者氣道黏膜組織的血流灌注，從而降低氣道損傷發(fā)生的可能性。

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[本文編輯：謝文鴻]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.062

2017-04-11

董大偉（1985-），男，江蘇漣水人，本科學(xué)歷，護(hù)師，呼吸治療師。

馮 波（1977-），女，安徽全椒人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

10.3969/j.issn1008-9969（2009）05B-0016-03.