汪林，隋秀芳，李紅苗，張杰，葉顯俊

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院超聲科，合肥 230001)

·臨床研究·

超聲在乳腺分葉狀腫瘤診斷中的應用

汪林，隋秀芳，李紅苗，張杰，葉顯俊

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院超聲科，合肥 230001)

目的研究乳腺分葉狀腫瘤(PTB)的超聲表現(xiàn)以及與病理基礎的關系，以提高超聲的診斷水平。方法回顧性分析經(jīng)手術病理證實的58例PTB超聲表現(xiàn)，其中17例經(jīng)超聲彈性成像檢查，并將其與病理結果對照。結果58例PTB中30例為良性，15例為交界性，13例為惡性。大于30 mm的腫塊中，良性的比例比小于30 mm的腫塊少。按超聲圖像分型，呈明顯分葉狀的實性腫塊26例，呈淺分葉狀或表現(xiàn)為圓形、橢圓形的實性腫塊20例，呈囊實混合性的12例。良性與惡性，良性與交界性PTB的血流分級差異有統(tǒng)計學意義。結論超聲對PTB的診斷和鑒別診斷有重要的臨床價值。

乳腺腫瘤；超聲檢查,多普勒,彩色

乳腺分葉狀腫瘤(PTB)在乳腺腫瘤中較為罕見，占乳腺腫瘤疾病的0.3%～1.0%[1]。PTB可發(fā)生于任何年齡的婦女，但以中年婦女居多。其發(fā)病原因目前仍不明確，可能和雌激素的分泌和代謝紊亂有一定的關系。1982年，WHO組織根據(jù)其組織學特點將其分為良性、交界性和惡性三種類型[2]。

本文回顧性分析58例經(jīng)手術病理證實為PTB的彩色多普勒超聲聲像圖，以提高對本病的認識及超聲診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年7月至2017年5月手術的58例PTB患者，術前均行彩色多普勒超聲檢查，其中17例經(jīng)超聲彈性成像檢查，術后經(jīng)病理確診為PTB。58例患者均為女性，年齡18～49歲，平均年齡38.5歲，其中38歲以上者39例(占67.2%)。58例患者均以乳房發(fā)現(xiàn)腫塊為主訴來院就診，均為單發(fā)腫塊。

1.2 儀器與方法 所有患者在術前均行雙側乳腺彩色多普勒超聲檢查，二維及彩色多普勒檢查采用的儀器是Philip iU22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭L12-5，頻率5～12 MHz及Siemens S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭9L4，頻率4～9 MHz。超聲彈性成像采用的儀器是Siemens S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭9L4，頻率4～9 MHz。

患者取仰臥位，充分暴露雙側乳房，二維超聲觀察腫塊的位置、大小，記錄腫塊的二維超聲圖像特征，如形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，再行彩色多普勒超聲檢查，對病灶的血流分級及阻力指數(shù)特征進行描述。其中有17例患者進行了聲脈沖彈性成像，在彈性成像整個過程中，不能人為施壓，首先在皮膚表面涂抹一定量的耦合劑，探頭輕置其上，且探頭方向為放射狀，與乳腺結構方向基本一致(放射狀)，啟動聲觸診組織量化(VTQ)操作界面，囑咐患者屏住呼吸，并需要兩位檢查者分別對腫塊進行VTQ測量，要求患者屏住呼吸時間5 s以上，每位檢查者需在同一位置連續(xù)測值5次，去除最大值和最小值，在兩位檢查者結果無明顯差異時，以平均值為最后診斷值；接著啟動聲觸診組織成像(VTI)操作界面，同樣需囑咐患者屏住呼吸，同時進行VTI成像，得到相應病灶的VTI圖像。VTI通過病灶及周圍組織黑白色的比例定性反映組織的彈性特征，黑色部分越多表示組織越硬，越傾向于惡性的可能。根據(jù)以往VTI評分標準[3]，本研究評分標準： 1分為病灶亮度與周圍組織相同，邊界不清；2 分為整個病灶亮度呈灰白色，周圍呈白色；3分為整個病灶亮度呈灰黑色，周圍呈灰白色；4分為病灶呈黑色，黑色面積與二維超聲接近，病灶周圍呈灰色；5分為整個病灶呈黑色或漆黑色，病灶黑色面積大于二維超聲，病灶周圍呈灰黑色或黑色。

根據(jù)腫塊的二維超聲聲像圖特征，將其分為三種類型：(1)呈明顯分葉狀的實性腫塊(見圖1)；(2)分葉不明顯的實性腫塊(見圖2)；(3)囊實混合性腫塊。

根據(jù)Adler半定量法[4]對腫塊內(nèi)部的血流情況進行分級，分為4個等級。0級：腫塊內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級：少量血流，腫塊內(nèi)可見1～2條點狀或短棒狀血流；Ⅱ級：中等血流，可見3～4條點狀血流或一條管壁清晰血流，長度接近或超過腫塊半徑；Ⅲ級：豐富血流。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS16.0軟件,采用Fisher′s Exact Test檢驗分析。Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

58例患者中，腫塊發(fā)生于左乳者38例，右乳者20例，其中29個腫塊位于外上象限，11個位于乳頭上方，8個位于內(nèi)上象限，6個位于外下象限，4個位于乳頭下方。58例PTB在術前超聲診斷中，僅7個超聲報告提示分葉狀腫瘤可能，49個提示實性腫塊，性質(zhì)待定。還有2例被誤診為纖維腺瘤。

超聲測得腫塊的最大直徑22～157 mm，平均最大直徑49.6 mm。

圖1 分葉明顯的腫塊的二維超聲聲像圖

圖2 分葉不明顯的腫塊的二維超聲聲像圖

所有腫塊內(nèi)部均未見明顯鈣化。術后病理證實，58例PTB中，良性的30例，交界性的15例，惡性的13例。其中，小于30 mm的17例中，良性的15例，交界性的2例。大于30 mm的41例中，良性的15例，交界性的13例，惡性的13例。

58例PTB的聲像圖特征分為3 個類型：Ⅰ型呈明顯分葉狀的實性腫塊26例，Ⅱ型呈淺分葉狀或圓形、橢圓形的實性腫塊20例；還有12例為Ⅲ型：囊實混合性腫塊，其中7例呈明顯分葉狀，5例分葉不明顯。將腫塊的病理結果與超聲分型對比分析，見表1。

在13例惡性PTB中，有10例表現(xiàn)為邊界不清楚。

根據(jù)Alder 半定量法分級，將不同病理類型的PTB血流類型進行統(tǒng)計，30例良性腫瘤中，17例(56.7%)未探及明顯血流信號，24例(80%)為0～Ⅰ級血流，28例交界性及惡性腫瘤中，24例(85.7%)為Ⅱ～Ⅲ級血流。腫塊的病理結果與血流分級情況見表2。

表1 腫塊的病理結果與超聲分型(例)

表2 腫塊病理結果與血流分級(例)

良、惡性之間，良性與交界性之間血流分級差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，而交界性與惡性之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.87)。

17例做過彈性成像的PTB，其中良性的13例，交界性的1例，惡性的3例。由于例數(shù)太少，病灶的剪切波速度無法進行統(tǒng)計分析，但是這些病例的VTI結果反映，13例良性PTB的VTI圖像，病灶及其周圍多表現(xiàn)為白色、灰色，評分主要集中在2～4分，4例交界性及惡性PTB，病灶及周圍組織多表現(xiàn)黑色、漆黑色及灰黑色，評分為4～5分。

3 討論

PTB的腫瘤組織由上皮和間質(zhì)纖維兩種成分組成，腫瘤組成成分上與纖維腺瘤相似，兩者均屬于纖維上皮性病變[5]，但PTB的間質(zhì)細胞比纖維腺瘤更密集[6]，而且有明顯的葉狀結構[7]和間質(zhì)細胞過度增生，這從病理特征上可以區(qū)別開PTB與纖維腺瘤[8]。

PTB容易復發(fā)，據(jù)研究報道，其局部復發(fā)率為10%～40%，而惡性PTB的復發(fā)率更高，達30%～49%[9]。但惡性PTB僅有1%的患者有淋巴結轉移[10]。

本組58例PTB中，小于30 mm的17例腫塊，良性的占15例(88.2%)，大于30 mm的41例中，良性的15例(36.6%)。有研究認為，大于30 mm 的PTB惡性可能性更大，可能因為惡性腫瘤短期內(nèi)生長速度較快[11]，患者常由于發(fā)現(xiàn)腫塊短期內(nèi)迅速增大而前來就診，因此就診時惡性PTB體積常較大[12]。

PTB的超聲圖像常表現(xiàn)為分葉狀的實性腫塊，此為其特征性的表現(xiàn)，但也可表現(xiàn)為分葉不明顯的圓形及橢圓形實性腫物，因此不可只憑二維超聲圖像上，腫塊是否為分葉狀來判斷是否為此病。良性PTB由于呈膨脹性生長，大多可見其周圍有包膜樣回聲[13]，在超聲圖像上可見清晰的帶狀回聲。病理發(fā)現(xiàn)，此包膜回聲并非真正的包膜，而是由于腫塊膨脹性生長，壓迫鄰近的乳腺間質(zhì)而形成的假包膜。惡性PTB由于其病理特征，向周圍組織浸潤性生長，因此超聲圖像上表現(xiàn)為邊界不清楚，沒有良性PTB超聲圖像上出現(xiàn)的包膜樣回聲[14]。本研究中，在13例惡性PTB中，有10例表現(xiàn)為邊界不清，而良性PTB中，未出現(xiàn)邊界不清表現(xiàn)。因此二維超聲觀察腫塊邊界是否清楚，有助于判斷其良惡性。

本研究中，13例惡性PTB中，有10例超聲表現(xiàn)為囊實混合型腫塊，15例交界性PTB中有2例為囊實混合型，而30例良性PTB中，沒有此型?？梢?，惡性PTB中，內(nèi)有囊性成分者較良性多，究其原因，可能由于惡性腫瘤生長較快，體積較大，中央供養(yǎng)血管不足，引起內(nèi)部組織的出血、壞死[15]。因此，當超聲表現(xiàn)為囊實混合型腫塊時，要考慮惡性的可能性，但良性腫瘤在體積較大時，內(nèi)部也可出現(xiàn)出血壞死，而表現(xiàn)為囊實性。因此，不可憑借腫瘤為囊實性而判定腫瘤為惡性。

本研究中，惡性及交界性PTB的血流信號，均明顯多于良性PTB。惡性與良性、交界性與良性PTB的血流分級進行比較，均差異有統(tǒng)計學意義。從病理學角度分析，惡性腫瘤可釋放血管生成因子，刺激新生血管形成[16]，使惡性腫瘤內(nèi)部血流增多，在超聲圖像上得以體現(xiàn)。因此，腫瘤的血液供應是否豐富，是鑒別良惡性的一項重要指標，也體現(xiàn)出在超聲檢查中，二維圖像所提供的信息有限，結合彩色多普勒對于幫助診斷有重要的意義。

PTB作為較罕見的乳腺腫瘤，如何將其與其他乳腺腫瘤鑒別，對于提高超聲診斷準確性非常重要。作為乳腺腫瘤中最常見的纖維腺瘤，與PTB鑒別有時較困難[17-18]。本研究中，有2例超聲誤診為纖維腺瘤。纖維腺瘤常發(fā)生于青年女性，體積相對較小，生長較緩慢，可單發(fā)，也可多發(fā)，常為橢圓形。而PTB多發(fā)于中年女性，體積較大，可短期內(nèi)突然增大，單發(fā)較多，常呈分葉狀，惡性的常見內(nèi)部囊實性回聲。惡性PTB與乳腺癌鑒別，可超聲探查患者腋窩，乳腺癌常出現(xiàn)腋窩淋巴結轉移，而PTB易復發(fā)，但腋窩淋巴結轉移則非常罕見[19-21]。

近年來聲脈沖彈性成像技術在超聲界是一個研究熱點，根據(jù)病灶軟硬度判斷乳腺腫塊的良惡性，然而本研究中雖有17例PTB的彈性成像結果，但是由于PTB較少見、聲脈沖輻射力成像近年才出現(xiàn)，經(jīng)彈性成像檢查的病例數(shù)過少，故VTQ和VTI檢查結果無法進行統(tǒng)計學分析。盡管未作出聲脈沖輻射力成像的統(tǒng)計學分析，但是其可提供更多方面的參考及思路，從而為準確診斷提供了可能。

PTB是一種較罕見的乳腺腫瘤，因此超聲的正確診斷率不高，通過此研究總結分析，可發(fā)現(xiàn)PTB的一些特征性超聲表現(xiàn)，腫塊的大小、分葉、內(nèi)部回聲、邊界及血流信號均對作出超聲診斷有一定的意義，當腫塊邊界不清、內(nèi)部囊性變及血流豐富時，均提示惡性的可能性。

[1] PARKER SJ,HARRIES SA.Phyllodes tumours[J].Postgrad Med J,2012,77(909):428-435.

[2] YABANOGLU H，COLAKOGLU T，AYTAC HO，et al.Comparison of predictive factors for the diagnosis and clinical course of phyllodes tumours of the breast[J].Acta Chir Belg，2015，115(1)：27-32.

[3] 吳芳，崔鳳榮，盧桂林,等.二維彩色多普勒超聲與聲脈沖輻射力成像技術鑒別乳腺腫塊良惡性的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學，2014，17(29):3487-3490.

[4] ADLER DD，CARSON PL，RUBIN JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findings[J].Ultrasound Med Biol，1990，16(6) :553-559.

[5] 孔麗麗，曹嵐清，許傳杰，等.乳腺葉狀腫瘤病理研究新進展[J].中國實驗診斷學,2015,19(7)：1228-1231.

[6] 張晉夏.乳腺分葉狀腫瘤[J].中華病理學雜志，2006，35 (11) :687-690.

[7] 魏莉，孟憲杰.超聲引導下粗針活檢術在乳腺葉狀腫瘤診斷中的應用[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2015，23(12)：909-912.

[8] 孔祥泉,楊秀萍,查云飛.腫瘤影像與病理診斷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:350.

[9] 孝夢甦，朱慶莉，姜玉新，等.乳腺惡性葉狀腫瘤的臨床與超聲特征研究[J].中華醫(yī)學超聲雜志:電子版，2012,9(12)：1083-1088.

[10] KAPIRIS I，NASIRI N，A′HERN R，et al.Outcome and predictive factors of local recurrence and distant metastases following primary surgical treatment of high-grade malignant phyllodes tumours of the breast[J].Eur J Surg Oncol，2001，27(8) :723-730.

[11] LIBERMAN L,BONACCIO E,HAMELE-BENA D,et al.Benign and malignant phyllodes tumors:mammographic and sonographic findings[J].Radiology,1996,198(1):121-124.

[12] 周明濤，凌俊，賈志東.乳腺分葉狀腫瘤的X線診斷[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2016,48(5)：571-572.

[13] 袁杰，梁新鳳，施洪飛，等.乳腺分葉狀腫瘤的超聲特征與病理對照分析[J].中國超聲診斷雜志，2004，5(2)：87-91.

[14] 黃杰文，李璐，丘冬琴.乳腺分葉狀腫瘤的臨床病理特點及治療體會[J].外科研究與新技術，2016,5(2)：79-81.

[15] 游珊珊，姜玉新，劉赫，等.乳腺葉狀腫瘤的超聲診斷[J].協(xié)和醫(yī)學雜志，2010，1(1) :66-71.

[16] TSE GM，NIU Y，SHI HJ.Phyllodes tumor of the breast:an update[J].Breast Cancer，2010，17(1) :29-34.

[17] 曾書娥，黃建國，褚丹.乳腺分葉狀腫瘤的彩色多普勒超聲診斷[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2011,19(9):663-665.

[18] 鄧遠瓊，李宏翔，王海飛，等.彩色多普勒超聲在乳腺葉狀腫瘤與纖維腺瘤鑒別診斷中的價值[J].實用醫(yī)學雜志,2015,31(8):1270-1272.

[19] WEI J,TAN YT,CAI YC,et al.Predictive factors for the local recurrence and distant metastasis of phyllodes tumors of the breast:aretrospective analysis of 192 cases at a single center[J].Chin J Cancer,2014,33(10):492-500.

[20] 周曉倩，鄭淼，金慧.11 例乳腺分葉狀腫瘤臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9(16)：3143-3147.

[21] 丁雨欽，楊紅健.乳腺葉狀腫瘤的診治進展[J].中華普通外科雜志,2016,31(5)：439-440.

Ultrasoundinthediagnosisofbreastphyllodestumor

WangLin,SuiXiufang,LiHongmiao,ZhangJie,YeXianjun

(DepartmentofUltrasound,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

ObjectiveTo investigate the sonographic features and the relationship with the pathological basis of phyllode tumor of the breast，and improve the diagnostic level of ultrasound.MethodsThe ultrasono graphies of 58 patients with pathologically proved PTB were analyzed retro spectively，among them 17 cases by ultrasound elasticity imaging ,which were compared with pathological results.ResultsThirty cases were benign,15 were borderline and 13 were malignant.Of the masses larger than 30mm,the benign ratio was less than the shorter cases.According to the ultrasound image types,there were 26 cases of solid mass with distinct lobules，20 cases of solid mass showed a shallow lobes or round,oval,and 12 cases were cystic hybridity.There was a statistical difference in the blood flow between benign and malignant or borderline PTB.ConclusionUltrasonography has an important clinical value in the diagnosis and identify of PTB.

Breast neoplasms;Ultrasonography,doppler,color

安徽省科技廳科技計劃項目(1401045018)

汪林，醫(yī)師，Email：wanglin8607@163.com

R737.9

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.034

2017-07-18)