李塵宸,吳漢然,鄧杰,吳顯寧,解明然,徐美青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科，合肥 230001)

·論著·

微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)與開放Ivor-Lewis食管切除術(shù)治療胸中下段食管癌的療效對比

李塵宸,吳漢然,鄧杰,吳顯寧,解明然,徐美青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科，合肥 230001)

目的對比胸中下段食管癌患者行微創(chuàng)和開放Ivor-Lewis食管切除術(shù)治療的可行性、安全性和近中期治療效果。方法回顧分析接受微創(chuàng)Ivor-Lewis及開放Ivor-Lewis食管切除術(shù)的294例患者臨床及隨訪資料，其中微創(chuàng)組180例，開放組114例。結(jié)果微創(chuàng)組與開放組比較，術(shù)后吻合口瘺[10例(3.3%)比16例(4.4%)，P=0.013]、喉返神經(jīng)損傷[6例(3.3%)比13例(11.4%)，P=0.006]及吻合口狹窄[(5例(2.8%)比11例(9.6%)，P=0.011)]的發(fā)生率均較低。294例患者中，隨訪271例(92.2%)，中位隨訪時(shí)間為34個(gè)月。全組患者的中位生存時(shí)間及1、2、3年生存率分別為44.5個(gè)月、95.9%、80.2%和61.9%。其中微創(chuàng)組患者的中位生存時(shí)間及1、2、3年生存率分別為45個(gè)月、96.1%、81.8%、62.5%。開放組患者的中位生存時(shí)間為41個(gè)月，1、2、3年生存率分別為95.6%、77.8%、61.2%。MIILE組患者生存率和OILE組患者總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.976)。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，294例患者局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移150(51.0%)例，其中死亡102例。微創(chuàng)組180例患者中局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移79(43.8%)例，其中死亡59例。開放組114例患者中局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移52(45.6%)例，其中死亡43例。兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.539)。T分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度為食管癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素(均Plt;0.05)，預(yù)后與患者的年齡、性別、手術(shù)方式、腫瘤位置無明顯相關(guān)(Pgt;0.05)。結(jié)論微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)與開放Ivor-Lewis食管切除術(shù)治療胸中下段食管癌中期總生存率效果相似，但微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)在吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷及吻合口狹窄方面優(yōu)于開放術(shù)式。

食管腫瘤；食管切除術(shù)；外科手術(shù),微創(chuàng)性；預(yù)后

對于可切除食管癌，以手術(shù)為主的綜合治療是目前的主流治療方法[1]。國內(nèi)外多家醫(yī)學(xué)中心的近期研究結(jié)果表明，微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)(MIILE)在切口選擇和術(shù)中對臟器保護(hù)方面均明顯優(yōu)于開放Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)(OILE)，大幅度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，明顯改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。近期結(jié)果的研究表明：在術(shù)后生活質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥的比較上，相對于OILE,MIILE有明顯優(yōu)勢[2]。本研究旨在比較并分析MIILE及傳統(tǒng)開放手術(shù)即OILE在中期生存率及并發(fā)癥的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月1日至2016年5月31日于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科完成食管癌切除術(shù)的患者資料。根據(jù)入組與排除標(biāo)準(zhǔn)，共294例納入本研究。根據(jù)接受的術(shù)式的不同將患者分為兩組，其中MIILE組 180例，OILE組 114例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者病灶位于胸中、下段食管；(2)術(shù)前臨床分期為cT1-3N0-1M0的患者；(3)未接受過新輔助放化療的患者；(4)病理報(bào)告證實(shí)為食管鱗癌的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤位于胸上段食管者；(2)臨床資料不完整者；(3)手術(shù)途中因不同原因轉(zhuǎn)開放者；(4)圍手術(shù)期死亡病例；(5)電話隨訪中失聯(lián)患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 MILLE 腹腔鏡部分：患者先取平臥位，麻醉滿意后，雙肺通氣，通過臍下1指1 cm切口建立人工氣腹。確定觀察孔，探查腹腔粘連情況。第1、2、3輔助操作孔分別選擇劍突下切口(大小約0.5 cm)，右鎖骨中線與肋弓交界外側(cè)1指處切口(大小約0.5 cm)，左側(cè)鎖骨中線肋弓與臍水平線中間切口(大小約0.5 cm)，右側(cè)肋弓與臍水平線中間靠近腹直肌外緣切口(大小約1 cm)為主操作孔，調(diào)整手術(shù)床角度使患者頭高腳低與地面約成30°。超聲刀完成胃大、小彎的游離，血管夾結(jié)扎胃左血管后離斷。在游離胃的過程中清掃賁門旁、胃大小彎、胃左血管旁淋巴結(jié)。完成胃游離后，在劍突下做4～5 cm小切口，于賁門處離段食管，將胃提出腹腔，用GIA100 mm(Covidien)制作管狀胃，胃殘端使用間斷包埋法加縫。將管狀胃放入腹腔，縫合切口。

胸腔鏡部分：患者取左側(cè)臥位，夾閉右側(cè)肺單肺通氣。采用3孔法操作。用血管夾夾閉奇靜脈后離斷。胸段食管游離使用電鉤和超聲刀完成，清掃全胸段食管旁、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁、左右主支氣管旁、隆突下和膈肌上淋巴結(jié)。

胸腔內(nèi)吻合(荷包鉗法)：經(jīng)主操作孔放置荷包鉗，完成荷包縫合，切開食管，置入蘑菇頭，收緊荷包線、打結(jié)。移除標(biāo)本。提出管狀胃，經(jīng)主操作孔置入吻合器機(jī)身，完成食管胃端側(cè)吻合，最后使用內(nèi)鏡下直線切割縫合器閉合胃殘端。觀察孔留置胸管，副操作孔留置縱隔乳膠管[3]。

1.3.2 OILE 體位擺放和手術(shù)順序與微創(chuàng)手術(shù)一致，上腹正中切口，長10～12 cm。胸部采用第5肋間15～20 cm前外側(cè)切口。手術(shù)步驟、吻合方法和淋巴結(jié)清掃范圍與微創(chuàng)手術(shù)基本一致，術(shù)后留置十二指腸營養(yǎng)管。

1.4 觀察指標(biāo) 分析比較開放組和微創(chuàng)組患者的一般資料(性別、年齡、病變所在部位及術(shù)后病理分期)、術(shù)后近期和中期并發(fā)癥(吻合口瘺、二次手術(shù)、喉返神經(jīng)損傷、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、胃排空遲緩、吻合口狹窄、胃食管反流)、腫瘤復(fù)發(fā)情況(局部復(fù)發(fā)，區(qū)域復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā))及術(shù)后1年、2年、3年總生存率。

1.5 隨訪 以門診復(fù)查及電話隨訪為主要隨訪方式。入組病例隨訪至死亡或腫瘤復(fù)發(fā)為止。復(fù)發(fā)類型包括：局部復(fù)發(fā)、區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以個(gè)數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，生存率根據(jù)Kaplan-Meier法計(jì)算，以Log-rank檢驗(yàn)分析組間生存率的差異并作趨勢分析。采用COX模型進(jìn)行多因素生存分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床及病理特征的比較 兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置、T分期、N分期、分化程度、術(shù)后病理分期上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡情況

微創(chuàng)組與開放組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(25.0%比28.9%，P=0.455)。兩組患者術(shù)后二次手術(shù)、乳糜胸、心律失常、肺不張、肺部感染、切口感染、胃排空障礙、反流及圍手術(shù)期死亡率方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P﹥0.05)。微創(chuàng)組術(shù)后吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷及吻合口狹窄的發(fā)生率較開放組低，見表2。

2.3 兩組患者的隨訪、預(yù)后及生存情況 294例患者中，隨訪271例(92.2%)，中位隨訪時(shí)間為34個(gè)月。全組患者的中位生存時(shí)間及1、2、3年生存率分別為44.5個(gè)月、95.9%、80.2%、61.9%。其中微創(chuàng)組患者的中位生存時(shí)間及1、2、3年生存率分別為45個(gè)月、96.1%、81.8%、62.5%。開放組患者的中位生存時(shí)間為41個(gè)月，1、2、3年生存率分別為95.6%、77.8%、61.2%。MIILE組患者總生存率和OILE組患者總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.976)。

2.4 影響食管癌患者術(shù)后預(yù)后的單因素及多因素結(jié)果分析 T分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度為食管癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素(均Plt;0.05)，與患者的年齡、性別、手術(shù)方式、腫瘤位置無明顯相關(guān)(均Pgt;0.05)。見表3。

2.5 局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比較 在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，294例患者局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移150(51.0%)例，其中死亡102例。微創(chuàng)組180例患者中局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移79(43.8%)例，其中死亡59例。開放組114例患者中局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移52(45.6%)例，其中死亡43例。兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.539)。

3 討論

微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)主要優(yōu)勢包括：(1)胸內(nèi)吻合的吻合口血液供應(yīng)較頸部吻合更為豐富，且張力較低，發(fā)生吻合口瘺比率較低；(2)避免了暴露頸部，喉返神經(jīng)損傷率相對較低；(3)減少了手術(shù)的步驟。有文獻(xiàn)[4]顯示，微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)術(shù)后吻合口狹窄及反流發(fā)生率低于微創(chuàng)McKoewn食管切除術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，接受MIILE的患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率亦明顯優(yōu)于OILE患者，這與以往的研究報(bào)道[5-6]一致。主要原因可能在于微創(chuàng)手術(shù)中對吻合口周圍的血管保護(hù)更好，同時(shí)，基本避免了手對食管和胃的接觸，進(jìn)而導(dǎo)致吻合口血液供應(yīng)更好所致。經(jīng)過多年的發(fā)展，MIILE的手術(shù)時(shí)間并不高于開放手術(shù)。

表1 兩組患者的臨床病理特征比較

表2 兩組患者的術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況[例(%)]

表3 294例食管患者預(yù)后影響因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析

由于食管癌具有多遠(yuǎn)病灶、壁內(nèi)擴(kuò)散和淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的特性，故我國推薦的食管癌診療規(guī)范推薦的食管上下切緣長度為至少5 cm[7-8]。據(jù)多數(shù)醫(yī)療中心報(bào)道，當(dāng)切緣達(dá)5 cm時(shí)均可達(dá)到根治性切除[9]。本研究中所有行Ivor-Lewis術(shù)的患者，切除范圍均大于5 cm，符合食管癌的根治性原則，且所有患者的術(shù)后病理提示切緣無癌細(xì)胞殘留，進(jìn)一步驗(yàn)證了當(dāng)切緣大于5 cm時(shí)可達(dá)到腫瘤根治效果。部分可行胸內(nèi)吻合的患者避免了頸部吻合，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。多數(shù)研究表明，腔鏡手術(shù)可達(dá)到開放手術(shù)的腫瘤學(xué)切除范圍，并能獲得較好的遠(yuǎn)期生存[9-10]。

吻合口狹窄是食管癌切除術(shù)后較為常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，對食管癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量影響較大。在本研究中，腔鏡組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率較開放組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)吻合口瘺的26例患者中，有10例發(fā)生吻合口狹窄，表明了吻合口瘺與吻合口狹窄有一定的相關(guān)性，與上述研究[11-12]結(jié)果一致。

本研究對MIILE及OILE的1、2、3年總生存率研究發(fā)現(xiàn)，MIILE的1、2、3年總生存率與OILE的1、2、3年總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前MIILE對近期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率的改善已得到認(rèn)可。隨著廣大外科醫(yī)師手術(shù)熟練度的提高，新技術(shù)的開發(fā)和腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的逐步完善，對于胸中下段食管癌患者，MIILE一定會(huì)被更多的胸外科醫(yī)師所接受。

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EfficacycomparisionofminimallyninvasiveandopenIvor-Lewisesophagectomyforthoracicmiddle-loweresophagealcarcinoma

LiChenchen,WuHanran,DengJie,WuXianning,XieMingran,XuMeiqing

(DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

XuMeiqing,Email：xmqahslyy@163.com

ObjectiveTo compare the feasibility,safety and middle-term outcomes of minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy and and open Ivor-Lewis esophagectomy.MethodsA total of 294 esophageal cancer were collected,including 180 patients of minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy and 114 open Ivor-Lewis esophagectomy.ResultsThe incidence rate of anastomotic leakage[10 patients(3.3%) VS.16 patients(4.4%)，P=0.013],recurrent laryngeal nerve injury[6 patients(3.3%) VS.13 patients(11.4%)，P=0.006],and anastomotic stricture[(5 patients(2.8%) VS.11 patients(9.6%)，P=0.011)] in MIILE group was lower than those in OILE group.Among all the 294 patients,271 cases were followed up and the follow-up rate was 92.2%.The median follow-up time was 34 months and median survival time was 44.5 months.The overall survival rate of 1,2 and 3 years was 95.9%,80.2% and 61.9% respectively.In MIILE group,the median survival time of MIILE was 45 months,the overall survival rate of 1,2 and 3 years was 96.1%,81.8% and 62.5% respectively.In OIILE group,the median survival time was 41 months,the overall survival rate of 1,2 and 3 years was 95.6%,77.8% and 61.2% respectively.There was no significant difference in overall survival rate of MILLE and OILE.One hundred and fifty(51.0%) patients had local recurrence and 102 patients were dead during the follow-up period.At the same time,the patients of local recurrence with MIILE were 79(43.8%)and 59 patients died.The patients of local recurrence in OILE was 52(45.6%)and 43 patients were dead.T stage,metastasis of lymph node,and tumor differentiation are independent prognostic factors for the overallsurvival (Plt;0.05) and has no significant connection with age,sex,modus operandi and location of the tumor(Pgt;0.05).ConclusionsThere is no significant difference of middle-term overall survival rate between minimally invasive and open Ivor-Lewis esophagectomy.The anastomotic leakage,injury of recurrent laryngeal nerve,and anastomotic stenosis of minimally invasive Ivor-Lewis surgery are low.

Esophageal neoplasms；Esophagectomy；Surgical procedures,minimally invasive；Prognosis

安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目(1501041143)

李塵宸，碩士在讀，Email：1637372337@qq.com

徐美青,主任醫(yī)師,教授,碩士生導(dǎo)師,Email：xmqahslyy@163.com

R655.4;R735.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.018

2017-06-06)