張敏，王小菲，王曦，王方，胡佳佳，安燕妮

(中國人民解放軍第三○六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100101)

·臨床研究·

椎動脈起始部狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的危險因素干預(yù)研究

張敏，王小菲，王曦，王方，胡佳佳，安燕妮

(中國人民解放軍第三○六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100101)

目的探討椎動脈起始部支架置入術(shù)后再狹窄常見危險因素的干預(yù)效果。方法回顧性分析40例椎動脈起始部支架置入術(shù)后患者的復(fù)查結(jié)果，因?qū)φ战M當(dāng)時治療時未進(jìn)行相關(guān)干預(yù),故只能根據(jù)回顧性的分析,收集1年內(nèi)隨診數(shù)據(jù)。對觀察組的血壓、血糖、血脂、吸煙的控制及服藥、復(fù)查的依從性進(jìn)行干預(yù)，自手術(shù)之日起1、3及6個月分別隨訪1次，6個月以后，每6個月隨訪1次。根據(jù)出現(xiàn)再狹窄率來判斷干預(yù)的有效性。結(jié)果兩組患者在血壓、血糖控制及服降脂藥及戒煙的依從性方面干預(yù)后，支架置入再狹窄的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均Plt;0.01)。結(jié)論椎動脈支架植入后再狹窄與血壓、血糖控制、規(guī)范用藥及戒煙有相關(guān)性，對其相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，能降低支架置入再狹窄的發(fā)生率。

血管外科手術(shù);支架;動脈粥樣硬化;危險因素

椎動脈起始段支架置入術(shù)已經(jīng)被證實是治療椎動脈起始段狹窄的有效方法[1]。雖然顱外段椎動脈支架置入術(shù)的死亡率較低，但在椎動脈起始段置入支架再狹窄發(fā)生率高，椎動脈起始段動脈粥樣硬化性狹窄支架置入術(shù)(VAOASS)是治療椎動脈開口狹窄、減少后循環(huán)缺血事件的重要治療手段[2-3]，雖然手術(shù)死亡率較低，但再狹窄發(fā)生率高。本文對吸煙[4]、抗血小板聚集藥物[5]、降脂類藥物[6]、血糖控制[5]等因素進(jìn)行干預(yù)，旨在指出再狹窄的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2013年7月至2015年7月我科收治的因椎動脈起始段粥樣硬化性狹窄住院行支架置入術(shù)治療的40例患者臨床資料進(jìn)行分析，其中男29例，女11例；年齡為40～78歲，平均年齡(68.5±7.8)歲。既往有高血壓者34例，高血脂38例，糖尿病32例，吸煙29例。多數(shù)患者有多重危險因素，交叉并存。

1.2 方法

1.2.1 入組及觀察指標(biāo) 回顧性將2013年7月至2014年7月收治的未經(jīng)干預(yù)的患者列為對照組，將2014年7月至2015年7月收治的患者為觀察組，兩組分別就血壓、血糖、血脂、吸煙的控制及服藥、復(fù)查的依從性進(jìn)行資料收集，觀察血管再狹窄的進(jìn)展程度。對納入的40例患者均建立了檔案，對照組取在我科1年內(nèi)隨診的數(shù)據(jù)。觀察組患者3個月均在我科的卒中門診進(jìn)行納入指標(biāo)的觀察及檔案記錄。

1.2.2 隨訪方法 主要通過門診、電話、住院等方式進(jìn)行。自手術(shù)之日起1、3及6個月分別隨訪1次。6個月以后，每6個月隨訪1次。如果患者在隨訪中出現(xiàn)新發(fā)癥狀或者再狹窄趨勢，隨訪間隔依照具體情況縮短[7]。影像隨訪包括頸動脈超聲、CT血管成像(CTA)或血管造影(DSA)，截止時間為2015年12月30日。臨床終點事件：(1)術(shù)后30 d以內(nèi)任何腦卒中或短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作、死亡；(2)30 d后椎—基底動脈系統(tǒng)的缺血性腦卒中或TIA，或支架置入處因再狹窄再次行血管內(nèi)治療[8]。主要觀察指標(biāo)為VAOASS術(shù)后6個月內(nèi)經(jīng)DSA或頸部超聲、CT血管造影技術(shù)檢出的再狹窄發(fā)生率[9]。

1.2.3 高血壓患者的干預(yù) 高血壓控制不理想為椎動脈起始部狹窄支架植入后再狹窄的危險因素。有研究[10]顯示，血壓控制不好，會加速腦卒中的發(fā)展，高血壓服藥依從性好能降低腦血管疾病。臨床中此病例較常見，如何讓患者進(jìn)行自我的血壓控制，降低再狹窄的風(fēng)險？首先護士教會患者監(jiān)測血壓的變化，根據(jù)血壓的測量結(jié)果，掌握規(guī)律，在血壓高峰之前1～2 h服藥，并實施健康教育，使患者了解高血壓對支架植入后再狹窄的影響[11]。對于不能自行做到的患者教會家人及照顧者，保證良好的依從性。隨訪指導(dǎo)為每周1次，將患者的情況記錄在案。對依從性不達(dá)標(biāo)的患者，給予針對性指導(dǎo)。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，及時隨訪解答患者的各種問題，針對個體進(jìn)行患病危險評估[12]。本研究通過講解不遵醫(yī)囑的后果及與支架置入再狹窄的影響。

1.2.4 血糖的控制與監(jiān)測 (1)對于納入的患者，建立患者的個人檔案，包括一般資料、癥狀體征、血糖和尿糖的檢測結(jié)果、既往服藥習(xí)慣、治療效果等內(nèi)容。(2)心理干預(yù)：糖尿病患者一般患病時間較長，遠(yuǎn)期危害不明顯，患者易出現(xiàn)依從性差。本組人員給予實例進(jìn)行健康宣教，鼓勵患者按照醫(yī)生的要求。在現(xiàn)實中充分發(fā)揮親情、友情，對患者維護健康行為起到了良好的效果[13]。

1.2.5 高血脂的控制與監(jiān)測 降脂類藥物被認(rèn)為對支架置入術(shù)后再狹窄起到了保護作用[14]。患者每月進(jìn)行1次快速的血脂監(jiān)測，并進(jìn)行高血脂危害的專題講座，使患者能夠自覺進(jìn)行降血脂藥物的按時服用。對于不能按時來做監(jiān)測的行動不便患者，由進(jìn)行卒中篩查的研究人員每月進(jìn)行1次家庭監(jiān)測。

1.2.6 戒煙的干預(yù) 對于決定戒煙和必須戒煙的患者，選擇具體的戒煙日期，要求在戒煙的1至2周必須有家人陪伴。陪伴患者的人員是經(jīng)過培訓(xùn)與宣教之后的家庭成員，能夠給患者講清吸煙對支架的影響。囑咐家屬配合安排一些有意義的活動，比如下棋、散步、讀書看報、練書法。有研究表明，開始戒煙的1至2周內(nèi)戒斷癥狀最嚴(yán)重，易復(fù)吸[15]。對于實在戒斷不了的患者，建議家屬給予買電子煙代替。

1.2.7 藥物依從性個體化干預(yù) 由于服藥依從性不良的原因具有個體差異，對患者進(jìn)行干預(yù)時應(yīng)考慮個體化方案[16]。由本組人員進(jìn)行每周隨訪患者，對存在的問題給予針對性指導(dǎo)與幫助。對于不遵醫(yī)囑，隨意用藥的情況，問清原因[16]。對于此類患者服藥的依從性與家庭支持呈正相關(guān)。在對患者進(jìn)行干預(yù)時，不只針對患者本人，同時要將參與照顧的家人納入進(jìn)來，尤其是家庭成員，使其對患者疾病的現(xiàn)狀、危害、治療、預(yù)防等相關(guān)知識有所了解，督促和協(xié)助患者按時服藥，提高患者服藥的依從性。

2 結(jié)果

對照組與觀察組共計40例患者，兩組在性別、年齡上未列入對比的項目，患者分別在第1、3、6個月的依從性較好。兩組患者在血壓、血糖控制及服降脂藥及戒煙的依從性上的干預(yù)，對支架置入再狹窄的發(fā)生具有一定的影響。見表1。

3 討論

有研究表明，椎動脈起始部狹窄支架置入治療的手術(shù)成功率和圍手術(shù)期安全性均很高[17]，但手術(shù)后再狹窄發(fā)生率是困擾其遠(yuǎn)期療效的重要原因之一。本文以40例患者為樣本量在高血壓、高血糖、吸煙、規(guī)律服藥等方面為因變量，以椎動脈的內(nèi)徑狹窄率為自變量，通過頸部超聲檢查，所得到的血管內(nèi)徑值為依據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示對危險因素進(jìn)行干預(yù)，能夠?qū)χЪ苤萌牒蟮幕颊叩脑侏M窄起到一定的干預(yù)作用，同時也說明了對患者的臨床干預(yù)的有效性。目前對椎動脈支架置入術(shù)后再狹窄的研究較多，干預(yù)患者吸煙能夠?qū)υ侏M窄有一定的保護，這與張英謙等[17]研究的“椎動脈起始部狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的影響因素分析”相一致，至于其他幾項的臨床意義在本研究中得到實際意義，對于以上公認(rèn)的危險因素，在本文中給予干預(yù)都收到了有效的臨床的效果，在臨床中有一定的借鑒作用。但基于樣本量較少，值得在以后的研究中增加樣本量，為本研究提供進(jìn)一步支撐。

表1 兩組患者的干預(yù)性措施對椎動脈的內(nèi)徑狹窄率的影響

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Thestudyofinterventioneffectoncommonriskfactorsofrestenosisafterstentimplantationpatientswithvertebralarteryorigin

ZhangMin,WangXiaofei,WangYi,WangFang,HuJiajia,AnYanni

(DepartmentofNeurology,the306thHospitalofPLA,Beijing100101,China)

ObjectiveTo explore the vertebral artery restenosis after carotid stenting of common risk factors intervention effect.MethodsA retrospective analysis of 40 cases of patients with vertebral artery after the starting of carotid stenting review results,because of the control group had no related intervention treatment at that time,so can only be based on a retrospective analysis of data collected within 1 year follow-up.The observation group blood pressure,blood glucose, blood lipids,smoking control and medication adherence to intervene or review,from the date of surgery,1,3 and 6 months follow-up of 1 times respectively,after 6 months,once every 6 months follow-up.According to appear the restenosis rate to determine the effectiveness of the intervention.ResultsThe blood pressure,blood sugar control and lipid-lowering and adherence to stop smoking after the intervention,the incidence of stent restenosis differences were statistically significant between two groups (allPlt;0.01).ConclusionBlood pressure,blood sugar control,standardization of drug and stopping smoking can reduce the incidence of stent restenosis.

Vascular surgical procedures;Stents;Atherosclerosis;Risk factors

首都臨床特色應(yīng)用研究課題(Z131107002213066)

張敏，主管護師，Email:zhangmin121112@126.com

R651.12

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.032

2017-03-11)