劉曉紅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

安寧緩和醫(yī)療·述評

開展老年安寧緩和醫(yī)療之管見

劉曉紅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

老年人臨床診療宗旨是維護個體功能而不是針對疾病。安寧緩和醫(yī)療對于罹患共病，失能，處于疾病末期、生存期有限的老年患者來說不可或缺。介紹老年安寧緩和醫(yī)療的特點，強調(diào)應(yīng)將工作重點放在醫(yī)院外，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)將社區(qū)初級保健和初級緩和醫(yī)療并重，該文對如何在我國發(fā)展老年安寧緩和醫(yī)療提出建議，探討新型安寧療護模式。

臨終關(guān)懷醫(yī)療；倫理學(xué),臨床；管理醫(yī)療規(guī)劃

在人口老齡化的今天，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從傳統(tǒng)亞專科“以疾病為中心”的急性病為主、單病診療模式轉(zhuǎn)向以慢性病管理為主、“以人為中心”的個體化醫(yī)療時代(personalized medicine)?，F(xiàn)有的醫(yī)療模式和傳統(tǒng)的分科需要改革?；冀K末期疾病的老年患者面臨諸多問題，如對疼痛及不適癥狀控制不充分；很多家屬不愿意患者知曉病情，醫(yī)務(wù)人員不了解患者本人意愿，預(yù)立醫(yī)療自主計劃缺位；患者和家人對臨終狀態(tài)的信息缺乏，醫(yī)療碎片化，對于是否采用維生治療常難以決定；保險支付問題造成長期住院、過度醫(yī)療；造成患者的終末期生活質(zhì)量不高甚至較差，并影響平均4位患者家人的生活質(zhì)量，帶來高額無效的醫(yī)療花費和家庭負擔。國際上迅速發(fā)展起來的老年安寧緩和醫(yī)療(geriatric hospice and palliative care,GHPC)是老年醫(yī)學(xué)和緩和醫(yī)學(xué)(palliative medicine)的交叉專業(yè)，可以改善末期老年患者和家人的生活質(zhì)量。

首先，有必要在概念上統(tǒng)一。

緩和醫(yī)療(palliative care,PC)是對于不能治愈的晚期慢病或嚴重疾病，在不影響療效的前提下，尊重患者和家庭成員的愿望，力圖預(yù)防和減輕患者的不適癥狀、改善其生活質(zhì)量的照護方法，重視患者的生理、精神情感、靈性及社會需求，幫助患者獲取信息并自主選擇。在醫(yī)學(xué)實踐模式中除了治愈與部分治愈、還有緩解痛苦與不適(緩和醫(yī)療)、等待與觀察以及上述方案的混合。隨著慢性病進展，在醫(yī)療中對病因治愈性治療越來越少，而針對老年綜合征及不適癥狀的處理越來越多。PC貫穿于慢病治療始終，重視患者的生理、精神情感、靈性及社會需求，幫助患者保持自主性，獲取信息并自主選擇。

安寧療護(hospice)通常指對預(yù)期壽命≤6個月患者的特殊緩和醫(yī)療項目，包含醫(yī)護照料、喪葬服務(wù)及1年的配偶哀傷輔導(dǎo)服務(wù)等諸多項目。在保險支付上與傳統(tǒng)的醫(yī)療支付不同，當兩位專業(yè)醫(yī)生評估符合進入標準，患者簽署文件自愿進入安寧療護，放棄無效搶救和對原發(fā)病昂貴治療時，可以進入安寧療護項目。目前中國大陸地區(qū)，正在試點針對癌癥患者按天付費項目，尚無納入非癌老年患者的安寧療護保險項目。從技術(shù)層面看，安寧療護是首先需要著手開展的工作，但是從專業(yè)發(fā)展和普及理念角度考慮，應(yīng)該推廣安寧緩和醫(yī)療(hospice and palliative care,HPC)。

老年緩和醫(yī)療(GPC)為老年患者提供個性化的全人、連續(xù)醫(yī)護照料延伸，到居家善終服務(wù)和家屬支持；GPC是老年醫(yī)學(xué)工作者必須掌握的內(nèi)容；在HPC中老人患者占多數(shù)。由于死亡年齡不斷延后，伴有多種慢性病、功能依賴，需要照護的患者數(shù)不斷增加成為普遍現(xiàn)象。老年患者功能下降的軌跡遠較癌癥患者復(fù)雜，也就是說醫(yī)務(wù)工作者需要掌握癌癥姑息治療之外的老年醫(yī)學(xué)知識。對于老年患者來講，老年醫(yī)學(xué)與安寧緩和醫(yī)療常聯(lián)合用于醫(yī)護照料中，在醫(yī)療模式上相同，均是采取篩查—評估—干預(yù)，以患者為中心、個體化、連續(xù)性、多學(xué)科團隊的干預(yù)，充分體現(xiàn)患者意愿的人本醫(yī)療(person-centered care)，具體方案制定采取以目標為導(dǎo)向的醫(yī)療(goal-oriented patient care)，這個目標更多的是考慮到患者本人的意愿(patient-defined goals)[1]。

由于老年醫(yī)學(xué)、社區(qū)初級醫(yī)療和安寧緩和醫(yī)療在我國都是新興的臨床分支，在發(fā)展中有必要獲取并堅持這些專業(yè)的基本知識體系和核心技能，在醫(yī)療模式上既與現(xiàn)有醫(yī)療模式不同，也不能照搬國外成功經(jīng)驗，要充分尊重地區(qū)差異。以下幾點看法供參考：

1 預(yù)測生存期，分期管理

1.1 早期緩和醫(yī)療 預(yù)測生存期超過6個月。有證據(jù)顯示早期緩和醫(yī)療介入有助于患方理解患者的預(yù)后、結(jié)局抉擇和治療風(fēng)險。工作內(nèi)容主要有：與患者討論后期的治療目標，指定醫(yī)療代理人，做好財務(wù)規(guī)劃；提示需要在認知清楚時完成的重要任務(wù)；在疾病緩解治療同時，進行緩和醫(yī)療癥狀評估管理；討論預(yù)先醫(yī)療計劃(advance care planning，ACP)；家屬或照顧者的教育、支持和咨詢。

具有緩和醫(yī)療理念的各?？漆t(yī)生在這個階段發(fā)揮重要作用。在社區(qū)醫(yī)療工作中，初級醫(yī)療(primary care)和初級緩和醫(yī)療(primary palliative care)并重，在社區(qū)討論ACP是最適宜的場合。醫(yī)院內(nèi)HPC醫(yī)生工作模式以會診為主。

1.2 安寧療護 預(yù)測生存期少于6個月。是目前首先和重點關(guān)注的階段。需要建立跨專業(yè)的整合團隊，保障醫(yī)院—社區(qū)—居家服務(wù)連續(xù)性，滿足在患者希望的地點服務(wù)。HPC醫(yī)生參與安寧療護的準入評估；針對不適癥狀評估管理；接受門診轉(zhuǎn)診患者及遠程醫(yī)療咨詢，支持分級診療。在綜合醫(yī)院內(nèi)建立安寧療護病房起到示范和教學(xué)作用，但是對多數(shù)醫(yī)院而言，HPC醫(yī)生以院內(nèi)會診、共管模式為宜，各專科病房不得拒收需要醫(yī)療處理的末期患者。通過轉(zhuǎn)診醫(yī)療，將患者安全地轉(zhuǎn)至醫(yī)院外，可以減少不必要住院、過度醫(yī)療、用藥風(fēng)險，可減少醫(yī)源性問題發(fā)生風(fēng)險，改善患者和家人的生活質(zhì)量。

制定進入標準是整個安寧療護的核心環(huán)節(jié)。需要盡快參考各國經(jīng)驗，制定出我國的初步標準，隨著實踐加以完善。非癌老年患者(見下述功能下降軌跡)的預(yù)測生存期較為困難，更多考慮到患者愿望，“按需進入”，到期后再評估、延續(xù)。在處理上，癥狀控制同時也需要有一般性對因治療和老年綜合征的管理[2]。

1.3 善終服務(wù) 臨終前數(shù)天至臨終前2周。善終服務(wù)有不同地區(qū)的文化背景，不能做單一規(guī)范和硬性標準。采取以護士為主導(dǎo)的專業(yè)化團隊在社區(qū)或上門服務(wù)。HPC醫(yī)師起到評估和制定方案作用，上級HPC團隊幫助一線團隊。對于高齡衰弱的老年人而言，搶救的成功率很低，即便心肺復(fù)蘇成功，也無法改善結(jié)局。在康琳報告的1084例中位年齡74歲的被調(diào)查者中，91.8%愿意了解自己的病情并作出決策；43.6%選擇不做心肺復(fù)蘇；26%選擇在家中離世；13.7%選擇上門善終服務(wù)；10.5%選擇臨終關(guān)懷機構(gòu)，也就是說超過半數(shù)選擇不住院。因此，居家善終、短期居住社區(qū)中心或護理院等多種選擇將取代住院[3]。

2 按照功能軌跡下降模式設(shè)立相應(yīng)照護模式

老年人健壯—衰弱—失能—死亡的功能衰退軌跡與主要疾病有關(guān)聯(lián)，大致分為3種類型[4]。

2.1 癌癥 因癌癥死亡約占死亡老人的1/4，通常在數(shù)月內(nèi)死亡。對這類患者主要是控制疼痛等不適癥狀，在我國，腫瘤科HPC醫(yī)生常參與管理，開設(shè)了姑息治療門診。由于在社區(qū)難以獲取嗎啡等鎮(zhèn)痛藥品，入住姑息治療病房或基層醫(yī)院，通常費用可測、可控。如果加強社區(qū)醫(yī)療和藥品保障，可以減少不必要住院和占床。

2.2 非癌慢病臟器功能衰竭 約占死亡老人1/3，如充血性心力衰竭、呼吸衰竭、尿毒癥末期、多臟器功能衰竭等。每1次疾病急性加重后功能下降難以恢復(fù)至基線水平，軀體功能軌跡逐漸下降，但難以預(yù)測生存期，可能是數(shù)年。在急性期通常需要利用急診、住院等醫(yī)療資源，對于專病處理要求較高，需要有HPC培訓(xùn)的老年科、急診科、?？漆t(yī)生和康復(fù)師介入的團隊診療模式。美國以急性醫(yī)療單元模式存在。

2.3 衰弱(存活不良，failure to thrive)、晚期癡呆等

約占死亡老人的1/3，并隨著社會高齡化占比增加。這類老年人的功能狀態(tài)長期處于低水平狀態(tài)，生活不能自理、照護需求多、醫(yī)療需求較少、多因吸入性肺炎等感染性疾病去世，搶救獲益不大。在醫(yī)護配置上加強基本護理，減少住院，是居家、社區(qū)長期照護或入住長期照護機構(gòu)的主要對象。老年醫(yī)學(xué)同樣是在處理上不針對疾病，而是針對老年綜合征和影響生活質(zhì)量的癥狀，模式如美國的老年人全面照護模式(program of all-inclusive care for the elderly，PACE)[5]和日本30 min養(yǎng)老照護圈[6]都是值得借鑒的全人連續(xù)性照護模式，我國臺灣地區(qū)也在探索居家照護的打包付費服務(wù)。對于這些老年人，ACP在決策中非常重要，醫(yī)療主要由老年科、社區(qū)醫(yī)生來負責，需要有HPC培訓(xùn)。

3 需要探索的問題

建立新型醫(yī)護模式需要政府多個部門和社會的支持，小型的探索性研究可以提供參考性建議。

3.1 醫(yī)保改革 在會診、多點執(zhí)業(yè)、遠程醫(yī)療、新職業(yè)(老年主管護師、社工、個案管理員等)、家屬照料補償(喘息服務(wù))與團隊模式上均需要有相應(yīng)收費規(guī)定。

3.2 保險支付 開發(fā)老年人安寧療護險、護理險，適合老年人醫(yī)護照料整合服務(wù)的、以全人總額預(yù)付費或以按質(zhì)量付費部分取代按數(shù)量付費的新型保險險種，減少醫(yī)療花費和負擔。

3.3 照護模式 鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)參與，將社區(qū)醫(yī)療、長期照料和HPC整合，開發(fā)“人本醫(yī)療”新型模式。特別是在社區(qū)采用初級醫(yī)療與初級PC整合模式，醫(yī)護的目標是針對患者及其家人，而不是疾病，緩解不適癥狀；將本人意愿、社會環(huán)境因素納入醫(yī)護決策，達成一份以患者為中心的照護計劃，評價要看是否提高患方滿意度，降低費用。

3.4 社區(qū)善終服務(wù) 解決限制社區(qū)或居家善終服務(wù)發(fā)展的瓶頸，如善終服務(wù)所需的十余種對癥處理的藥品獲取問題；對于有不愿心肺復(fù)蘇、希望寧靜死亡的老人，其去世地點、見證者和開具死亡證的規(guī)范和流程。

3.5 教育與宣傳 解決專業(yè)人才匱乏是當務(wù)之急，同時在各層醫(yī)務(wù)工作者和社區(qū)中普及宣傳教育。(1)采取“請進來、走出去”的形式主辦高水平HPC講師培訓(xùn)班。(2)從老年科、內(nèi)科、全科醫(yī)師、腫瘤科中培養(yǎng)有資質(zhì)的GHPC亞?？漆t(yī)生，可以提供安寧療護準入評估及醫(yī)療指導(dǎo)。(3)在老年科醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生及護士的培訓(xùn)中加大HPC內(nèi)容占比，包括掌握對于常見痛苦不適癥狀的評估與處理、溝通技能、跨學(xué)科團隊，死亡質(zhì)量及預(yù)測生存期。(4)逐步將老年醫(yī)學(xué)和安寧緩和醫(yī)療納入醫(yī)學(xué)生、護士、內(nèi)科及?？埔?guī)培生培養(yǎng)大綱。(5)對于各個臨床專科醫(yī)護人員，均要求繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中納入HPC內(nèi)容，在進展期慢病長期管理中樹立緩和醫(yī)療理念。(6)廣泛社會宣傳，尊重生命、提高死亡質(zhì)量，尊重患者意愿，宣傳ACP或“五個愿望”。

3.6 推動ACP在中國立法 老年安寧緩和醫(yī)療是適合人口老齡化社會的新型交叉亞專業(yè)。對于非癌末期老年患者而言，老年醫(yī)學(xué)與安寧緩和醫(yī)療是分久必合，可以由老年醫(yī)學(xué)跨學(xué)科整合團隊來照護。應(yīng)以提供社區(qū)醫(yī)療和上門服務(wù)為主。綜合醫(yī)院內(nèi)HPC醫(yī)師以會診為主，同時宣傳教育以及支持院外醫(yī)療，遠程醫(yī)療和移動醫(yī)療是有發(fā)展?jié)摿Φ氖侄巍?/p>

[1] REUBEN DB,TINETTI ME.Goal-oriented patient care — an alternative health outcomes paradigm[J].N Engl J Med,2012,366(9):777-779.

[2] 彭仁奎,邱泰源，陳慶余.老年緩和醫(yī)療簡介[J].安寧療護雜志，2006,11(3):273-284.

[3] KANG L,LIU XH,ZHANG J,et al.Attitudes toward advance directives among patients and their family members in China[DB/OL].[2017-07-18].https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28676293.doi:10.1016/j.jamda.2017.05.014.

[4] MURRAY SA,SHEIKH A.Palliative care beyond cancer:care for all at the end of life[J].BMJ，2008,336(7650):958-959.

[5] 楊曉娟，丁漢生，杜麗俠.美國老年人全面照護服務(wù)模式及其啟示[J].中國衛(wèi)生資源,2016,19(4):345-357.

[6] 楊曉燕.日本推進30分鐘養(yǎng)老護理圈[J].晚晴，2016，29(1)：132-133.

HowtocarryongeriatrichospicepalliativecareinChina？

LiuXiaohong

(DepartmentofGeriatrics，PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China)

The purpose of care for elderly patients is to maintain individual function rather than to cure diseases.Hospice and palliative care is indispensable for elderly patients with severe multiple chronic conditions,severe disability,or limited life expectancy.This paper introduces the characteristics of geriatric hospice palliative care (GHPC)and emphasizes that should be carried out beyond the hospital.Community medical workers should pay equal attention to primary care and primary palliative care.This paper puts forward some suggestions on how to develop GHPC in China,and discusses the new GHPC care models.

Hospice care；Ethics,clinical；Managed care programs

劉曉紅，MDamp;PhD,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科主任，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)系主任。中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會副會長，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會緩和醫(yī)療分會主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師分會主任委員，北京醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會副主任委員，國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試命審題專家?！吨腥A老年多器官疾病雜志》副主編,《中國實用內(nèi)科雜志》常務(wù)編委，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編委,《中國醫(yī)學(xué)論壇報》老年醫(yī)學(xué)專欄特約主編。發(fā)表文章120余篇，主編《老年醫(yī)學(xué)診療常規(guī)》(北京醫(yī)師協(xié)會版)、《協(xié)和老年醫(yī)學(xué)》、《老年醫(yī)學(xué)速查手冊》、《老年醫(yī)學(xué)診療常規(guī)》(北京協(xié)和醫(yī)院版)、《國家執(zhí)業(yè)藥師考試指南》(藥學(xué)綜合知識與技能，2015)。Email:Xhliu41@medmail.com.cn

R052

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.001

2017-07-21)