卓青 念金霞 許佳斌 劉桂華

細(xì)節(jié)管理預(yù)防嬰幼兒手術(shù)高危部位發(fā)生壓瘡的應(yīng)用效果

卓青1念金霞1許佳斌1劉桂華2

目的探討細(xì)節(jié)管理預(yù)防嬰幼兒手術(shù)高危部位發(fā)生壓瘡的成效。方法選取福建省某三級(jí)甲等專科婦幼保健院年齡在0～3歲，手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)的患兒100例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組采用常規(guī)方法預(yù)防嬰兒高危部位壓瘡的發(fā)生，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用細(xì)節(jié)管理模式。比較兩組患兒壓瘡發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組嬰幼兒發(fā)生壓瘡9例，試驗(yàn)組發(fā)生壓瘡2例。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患兒的壓瘡發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論應(yīng)用細(xì)節(jié)管理可有效降低嬰幼兒手術(shù)中高危部位壓瘡的發(fā)生。

細(xì)節(jié)管理；壓瘡；高危部位；嬰幼兒

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是身體局部由于壓力、剪切力和（或） 摩擦力的復(fù)合作用而導(dǎo)致的骨性凸起處皮膚和（或）皮下組織局限性損傷；患兒長時(shí)間處于麻醉狀態(tài)，感覺喪失，肌肉松弛，保護(hù)性反射作用消失，手術(shù)操作又需要提供一個(gè)暴露充分的手術(shù)野，加之長時(shí)間將患兒固定于一種體位，易造成壓瘡[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)患兒的年齡越來越小。研究[2]標(biāo)明，患兒壓瘡的發(fā)生與年齡存在顯著關(guān)聯(lián)，年齡偏小的患兒更易發(fā)生壓瘡。疑難手術(shù)及腔鏡手術(shù)的開展也造成手術(shù)時(shí)間的相對(duì)延長，手術(shù)患兒的壓瘡發(fā)生率隨著手術(shù)時(shí)間的延長而增加。有研究指出[3]，在70 mmHg壓力下，組織持續(xù)受壓2 h就能引起皮膚組織的不可逆性損害，局部組織長時(shí)間承受超過毛細(xì)血管壓的壓迫就會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。以上種種原因使嬰幼兒手術(shù)中發(fā)生壓瘡的幾率增加，壓瘡不僅僅給患兒造成痛苦，增加患兒的住院天數(shù)，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也對(duì)臨床護(hù)理工作帶來不利影響。避免壓瘡的重點(diǎn)在于預(yù)防。高危兒童壓瘡多發(fā)生在上半身，年齡偏小的患兒尤其是嬰兒多見于枕部；年齡較大的患兒多見于骶尾部，其他好發(fā)部位包括足跟、腳踝和大腿等[4]。因此患兒高危部位壓瘡的預(yù)防至關(guān)重要。細(xì)節(jié)化管理是目前企業(yè)管理的有效措施及理念，本研究旨在于將細(xì)節(jié)管理應(yīng)用于護(hù)理工作中，以期望得到預(yù)防嬰幼兒高危部位壓瘡的方法來減少壓瘡的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取福建省婦幼保健院2016年10月—2017年5月在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)的患兒100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：0～3歲；（2）手術(shù)時(shí)間＞2 h；（3）皮膚評(píng)估：術(shù)前未發(fā)生壓瘡且無影響皮膚觀察的皮膚病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因特殊原因?qū)е率中g(shù)時(shí)間過長，超過12 h；（2）患兒及家長無法全程參與研究過程。按隨機(jī)數(shù)字表，分成對(duì)照組和試驗(yàn)組各50例。試驗(yàn)組男23例，女27例，平均年齡（24.3±5.2）個(gè)月，平均體質(zhì)量（12.5±2.7）kg。對(duì)照組男22例，女28例，平均年齡（26.4±5.4）個(gè)月，平均體質(zhì)量（12.4±2.3）kg。兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理方法。術(shù)前訪視患兒，與家屬進(jìn)行良好溝通，取得家屬的信任和理解，應(yīng)用Braden量表對(duì)患兒進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，建立患兒皮膚特殊情況登記表，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行如下護(hù)理措施：（1）術(shù)中采取傳統(tǒng)保溫措施，預(yù)防低體溫；（2）保持手術(shù)床清潔干燥；（3）受壓部位采用軟墊進(jìn)行防護(hù)；（4）正確擺放體位，避免過度牽引。

1.2.2 試驗(yàn)組 建立皮膚管理小組，由具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)室護(hù)士組成。（1）定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)，提高重視程度。（2） 評(píng)估存在潛在皮膚壓瘡的患者。（3）從循證醫(yī)學(xué)的角度分析各個(gè)方面存在的壓瘡隱患，對(duì)措施進(jìn)行細(xì)化分解，實(shí)施。具體措施如下。

保證正常體溫：術(shù)中低體溫引起患兒外周血液循環(huán)不良，導(dǎo)致受壓區(qū)域血液供應(yīng)進(jìn)一步減少，因此更易發(fā)生皮膚損害而形成壓瘡。保證體溫的同時(shí)不可過度保溫，也應(yīng)該警惕體溫過高，因體溫每升高1℃，人體組織代謝的需氧量增加10%，當(dāng)組織缺血受壓時(shí)，又伴隨著體溫升高帶來的高代謝消耗，血管擴(kuò)張，汗腺分泌增加等機(jī)體變化，這些變化都可增加壓瘡的發(fā)生[5]。因此需更好地調(diào)節(jié)適宜的環(huán)境溫度，維持好患兒自身體溫。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加更細(xì)節(jié)的溫度調(diào)控措施：①調(diào)節(jié)室溫，于麻醉前30分鐘將室溫調(diào)整至28℃，待消毒鋪巾結(jié)束后再將溫度調(diào)至22～25℃。因消毒時(shí)需要患兒手術(shù)部位的暴露，消毒液的揮發(fā)和皮膚的暴露易使患兒皮膚溫度降低。因此在消毒前將室溫調(diào)整至28℃，環(huán)境的相對(duì)高溫可有效地減少患兒消毒時(shí)體溫下降。②將充氣式加溫毯調(diào)節(jié)溫度至38℃預(yù)熱，待患兒躺在加溫毯上后將溫度調(diào)整為32℃，密切監(jiān)測體溫，適當(dāng)調(diào)整降溫毯的溫度。

保持床單位平整，干燥：有研究報(bào)道手術(shù)臺(tái)上鋪巾不平整引起局部皮膚受力不勻、血液或沖洗液或消毒液等應(yīng)用后未及時(shí)擦干等原因也會(huì)引起皮膚局部感染、破損，出現(xiàn)壓瘡。①因患兒壓瘡多見于頭枕部，因此保證頭枕部平整尤為重要，3M公司的一次性控溫毯上都黏貼有圖示紙質(zhì)標(biāo)簽，往往操作人員易忽視，試驗(yàn)組要求使用時(shí)撕下溫毯頭枕部的紙質(zhì)黏貼標(biāo)簽，以免與患兒皮膚接觸增加摩擦力。②因負(fù)極板接頭處凸起較大并靠近患兒身體，試驗(yàn)組在操作時(shí)用柔軟的毛巾將接頭處與患兒皮膚隔開，以減少接頭端對(duì)患兒皮膚的壓迫，擺好體位后應(yīng)再次檢查是否有連接線和部件的壓迫，特別注意身下及身旁的平整。③試驗(yàn)組在患兒兩腰側(cè)墊一吸水墊巾，同時(shí)督促手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格掌握消毒棉球的液體量，以免消毒液沿兩側(cè)流至患兒身體低位，形成低位部位潮濕易增加患兒的壓瘡發(fā)生率，同時(shí)注意控制沖洗液的量，注意多次少量的原則，避免沖洗液引起身體部位潮濕導(dǎo)致壓瘡。

減少壓力及受壓時(shí)間：采用不同材質(zhì)的防護(hù)墊，減輕受壓部位的壓力。對(duì)于嬰幼兒來說，頭部占了全身很大的比列，加之腹腔鏡手術(shù)的增加，患兒多使用頭低體位。此時(shí)枕部便成了主要的受壓點(diǎn)，然而稀少的頭發(fā)以及較少的皮下組織又增加了頭部對(duì)壓力和剪切力的敏感性導(dǎo)致了枕部壓瘡的高發(fā)生率。研究表明[6]，聚氨酯凝膠頭圈在預(yù)防小兒手術(shù)面部皮膚急性壓瘡的效果良好，使用后壓瘡發(fā)生率降低，程度較輕。故本科室選用高分子聚氨酯“C”形凝膠頭圈，兒童專用型號(hào)：14×3×5 cm3，墊于枕部位置并在凝膠頭圈上鋪一塊潔凈平整的吸汗墊巾后墊于患兒頭部，以免頭枕部出汗后接觸面潮濕。對(duì)于骶尾部，足跟，腳踝等高危部位，在加溫毯下墊一塊臀墊，型號(hào)：50×40×1.5 cm3，以減輕受壓部位的壓力。

病情觀察與交接班：術(shù)后注意觀察全身皮膚情況，特別注意高危部位的皮膚情況，出現(xiàn)異常應(yīng)嚴(yán)格交接班。盡早發(fā)現(xiàn)潛在性護(hù)理問題并對(duì)癥處理，將皮膚壓瘡的發(fā)生降到最低點(diǎn)。

1.3 療效評(píng)估

以NPUAP（ 美國國家壓瘡顧問組織） 推薦使用的壓瘡分期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]來評(píng)估手術(shù)患者術(shù)后壓瘡發(fā)生情況，Ⅰ期：同一位置連續(xù)2 d 出現(xiàn)按壓不褪色紅斑。Ⅱ期：受壓部位皮膚出現(xiàn)破損或水皰，表皮或真皮損傷。Ⅲ期：皮下組織潰爛壞死或入侵深層筋膜。Ⅳ期：受壓組織深度損傷，累及肌肉組織。根據(jù)分期進(jìn)行評(píng)價(jià)并做好詳細(xì)記錄。評(píng)估過程要求嚴(yán)格仔細(xì)，評(píng)估人員均挑選經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士和壓瘡質(zhì)控員。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，指標(biāo)變量為等級(jí)資料時(shí)采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組嬰幼兒發(fā)生Ⅰ期壓瘡7例，Ⅱ期壓瘡2例，Ⅰ期分別位于枕部，骶尾部，足跟部，背部，Ⅱ期壓瘡2例均發(fā)生于枕部。試驗(yàn)組發(fā)生Ⅰ期壓瘡1例，Ⅱ期壓瘡1例，均發(fā)生于枕部。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組嬰幼兒發(fā)生壓瘡情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

3 討論

以往臨床上的壓瘡護(hù)理多憑經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理及且未經(jīng)過系統(tǒng)的理論培訓(xùn)，多數(shù)護(hù)理措施適用于病房護(hù)理，針對(duì)手術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理較少。研究顯示，恰當(dāng)充分的預(yù)防措施在降低壓瘡發(fā)生率上有重要作用，并且預(yù)防的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)生壓瘡后的治療費(fèi)用[8]。手術(shù)患兒因年齡較小等特殊原因在手術(shù)中更易發(fā)生壓瘡，因此對(duì)手術(shù)患兒術(shù)中發(fā)生壓瘡的評(píng)估和預(yù)防至關(guān)重要[9]。本研究從壓瘡發(fā)生的因素為著力點(diǎn)，制定細(xì)節(jié)化的預(yù)防針對(duì)措施對(duì)可能出現(xiàn)的壓瘡的環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)應(yīng)提升護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)，充分評(píng)估不安全的因素，采用細(xì)化的護(hù)理，積極防范，以降低手術(shù)中產(chǎn)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究在手術(shù)允許范圍內(nèi)，適當(dāng)緩解高危部位的受壓。婦幼保健機(jī)構(gòu)嬰幼兒手術(shù)多為軀干部位，故頭枕部在不影響手術(shù)的情況下可以適當(dāng)變換，故本研究要求手術(shù)中每兩小時(shí)將嬰幼兒的頭部左右變換受壓部位，在操作過程應(yīng)與麻醉醫(yī)師協(xié)作，保證呼吸及胃管等管道固定妥當(dāng)，變換頭枕部位置注意管道不脫管不受壓。對(duì)于骶尾部以下的高危部位，在手術(shù)醫(yī)生允許的情況下，每兩小時(shí)適當(dāng)變換手術(shù)床的位置10°～15°，以緩解高危部位的受壓壓力。

從研究結(jié)果來看，試驗(yàn)組的壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明本研究采取的細(xì)節(jié)化措施及管理在預(yù)防嬰幼兒手術(shù)高危部位發(fā)生壓瘡的應(yīng)用上是有效的。試驗(yàn)組2例壓瘡，經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)此患兒在凝膠墊上未使用吸水毛巾，可能與患兒汗液較多，流到枕部最低點(diǎn)，且患兒處于左傾臥位摩擦力和剪切力增加有關(guān)。查閱文章發(fā)現(xiàn)，泡沫敷料在手術(shù)中預(yù)防方面有滿意的效果，且泡沫敷料有吸收性和自粘性，能吸收滲液[11]，本院小兒外科手術(shù)中的患兒汗液較多致使高危部位潮濕引發(fā)壓瘡問題，故在本研究后，在細(xì)節(jié)化措施方面加強(qiáng)了術(shù)中對(duì)于體溫，潮濕，及由于手術(shù)被迫體位帶來的高位因素的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定對(duì)應(yīng)的細(xì)節(jié)化，精細(xì)化管理措施。以期在預(yù)防手術(shù)中嬰幼兒高位部位壓瘡方面取得進(jìn)展，在能力范圍內(nèi)盡量減少壓瘡的發(fā)生，保障手術(shù)患兒的安全。

表1 兩組嬰幼兒壓瘡發(fā)生情況比較（%）

[1] 韓曉梅． 小兒術(shù)中壓瘡發(fā)生原因與預(yù)防措施[J]． 齊魯護(hù)理雜志，2012，18（36）：90-91．

[2] Suddaby E C，Barnett S，F(xiàn)acteau L． Skin breakdowns in acute care pediatrics[J]． Pediatr Nurs，2005，31（2）：132-138，148．

[3] Schoonhoven L，Ddfloor T，Grypdonck MH． Incidence of Pressure ulcers due to surgery[J]． J Clin Nurs，2002，11（4）：479-487．

[4] 修閩寧． 壓瘡評(píng)分量表在晚期腫瘤難免性壓瘡干預(yù)中的作用[J]．全科護(hù)理，2009，7（22）：2007-2008．

[5] 潘雅琴． 體外循環(huán)手術(shù)中壓瘡預(yù)防的研究進(jìn)展[J]． 甘肅科技，2017，33（11）：113-116．

[6] 張俏霞，吳衛(wèi)娟． 聚氨酯凝膠頭圈在預(yù)防小兒神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)中患兒面部皮膚急性壓瘡的臨床效果[J]． 中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（18）：106，107．

[7] Allegretti AL，Malkiewicz A，Brienza DM． Measuring Interface pressure and Temperature in the Operating Room[J]． Adv Skin Wound Care，2012，25（5）：226-230．

[8] 段征征，劉義蘭． ICU患者壓瘡研究進(jìn)展[J]． 護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（17）：88-90．

[9] 孫玉梅，張雪． 手術(shù)壓瘡的護(hù)理研究與預(yù)防進(jìn)展[J]． 護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（4）：305-307．

[10] 季蕓． 風(fēng)險(xiǎn)管理用于骨科術(shù)后患者壓瘡防范中的效果[J]． 中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（13）：157-159．

[11] 黃冰，文厚明，梅容． 美皮康系列敷料在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用研究 [J]． 護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（13）：130-132．

Application Effect of Detail Management for Preventing Pressure Ulcers From Infants’ Surgical High Positions

ZHUO Qing1 NIAN Jinxia1 XU Jiabin1 LIU Guihua2 1 Operating Room,Fujian Provincial Maternity and Children Hospital, Fuzhou Fujian 350001,China; 2 Children's Health Care Center

ObjectiveTo investigate the application effect of detail management for preventing pressure ulcers from Infants’ surgical high positions.Methods100 children aged 1～3 years with operation time more than two hours were randomly divided into experimental group and control group (n=50). The control group was treated with routine nursing care and the experimental group was treated with detail management based on the routine nursing care. The rates of pressure ulcers were evaluated and compared between the two groups.Results9 cases of pressure ulcers were in the experimental group and 2 cases in the control group. The results of Rank-Sum Test showed that there were significant differences in the pressure ulcers rates between the two groups(P＜ 0.05).ConclusionDetail management which is worth popularizing in clinical practice, can effectively decrease the incidence of pressure ulcers from infants’surgical high positions.

detail management; pressure ulcers; high position; infants

R473

A

1674-9316（2017）25-0168-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．088

1福建省婦幼保健院手術(shù)室，福建 福州 350001；2兒童保健中心

劉桂華