趙雪梅，李家俊，劉亞欣，張宇

(1.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射影像科，北京 100016；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科；3.清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

·論著·

多層螺旋CT血管造影在評價冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者心肌缺血程度中的價值

趙雪梅1，李家俊1，劉亞欣2，張宇3

(1.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射影像科，北京 100016；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科；3.清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

目的研究多層螺旋CT血管造影(MSCTA)在評價冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)患者心肌缺血程度中的作用。方法選取初診疑為冠心病的患者102例，分別采用MSCTA以及冠脈血管造影(CAG)檢查，并以CAG診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析MSCTA診斷冠脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及準(zhǔn)確度。同時，根據(jù)CAG結(jié)果將冠狀動脈狹窄分為輕度狹窄、中度狹窄以及重度狹窄。此外，對所有患者進(jìn)行核素心肌灌注顯像檢查，并計算CAG和MSCTA共同確診的182支狹窄冠脈所匹配的心肌異常灌注區(qū)靜息、負(fù)荷總積分以及灌注積分差。結(jié)果以CAG診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，102例患者M(jìn)SCTA結(jié)果顯示87例患者213支冠狀動脈狹窄，診斷狹窄敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為97.17%，94.85%，96.71%，95.56%和96.26%；MSCTA診斷冠狀動脈輕度狹窄率、中度狹窄率以及重度狹窄率分別為23.94%(51/213)、21.60%(46/213)、54.46%(116/213)，與CAG22.53%(48/213)、19.25%(41/213)、54.93%(117/213)相比，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均Pgt;0.05)。輕度狹窄冠狀動脈所匹配的心肌異常灌注區(qū)負(fù)荷總積分和灌注積分差低于中度狹窄以及重度狹窄，而中度狹窄冠狀動脈所匹配的心肌異常灌注區(qū)心肌負(fù)荷總積分和灌注積分差又低于重度狹窄，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均Plt;0.05)。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，冠狀動脈狹窄程度與心肌血流異常灌注區(qū)負(fù)荷總積分和灌注積分差呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.758和r=0.636，均Plt;0.001)。結(jié)論MSCTA可有效評價CAD患者的心肌缺血程度。

冠狀動脈疾??；心肌缺血；靜脈造影術(shù)；體層攝影術(shù),螺旋計算機(jī)

隨著多層螺旋CT血管造影(MSCTA)的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生經(jīng)常會面對有明確冠狀動脈狹窄的冠心病患者，但是沒有明確心肌缺血的信息，這就需要心肌灌注顯像(MPI)來評價受損心肌的范圍和程度[1]。目前采用MSCTA對冠狀動脈狹窄的解剖學(xué)評價很多[2]，但是由于冠脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血程度的相關(guān)研究較少。本文通過研究MSCTA在對冠狀動脈狹窄進(jìn)行評價的同時，觀察其導(dǎo)致心肌缺血的程度，為臨床相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年6月至2017年5月清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院疑診為冠心病的患者102例為研究對象，其中男68例，女34例，年齡48～85歲，平均(67.7±10.0)歲。所有患者均接受冠脈64排MSCTA檢查、冠狀動脈血管造影(CAG)檢查和核素MPI檢查，3種檢查均在30 d內(nèi)完成。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)不伴有心律失常、水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重心力衰竭以及急性心肌梗死；(2)無嚴(yán)重冠脈鈣化；(3)入院前30 d內(nèi)未接受過MSCTA或CAG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對碘造影劑過敏者；(2)本次發(fā)病前有心肌缺血；(3)本次發(fā)病前有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療以及冠狀動脈旁路手術(shù)；(4)3次檢查中間有心臟介入治療。

1.3 方法 (1)MSCTA檢查：控制患者心率至67次/分以下接受檢查。采用荷蘭Philips Brilliance 64排CT機(jī)，心電門控心臟掃描模式，管電壓120 kV，管電流400～500 mAs。增強掃描時，以5 mL/s的速度注射非離子型對比劑碘海醇(370 mgI/mL)70～90 mL，注射量依據(jù)患者體質(zhì)量和掃描范圍進(jìn)行個體化定量。冠狀動脈狹窄的判斷，血管狹窄的程度=(狹窄端近心段正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄端近心段正常血管直徑×100%。冠狀動脈的狹窄程度分別為未狹窄(lt;25%)、輕度(25%～50%)、中度(51%～75%)、重度(gt;75%)狹窄。每名患者只評價左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈。將所有患者冠狀動脈CT血管造影(CTA)的容積數(shù)據(jù)傳至AW4.2工作站對薄層圖像連續(xù)滾動觀察，最后集中在病變部位，然后用多平面重建(MPR)、最大密度投影法(MIP)、曲面重建(CPR)和容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)進(jìn)行重建。

(2)核素心肌灌注顯像：患者均接受兩日法門控MPI，包括運動負(fù)荷試驗91名(89.22%)，ATP負(fù)荷試驗11名(10.78%)。運動負(fù)荷試驗采用Bruce踏車運動試驗方案，運動高峰達(dá)到次級量心率(190-年齡)時注射99Tcm-MIBI(20mCi)，繼續(xù)運動30 s；藥物負(fù)荷試驗時三磷酸腺苷(ATP)劑量為140 μg·kg-1·min-1，持續(xù)微量泵注入6 min，于第3分鐘靜脈注射99Tcm-MIBI(20mCi)，同時記錄血壓和心電圖。負(fù)荷試驗結(jié)束后約1.5 h進(jìn)行圖像采集。次日行靜息心肌灌注顯像。其中心肌灌注顯像結(jié)果由2名高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行判定，采用17節(jié)段5分半定量分析方法，0分為放射性分布正常、1分為放射性攝取輕度減少，2分為放射性攝取中度減少，3分為放射性攝取重度減少，4分為放射性無攝取。分別計算每支狹窄冠脈所匹配的心肌異常灌注區(qū)靜息、負(fù)荷總積分以及灌注積分差(負(fù)荷總積分-靜息總積分)。其中灌注積分差，提示心肌缺血性改變的程度和范圍。將左心室缺血心肌按冠脈供血區(qū)分為：心臟前壁、前間隔、心尖部和前外側(cè)壁心肌缺血定義為左前降支(LAD)病變所致；后外側(cè)壁心肌缺血定義為左回旋支(LCX)病變所致；后間隔、下后壁心肌缺血定義為右冠狀動脈(RCA)病變所致。

2 結(jié)果

2.1 MSCTA與CAG對比 以CAG診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MSCTA診斷結(jié)果顯示87例患者213支冠狀動脈狹窄，其敏感性為97.17%，特異性為94.85%，陽性預(yù)測值96.71%，陰性預(yù)測值95.56%，準(zhǔn)確度為96.26%。見表1。

表1 MSCTA與CAG診斷冠狀動脈狹窄的效能(支)

2.2 MSCTA與CAG診斷冠狀動脈狹窄程度對比 MSCTA診斷冠狀動脈狹窄程度：輕度狹窄率、中度狹窄率以及重度狹窄率分別為23.94%(51/213)、21.60%(46/213)、54.46%(116/213)，與CAG 22.53%(48/213)、19.25%(41/213)、54.93%(117/213)相比，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均Pgt;0.05)。

2.3 MSCTA不同狹窄程度冠狀動脈對應(yīng)心肌缺血情況對比 輕度狹窄冠狀動脈所匹配的心肌異常灌注區(qū)負(fù)荷總積分和灌注積分差低于中度狹窄以及重度狹窄，而中度狹窄冠狀動脈所匹配的心肌異常灌注區(qū)負(fù)荷積分和灌注積分差又低于重度狹窄患者，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均Plt;0.05)。見表2。

表2 不同狹窄程度冠狀動脈導(dǎo)致心肌缺血情況對比

注：與重度狹窄比較，aPlt;0.05；與中度狹窄比較，bPlt;0.05

2.4 冠狀動脈狹窄程度與心肌血流異常灌注區(qū)負(fù)荷總積分以及灌注積分差的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可得，冠狀動脈狹窄程度與心肌異常灌注區(qū)負(fù)荷總積分(r=0.758，Plt;0.001)以及灌注積分差(r=0.636，Plt;0.001)呈顯著正相關(guān)。

3 討論

目前，臨床上用以診斷冠心病的無創(chuàng)影像方法較多，包括負(fù)荷心動超聲、血管內(nèi)超聲以及心臟磁共振檢查等，但上述檢查方法均存在一定的局限性。CAG是臨床上診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。MSCTA應(yīng)用于臨床冠心病的篩查與診斷具有一定價值，且有效避免CAG檢查對患者造成的損害[3-5]。心肌缺血異常灌注負(fù)荷總積分以及灌注積分差是臨床上用以反映患者心肌缺血程度和范圍的指標(biāo)，特別是對判斷冠心病患者的預(yù)后具有極其重要的意義[6-7]。臨床上早期明確患者的冠狀動脈狹窄以及心肌缺血程度和范圍對于評估患者病情、危險分層、選擇治療決策和評價療效有一定的指導(dǎo)作用[8-9]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MSCTA診斷結(jié)果與CAG比較，顯示87例患者213支冠狀動脈狹窄，診斷狹窄敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為97.17%，94.85%，96.71%，95.56%和96.26%。MSCTA診斷冠狀動脈輕度狹窄率、中度狹窄率以及重度狹窄率分別與CAG相比，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均Pgt;0.05)。MSCTA診斷冠狀動脈狹窄的準(zhǔn)確率較高，冠狀動脈CTA如果顯示正常，可以排除冠心病并且不需要做進(jìn)一步檢查，發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的可能性lt;1%[3]；很多冠脈CTA中可以發(fā)現(xiàn)不伴隨臨床癥狀的動脈粥樣硬化病變，因此冠脈CTA可以識別臨床前期的冠脈病變以及進(jìn)展期CAD。這種無創(chuàng)檢查冠狀動脈粥樣硬化的方法對于管理患者會有更大的優(yōu)勢。核素MPI是公認(rèn)的評價CAD心肌缺血應(yīng)用最廣泛、最好的無創(chuàng)影像檢查工具，可以判斷心肌缺血的部位、范圍與程度，在冠心病的診斷、預(yù)后判斷、治療決策的選擇和療效評價中的價值得到肯定。

本研究發(fā)現(xiàn)，輕度狹窄冠狀動脈所匹配的心肌異常灌注區(qū)負(fù)荷總積分和灌注積分差低于中度狹窄以及重度狹窄，而中度狹窄冠狀動脈所匹配的心肌異常灌注區(qū)負(fù)荷總積分和灌注積分差又低于重度狹窄，說明冠脈狹窄程度與心肌缺血程度存在密切相關(guān)。冠狀動脈狹窄程度與心肌負(fù)荷總積分和灌注積分差呈顯著正相關(guān)關(guān)系。在臨床上可通過MSCTA對患者冠狀動脈狹窄情況進(jìn)行檢測的同時，還可以有效評估心肌血流灌注異常的程度。

綜上所述，MSCTA診斷冠心病患者冠狀動脈狹窄具有顯著效果，而冠狀動脈狹窄程度與患者的心肌缺血程度存在一定相關(guān)性。MSCTA檢查可有效評價冠狀動脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血程度，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。MPI聯(lián)合MSCTA檢查可以在無創(chuàng)情況下既能了解冠狀動脈病變程度，又能了解局部心肌的實際供血情況，對于不能耐受或不愿進(jìn)行CAG檢查的患者可以提供一種良好的替代選擇。尤其對于血管重建術(shù)后患者的復(fù)查更是一種良好的選擇[10-12]。

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TheValueofmultisliceCTangiographyinevaluatingthedegreeofmyocardialischemiainpatientswithcoronaryatheroscleroticheartdisease

ZhaoXuemei*，LiJiajun，LiuYaxin，ZhangYu

(*DepartmentofRadiology，theFirstHospitalofTsinghuaUniversity，Beijing100016，China)

ObjectiveTo study the value of multislice angiography (MSCTA) in evaluating the degree of myocardial ischemia in patients with coronary atherosclerotic heart disease.MethodsA total of 102 patients suspected coronary atherosclerotic heart disease (CAD)with newly diagnosed were selected,underwent both MSCTA and coronary angiography (CAG).The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and accuracy of MSCTA in diagnosis of coronary stenosis were assessed with CAG as its golden standard.At the same time，according to the result of the CAG，coronary artery stenosis can be divided into mild stenosis，moderate stenosis and severe stenosis.In addition，all patients underwent myocardial perfusion imaging (MPI)with SPECT.A total of 182 narrow coronary arteries confirmed by CAG and MSCTA and correponding myocardial perfusion abnormal areas were found and calculated summed rest score(SRS)，summed stress score(SSS)，summed difference score(SDS).ResultsMSCTA showed stenosis in 213 coronary arteries of 87 patients.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and accuracy were 97.17%，94.85%，96.71%，95.56%，96.26% respectively with CAG as its golden standard.MSCTA showed rates of mild stenosis，moderate stenosis and severe stenosis in coronary artery stenosis were 23.94% (51/213)，21.60% (46/213)，54.46% (116/213)respectively，compared with the CAG 22.53%(48/213)，19.25%(41/213)，54.93%(117/213)，no significant difference was found(Pgt;0.05).SSS and SDS of myocardial perfusion abnormal areas with mild stenosis coronary arteries were lower than moderate stenosis and severe stenosis，SSS and SDS of myocardial perfusion abnormal areas with moderate stenosis coronary arteries were lower than severe stenosis，significant differences was found(allPlt;0.05).By the Spearman rank correlation analysis，significant positive correlation between coronary artery stenosis degree and SSS，SDS of myocardial perfusion abnormal areas(r=0.758 andr=0.636，Plt;0.001).ConclusionMSCTA can effectively evaluate the degree of myocardial ischemia in patients with CAD.

Coronary artery disease；Myocardial ischemia；Phlebography;Tomography, spiral computed

高等學(xué)校博士學(xué)科點專項科研基金(20131106120009)

趙雪梅，副主任醫(yī)師,Email：shangziqiang126@sina.com

R543.31

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.019

2017-08-01)