徐帆 陳良萬 陳道中 曹華 邱罕凡 陳升

西吡氯胺含漱液對心臟直視手術后呼吸機相關性肺炎的防治效果

徐帆 陳良萬 陳道中 曹華 邱罕凡 陳升

目的探討西吡氯胺對心臟直視手術患者呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防效果。方法選擇2017年3—6月，我科收治的186例行心臟直視手術患者作為研究對象。隨機分為對照組和觀察組各93例，對照組進行常規(guī)的口腔護理，觀察組采用西吡氯胺行圍術期口咽部清潔，對比兩組患者術后VAP的發(fā)生率。結果觀察組患者早期VAP發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），晚期VAP發(fā)生率相同。結論心臟直視手術患者使用西吡氯胺行圍術期口咽部清潔能有效地減少病原菌在口咽部的繁殖和下移，減少早發(fā)型VAP 的發(fā)生。

西吡氯胺；心臟直視手術；呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指建立機械通氣48小時后至停止機械通氣，拔除氣管插管后48小時內出現的肺炎。于機械通氣4天內發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，超過4天后發(fā)生的為晚發(fā)性VAP[1]。據國內外相關文獻報道，心臟直視手術患者術后VAP發(fā)生率為23.0%～43.9%，病死率高達22.2%～70.0%，是發(fā)生VAP的高危人群[2-3]。因此，采取相關措施減少患者口咽部致病菌的繁殖、移位，對預防心臟直視術后VAP的發(fā)生，改善患者的預后有著重要意義。本研究采用西吡氯胺含漱液對心臟直視手術患者行圍術期口咽部清潔，探討其對VAP發(fā)生率的影響，對預防心內直視術后VAP的發(fā)生提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3—6月，共186例于福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科行心臟直視手術，術后行機械通氣的患者納入本研究。采用隨機數字表法將患者分為觀察組及對照組，各93例。其中觀察組2例，對照組1例于術后96小時內死亡，最后實際納入觀察組91例，對照組92例，共183例。納入標準：（1）18歲≤年齡≤65歲；（2）擇期手術；（3）經口行氣管插管，全麻體外循環(huán)下心臟直視手術；（4）術后機械通氣≥48小時。排除標準：（1）入院時已診斷為肺炎或存在肺炎高危因素（COPD，糖尿病，服用糖皮質激素，昏迷等）；（2）機械通氣后96小時內死亡，（3）心功能NYHA-Ⅳ級。觀察組男48例，女43例，年齡18～64歲，平均（52.5±13.7）歲，行瓣膜置換術33例，冠狀動脈旁路移植術11例，冠狀動脈旁路移植術加瓣膜置換術4例，先天性心臟病38例（其中室缺修補術19例，房缺修補術8例，法洛氏四聯癥糾治術6例，主動脈竇瘤破裂修補術3例，冠狀動脈瘺修補術1例，三尖瓣下移畸形糾治術1例），大血管手術5例。對照組男42例，女50例，年齡18～65歲，平均（50.7±15.9）歲。行瓣膜置換術36例，冠狀動脈旁路移植術9例，冠狀動脈旁路移植術加瓣膜置換術3例，先天性心臟病41例（其中室缺修補術22例，房缺修補術6例，法洛氏四聯癥糾治術6例，主動脈竇瘤破裂修補術3例，冠狀動脈瘺修補術2例，三尖瓣下移畸形糾治術2例），大血管手術3例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。具體見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 對照組患者手術前夜及術晨刷牙，經口氣管插管，機械通氣期間予滅菌注射用水30 ml每日3次清洗口咽。觀察組患者手術前夜及術晨刷牙，進入手術室前予西吡氯胺含漱液20 ml含漱2分鐘，仰漱1分鐘，經口氣管插管，機械通氣期間予西吡氯胺含漱液30 ml每日3次清洗口咽。

1.2.2 評價指標 記錄兩組患者VAP的發(fā)生率。VAP的診斷標準：使用機械通氣48小時后或停機拔管48小時內胸片可見新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，同時具備下列條件之一：白細胞計數＞10×109/L或體溫≥38.0℃或呼吸道有膿性分泌物或從支氣管分泌物中分離出新的病原菌[4]。機械通氣治療48～96小時內發(fā)生的肺炎，稱為早發(fā)型VAP；機械通氣治療96小時后發(fā)生的肺炎，稱為遲發(fā)型VAP。

表1 一般情況

表2 VAP的發(fā)生情況

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組早發(fā)型VAP 6例，遲發(fā)型VAP 14例，共20例。對照組早發(fā)型VAP 15例，遲發(fā)型VAP 19例，共34例。觀察組早發(fā)型VAP發(fā)生率低于對照組（P=0.039），兩組患者遲發(fā)型VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

呼吸機相關性肺炎是醫(yī)院獲得性肺炎中重要的一種類型，可以導致ICU留治時間與機械通氣時間延長，并發(fā)癥增多，影響預后，其發(fā)病率、病死率均較高。VAP的主要致病菌常為自身菌群。正常成人口腔含有大量定植菌，可隨呼吸、氣管插管、口咽分泌物等途徑進入呼吸道，是誘發(fā)VAP的重要原因[5]。在研究中發(fā)現早發(fā)型VAP患者的致病菌群主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌，與正常成人口咽部定植菌大致相同，與國內外相關報道相同[6]，說明早發(fā)型VAP部分是由于口咽部定植菌下移而引起。因心臟直視手術需要開胸，術中對肺的擠壓、牽拉及體外循環(huán)后全身炎癥反應容易誘發(fā)肺損傷，且術中破壞了胸廓的完整性，術后呼吸運動的不協(xié)調，切口疼痛，導致呼吸道自潔能力下降，導致心臟直視手術比其他手術更容易引起呼吸道感染[7]。因此，減少氣管插管患者口咽部細菌黏附，清除口咽部細菌的定植，對降低心臟直視手術患者術后VAP的發(fā)生率有重要意義。

本研究發(fā)現使用西吡氯胺行圍術期口腔清潔的患者，其術后早期VAP的發(fā)生率低于觀察組。我們認為：常規(guī)口腔清潔能減少部分口腔細菌的濃度，但在機械通氣時，患者口腔失去自潔作用，黏膜干燥、唾液減少，導致細菌在口咽部迅速繁殖，4小時后即回升至清潔前水平[8]?？谘什考毦呻S氣管插管，口咽分泌物進入氣道，誘發(fā)VAP的發(fā)生。西吡氯銨為陽離子季銨化合物，作為表面活性劑，主要通過降低表面張力抑制和殺滅細菌，具有耐受性好、安全的優(yōu)點。體外試驗結果表明西吡氯胺對多種口腔致病和非致病菌有抑制和殺滅作用。術前含漱西吡氯胺及術后西吡氯胺擦洗口咽部后能有效減少或抑制牙菌斑的形成；具有持續(xù)保持口腔清潔的作用，從而降低早期VAP的發(fā)生率。但隨著呼吸機輔助呼吸時間延長，VAP 的發(fā)生率也隨之升高[9]。本研究亦發(fā)現兩組患者遲發(fā)型VAP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。可能相對于早發(fā)型VAP，需要長時間機械通氣的患者，其病情更為嚴重，一般情況更差，容易受免疫力下降、菌群失調、消化道-口咽-下呼吸道逆行感染、腸道菌群異位等多種因素的綜合影響[1]。

綜上，采用西吡氯胺對心臟直視手術患者行圍術期口咽部清潔，能有效抑制口咽部菌群的生長及下移，降低早發(fā)型VAP的發(fā)生率，一定程度上避免抗生素的濫用及藥物副作用，為機械通氣患者預防VAP提供一種安全有效的方法。

[1] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會． 呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）[J]． 中華內科雜志，2013，52（6）：524-543．

[2] Bouza E，Hortal J，Munoz P，et al． Postoperative infections after major heart surgery and prevention of ventilator associated pneumonia ：A one day European prevalence study[J]． J Hosp Infect，2006，64（3）：224-230．

[3] 葉遠玲，章渭方． 老年病人心臟直視術后呼吸機相關肺炎的臨床分析 [J]． 中國老年學雜志，2011，31（8）：1294-1295．

[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會． 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J]． 中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-202．

[5] 鄭微艷，孫怡，何振洲． 術前口腔準備對術后呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的影響[J]． 上海交通大學學報（醫(yī)學版），2012，32（1）：127-130．

[6] Cook D． Ventilator associated pneumonia: perspectives on the burden of illness [J]． Intensive Care Med，2002，26（Suppl 1）：S31-S37．

[7] 林惠華，黃少婭，陳香，等． 術前與術后咳嗽訓練對開胸術后患者排痰效果的影響[J]． 齊魯護理雜志，2014，20（12）：42-43．

[8] 盧玉林，陳劍，周友全，等． 經口氣管插管前口腔清潔對減少口咽部細菌黏附的作用[J]． 中華護理雜志，2009，44（12）：1123-1125．

[9] 呂兵． 47 例呼吸機相關性肺炎患者臨床分析[J]． 中國衛(wèi)生標準管理，2015，6（27）：134-135．

The Preventive Effect of Cetylpyridinium Chloride Gargle on Ventilator-associated Pneumonia After Open Heart Surgery

XU Fan CHEN Liangwan CHEN Daozhong CAO Hua QIU Hanfan CHEN Sheng Department of Cardiac Surgery, Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou Fujian 350004, China

ObjectiveTo study the preventive effect of cetylpyridinium chloride on ventilator associated pneumonia(VAP) in the patients after open heart surgery.MethodsFrom March to June 2017, 186 patients underwent open heart surgery were studied in Cardiovascular Surgery Department, who were randomly divided into control group and observation group , and there were 93 cases in each group. The patients in control group who underwent routine oral care, and the patients in observation group used cetylpyridinium chloride for oral care in perioperative period. The incidence of VAP in postoperative patients between the control group and the observation group was compared.ResultsIn early stage, the rate of VAP in the observation group was significantly lower than the control group (P＜ 0.05),but there was no significant difference in the rate of VAP with later period.CondusionUsing cetylpyridinium chloride for oral care in the patients who undergo open heart surgery, that can effectively restrain the reproduction of pathogenic bacteria, and reduce the incidernce of early-onset VAP.

cetylpyridinium chloride; open heart surgery; ventilatorassociated pneumonia

R654

A

1674-9316（2017）25-0077-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．039

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科，福建 福州 350004