蔣麗，沃田，裴佩

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京211198）

國外藥學(xué)服務(wù)收費情況對比

蔣麗，沃田，裴佩

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京211198）

近年來，我國藥學(xué)服務(wù)不斷受到重視，然而，國內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)起步較晚，相比國外的制度建設(shè)存在較大的差距，因此，有必要借鑒國外的藥學(xué)服務(wù)制度。不同國家為了藥學(xué)服務(wù)的順利進(jìn)行，都根據(jù)其國情對藥學(xué)服務(wù)有不同的補償形式，形成了不同的補償方法。對于其收費方式進(jìn)行了列舉，為我國的藥學(xué)服務(wù)制度建設(shè)提供了建議。

藥學(xué)服務(wù)；收費制度；藥師；處方單

藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical care）是藥師所提供的以提高病人生活質(zhì)量為目的，以合理藥物治療為中心的相關(guān)服務(wù)。隨著居民收入的不斷提高，居民對醫(yī)療水平的要求也不斷上升，醫(yī)療模式也因此需要轉(zhuǎn)變。在新的醫(yī)療理念中，預(yù)防保健、長期的疾病檢測、用藥準(zhǔn)確性等這些醫(yī)療服務(wù)變得更為重要，藥學(xué)服務(wù)在各類醫(yī)療服務(wù)中的重要性顯得尤為突出。

廣義的藥學(xué)服務(wù)的范圍包括了藥品采購、倉儲、銷售的管理過程以及對患者提供的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，比如審方調(diào)劑、用藥咨詢、用藥教育、靜脈藥物配置中心、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等。各國為了保證藥學(xué)服務(wù)的順利進(jìn)行，采取相關(guān)措施，建立了不同標(biāo)準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)收費制度。

藥學(xué)服務(wù)實行精細(xì)化管理，有效促進(jìn)了合理用藥，減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。但目前我國對于藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)不完善，收費方式較為粗放，對藥師的激勵不足，導(dǎo)致我國藥學(xué)服務(wù)建設(shè)落后。因此，有必要借鑒國外的成功經(jīng)驗，建立更合理的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高制度整體建設(shè)，合理收取費用，維持藥學(xué)服務(wù)制度運行，提升我國醫(yī)療服務(wù)的整體水平。

1 國外藥學(xué)服務(wù)收費

不同國家為了藥學(xué)服務(wù)的順利進(jìn)行，對藥學(xué)服務(wù)有不同的補償形式，形成了不同的補償方法，主要分為3種補償機(jī)制：①項目補償法，即藥品價格按照一定比例或單列項目收費實施補償；②差價補償法，即統(tǒng)計藥品銷售的差價，并對這部分差價實施補償；③綜合補償法，即將上述2種方法相結(jié)合實施補償。

1.1 項目補償法

該機(jī)制是藥品價格按照一定比例或單列項目收費實施補償?shù)姆椒?，這種機(jī)制體現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)作為一種服務(wù)其本身的價值。對于藥學(xué)服務(wù)的提供主體——藥師，應(yīng)按照其勞動給予明確的報酬，突出了藥師工作的專業(yè)性、技術(shù)性和多樣性，肯定了藥師的專業(yè)價值。目前，世界藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較早、發(fā)展較為成熟的國家，多采取此類補償機(jī)制，該機(jī)制國家的使用范圍在進(jìn)一步擴(kuò)大。這種項目收費的補償內(nèi)容包括補償藥房運營成本和體現(xiàn)基本藥學(xué)服務(wù)的價值2個方面。

1.1.1 藥品調(diào)劑費

藥品調(diào)劑是藥師的首要職責(zé)與核心工作，具體是指藥師對醫(yī)生開具處方中的藥品進(jìn)行審核、調(diào)換、配制等服務(wù)，用來保證患者的用藥安全。許多國家和地區(qū)的醫(yī)院藥房和社會藥店都單獨收取額外的藥品調(diào)劑費或調(diào)配費，用來補償藥師的調(diào)劑服務(wù)。

不同國家和地區(qū)對藥品調(diào)劑費的界定范圍、內(nèi)容乃至標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定都有所差異，所以，對其成本的核算和收費標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置也不盡相同。但總體上來說，調(diào)劑費大都包括了藥師所提供的各類基本藥學(xué)服務(wù)，比如方劑審核、用藥檢測、用藥說明等服務(wù)直接成本的計算，也包含藥房運行成本，比如藥房流通、管理、使用過程中的藥學(xué)服務(wù)藥店運行間接成本的計算[1]。

1.1.2 其他藥學(xué)專業(yè)服務(wù)收費

除了基礎(chǔ)的調(diào)劑服務(wù)外，一些國家和地區(qū)為了完善藥學(xué)服務(wù)的流程，開展了更加專業(yè)的個性化服務(wù)，比如建立個體化給藥方案、患者用藥教育、血藥濃度監(jiān)測、患者用藥評估、患者用藥檔案管理等其他的專業(yè)服務(wù)項目，并按照不同的項目收取一定的費用。

在加拿大、日本、英國和美國等國家，社會藥店的藥師與患者簽訂長期協(xié)議，向患者提供持續(xù)的個性化藥學(xué)服務(wù)，尤其是對用藥費用高、劑量精確、流程復(fù)雜的慢性病患者及老年病患者進(jìn)行長期的用藥檢測和藥物評估。這種方式可以監(jiān)護(hù)患者的用藥安全，避免了患者因用藥偏差以及藥物相互作用所導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)問題。而在醫(yī)院藥房中，提供上述的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)時，則多通過將以上的藥學(xué)服務(wù)與其他醫(yī)療服務(wù)一起收取醫(yī)院服務(wù)費用，也有較少醫(yī)院通過讓患者選擇不同藥學(xué)服務(wù)項目，按項目進(jìn)行計費。

發(fā)展較為完善的藥學(xué)服務(wù)是按藥學(xué)服務(wù)項目收費的基礎(chǔ)，即有關(guān)監(jiān)管部門建立嚴(yán)格而準(zhǔn)確的評估機(jī)制來考評其藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和水平。通常情況下，藥店實施零差率銷售藥品，因此，藥學(xué)服務(wù)就成為了藥店和藥房利潤的主要來源。

1.2 差價補償法

差價補償法是將藥事服務(wù)費包含在藥房和藥店因大量采購的折扣而對藥品進(jìn)行差價銷售所獲得的利潤中，多為零售藥店所采用。大多數(shù)國家都對處方藥的定價實行最高限價規(guī)定，而對非處方藥的銷售不加以限制，將藥品進(jìn)銷差率交由市場決定。藥品的進(jìn)價由流通環(huán)節(jié)的公司與銷售環(huán)節(jié)的終端雙方共同決定，而售價則由銷售方與顧客的博弈最終確定，兩者差值則為藥品利潤。

在國外藥店的銷售中，存在差別購銷差率和固定銷售差率2種形式。固定銷售差率是指藥房對藥品銷售時，在其基礎(chǔ)進(jìn)價都加固定比率實施銷售；差別銷售差率是指藥房對藥品銷售時，在基礎(chǔ)進(jìn)價上根據(jù)不同價格的藥品、不同比率銷售。對藥品差價銷售所得用來補償藥房運營過程不含藥品本身價值中的倉儲、銷售、人員等成本，以及藥師所實施藥學(xué)服務(wù)的服務(wù)成本。比較2種差率模式，使用固定銷售差率時，藥房為自生利益最大化，會在銷售過程中有意高價銷售，獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益，因此，政府對于一些藥品采取價格管控的措施，打壓藥品高價銷售；而差別銷售差率消除了高價藥的經(jīng)濟(jì)刺激作用，可用來控制藥品總體費用，但也因標(biāo)準(zhǔn)難以設(shè)置，使得各國慎重使用此類措施。

各國醫(yī)療保險組織和政府也會通過實行仿制藥強(qiáng)制替換、制訂合理的患者共付機(jī)制、限定藥品報銷范圍、制訂藥品報銷價格等政策，規(guī)范藥品購銷行為，以此對藥房的藥品加價率進(jìn)行必要的限制。

1.3 綜合補償法

綜合補償機(jī)制是指不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房可以獲取藥品差價，藥師為患者提供服務(wù)時也可以單獨設(shè)立項目實施收費。實施這種補償機(jī)制的國家有英國和日本。在英國，國家可以對在衛(wèi)生服務(wù)計劃之列的藥品按進(jìn)價實行報銷，同時，批準(zhǔn)社會藥店與制藥企業(yè)通過談判獲取差價。

在提供藥學(xué)服務(wù)時，社會藥店允許單獨設(shè)立項目實施收費，主要分為基本藥學(xué)服務(wù)、高級藥學(xué)服務(wù)以及藥學(xué)增值服務(wù)?；痉?wù)是指全部藥房義務(wù)提供給患者的日常服務(wù)，包含處理過期和不合格的藥品、患者健康咨詢、調(diào)劑處方等。其中，調(diào)劑處方服務(wù)是核心。高級服務(wù)及增值服務(wù)是藥師根據(jù)患者要求或協(xié)議提供的特殊服務(wù)，而非強(qiáng)制性，這其中包含對患者用藥回顧的分析服務(wù)等。在日本，醫(yī)藥分離并不徹底，醫(yī)院住院、門診藥房和社會藥房既能獲取藥品差價，也能進(jìn)行對專業(yè)服務(wù)（調(diào)劑藥品）的收費。

2 藥品調(diào)劑費的具體收費方式

藥品調(diào)劑服務(wù)在藥學(xué)服務(wù)中是最根本、最主要的內(nèi)容。所以，多數(shù)國家也把藥品調(diào)劑費（或調(diào)配費）稱為藥師服務(wù)費或直接用藥事費代稱。不同國家的門診和社會藥房收取藥品調(diào)劑費的方式不同，主要分為按人頭收費、按處方條目收費、按處方收費、按處方中藥品金額收費、按處方中藥品種類收費等。而在醫(yī)院住院部的藥房中，藥品調(diào)劑費是和醫(yī)療服務(wù)合并計入病種收費。此外，按照患者住院的床位數(shù)和住院天數(shù)的收費方式也偶有發(fā)生。

2.1 按人頭收費

按人頭收費指的是在一定時間內(nèi)，藥房以服務(wù)團(tuán)體的數(shù)量為依據(jù)對每個人收取一定數(shù)量的調(diào)劑費用。美國醫(yī)保計劃（Medicare）在部分藥品當(dāng)中采用了按人頭獲取調(diào)劑費的方式，這一方式規(guī)定患者前往某一固定藥房購買藥物，并要求藥師對患者的用藥記錄進(jìn)行保留，以便患者在不同的藥房購買藥物的情形下，藥店之間的費用得以合理分配[2]。

按人頭收費方式普遍適用于慢病患者以及老年患者，其優(yōu)點是既有利于控制藥房的成本，也可以使患者經(jīng)濟(jì)壓力減輕；缺點是無法用科學(xué)的方法核定其收費水平，也無法保證患者接受的服務(wù)質(zhì)量。

如果采用這種方式收取服務(wù)費，則對衛(wèi)生行政部門提出了較高要求，該部門需完善服務(wù)服務(wù)水平監(jiān)督機(jī)制，對其收費水平進(jìn)行嚴(yán)格核定，以確保收費方式不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。

2.2 按處方條目收費

按處方條目收費是首先計算出每張?zhí)幏街械乃幤窏l目，對每個條目制訂相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)，再根據(jù)處方中藥品的數(shù)量實行收費。

由于各處方中藥師工作量根據(jù)藥品數(shù)目的不同而存在差異，因此，按處方條目收費合理量化了藥師的實際工作量，使藥師的服務(wù)價值得到更公平的體現(xiàn)，但又可能導(dǎo)致藥師開具“大處方”來謀取藥費，即醫(yī)生增加藥品條目的現(xiàn)象，以期獲得更高的藥事服務(wù)費。這不僅加重了患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且造成了極大的資源浪費。這種現(xiàn)象帶來的危害甚至比“分解處方”更加嚴(yán)重，因為加開條目會多開一些無適應(yīng)癥藥等，使患者的用藥風(fēng)險增大。

如果采用這種方式收取服務(wù)費，必須嚴(yán)禁醫(yī)生增開“大處方”，衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)出臺相關(guān)政策幫助落實。要求對“大處方”給出明確定義，列出這一現(xiàn)象的具體情形，制訂嚴(yán)格的處罰措施，并且通過電子監(jiān)察設(shè)備對處方進(jìn)行監(jiān)察，要求醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，一旦違反，則接受相應(yīng)的處罰。

2.3 按處方收費

按處方收費是指藥房在給門診處方進(jìn)行調(diào)劑時對每張?zhí)幏竭M(jìn)行收費，這種收費方式目前被廣泛采取。中國臺灣、韓國、澳大利亞、愛爾蘭等國家和地區(qū)采取這一收費方式，但各國間的具體的收費方式和標(biāo)準(zhǔn)往往根據(jù)各國實際國情確定。比如在韓國，藥房根據(jù)處方天數(shù)的變化實行不同的收費標(biāo)準(zhǔn)；在澳大利亞，藥房直接以每張?zhí)幏綖閱挝贿M(jìn)行收費。

按處方收費有較低的管理成本、便捷的可操作性以及調(diào)劑費用便于核算等優(yōu)點；其缺點在于隨著每張?zhí)幏剿幤贩N類與數(shù)量的不同，藥學(xué)工作者在各個處方中工作量也不盡相同，因此，按照處方數(shù)目對每張?zhí)幏绞杖⊥荣M用缺乏一定的合理性，并且存在醫(yī)生出現(xiàn)“分解處方”的現(xiàn)象，以追求處方數(shù)量的增加，從而獲得更多的藥品調(diào)劑費用，這在一定程度上增加了患者、醫(yī)保支付方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

如果采取按處方收取藥學(xué)費的方式，衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身應(yīng)當(dāng)明文禁止利用“分解處方”謀取服務(wù)費現(xiàn)象的發(fā)生。衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大監(jiān)察力度，以保證醫(yī)生能嚴(yán)格遵循診療流程，并對“分解處方”明確定義，確定“分解處方”的具體操作情形，制訂明確的處罰標(biāo)準(zhǔn)與措施。此外，對醫(yī)院實施逐級負(fù)責(zé)制，臨床醫(yī)師對科室主任負(fù)責(zé)，科室主任對醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生相關(guān)部門負(fù)責(zé)。一旦出現(xiàn)利用“分解處方”謀取服務(wù)費的現(xiàn)象，則接受相應(yīng)的處罰，情形嚴(yán)重者，應(yīng)當(dāng)加大處罰力度。

2.4 按藥品種類收費

按藥品種類收費是指先對處方中藥品進(jìn)行分類，而后以其為收費標(biāo)準(zhǔn)確定收費。日本按照這種方式進(jìn)行收費，藥房可以獲取藥品差價，也可以對專業(yè)服務(wù)（如藥品調(diào)劑等）實施收費。按照藥品種類的不同，可分為麻醉藥品、內(nèi)服藥品和外用藥品3類，藥品調(diào)劑費用則按照以上分類進(jìn)行收費。單張?zhí)幏降目偹幤氛{(diào)劑費以藥品的種類和數(shù)量進(jìn)行計算。由于這種收費方式所需要的勞動量各不相同，因此，其優(yōu)點是對藥師服務(wù)過程中的勞動價值可以得到更完整的體現(xiàn)；缺點是操作過程煩瑣、工作量大。

如果采用這種方式，衛(wèi)生行政部門必須先對所有現(xiàn)行藥品進(jìn)行系統(tǒng)、合理、細(xì)致的分類，并明確各類藥品的發(fā)展?fàn)顩r，適時調(diào)整其收費水平。

2.5 按藥品金額收費

按藥品金額收費是指先核算處方中藥品總額，根據(jù)總額按照一定比率收取相應(yīng)的藥品調(diào)劑等相關(guān)藥學(xué)服務(wù)費用。采用這種方式的國家很少，比如，南非按將藥品售價分成不同區(qū)段，然后根據(jù)各個區(qū)段實施不同的收費標(biāo)準(zhǔn)。

這種收費方式根本上仍是以藥品進(jìn)價為基礎(chǔ)，比參照一定比例的加價率定價，即藥品加成。其優(yōu)點是可操作性強(qiáng)、計算過程簡單；缺點是這種按金額收費的方式與藥品價格直接相關(guān)，易造成醫(yī)生開“大處方”，導(dǎo)致過度醫(yī)療，不能體現(xiàn)藥師的實際工作價值。

2.6 按住院天數(shù)收費

醫(yī)院住院藥學(xué)費是指針對住院藥品調(diào)劑收取的費用，按照患者住院天數(shù)進(jìn)行收費。在中國臺灣地區(qū)，住院患者按照這一方式支付服務(wù)費。臺灣健保體系規(guī)定了住院患者每天在醫(yī)院門診藥房和住院所需要收取的藥品調(diào)劑費的收費標(biāo)準(zhǔn)，患者按照其住院天數(shù)繳納醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)費。

2.7 與醫(yī)療服務(wù)打包收費

對于住院患者的藥品調(diào)劑費，一般是直接納入項目或醫(yī)療服務(wù)包中收取，而非單獨收取。很多國家采用這一模式收費，典型的方式有按人頭收費、按診斷相關(guān)分類定額支付等，這些方式都已包含專業(yè)服務(wù)的成本和費用。此外，也存在按項目收費的方式，比如在日本，醫(yī)院對住院患者收取藥劑管理指導(dǎo)費；在美國，針對抑郁癥及帕金森患者制訂的藥物治療管理計劃實行收費。

3 對我國藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及收費的建議

3.1 建立標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)服務(wù)

藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，有助于提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。但目前我國對藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的不完善導(dǎo)致藥學(xué)服務(wù)的實施依據(jù)無法體現(xiàn)，藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和評價也難以體現(xiàn)。國內(nèi)外藥學(xué)服務(wù)的差距在服務(wù)項目上的體現(xiàn)并不明顯，但在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施以及服務(wù)水平上，差距較大。因此，我國需要逐步建立起適合國情的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，制訂和完善相關(guān)制度，確保藥學(xué)服務(wù)的有效實施。

3.2 明確藥學(xué)服務(wù)的收費內(nèi)容

藥學(xué)服務(wù)在我國的收費內(nèi)容較少，國外常見的基本的藥學(xué)服務(wù)收費，比如調(diào)劑費和用藥咨詢費用等收費目前在我國處于落實狀態(tài)。而在藥師處方審核環(huán)節(jié)，我國的藥學(xué)服務(wù)流程屬于空白階段，流程設(shè)置的不合理導(dǎo)致大量不合格處方的出現(xiàn)，威脅著患者的生命安全。因此，為可確保醫(yī)院和藥店提供基本的藥學(xué)服務(wù)，我國對藥學(xué)服務(wù)的流程和收費內(nèi)容的設(shè)置迫在眉睫。

3.3 吸收國外先進(jìn)經(jīng)驗

當(dāng)今國際上廣泛采取按處方收費的方式，由于其管理成本低、便于核算，患者比較容易接受；但每張?zhí)幏街兴幤返姆N類和數(shù)量大不相同，不能真實反映藥師的工作量，且無形之中可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，對慢病患者的承受度較差[3]。

除了按處方收費之外，還有使用其他收費方式的方法，比如按條目收費，能較合理地計算藥師對于單張?zhí)幏降墓ぷ髁?，使藥師的服?wù)價值得到公平的體現(xiàn)；按人頭收費的計算簡便、管理成本低，對于單次就診的藥事服務(wù)收費較為合理，患者較易接受，可操作性較強(qiáng)。這些收費方式都有一定的可采納之處。

藥學(xué)服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，其價值在當(dāng)今社會不斷顯現(xiàn)，有助于我國醫(yī)療服務(wù)水平的進(jìn)一步發(fā)展。而藥學(xué)服務(wù)收費作為確保藥學(xué)服務(wù)實施的基礎(chǔ)，應(yīng)在精細(xì)化的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的過程中，建立恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量評估體系，明確收費內(nèi)容，從而促進(jìn)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步合理用藥，提高我國人民的健康水平。

［1］胡晉紅，蔡溱，孫華君.藥學(xué)服務(wù)與全程化藥學(xué)服務(wù)［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2008（03）.

［2］祝靜.美國臨床藥師制度概況［J］.北京中醫(yī)藥，2008（06）.

［3］褚淑貞，陳高潔，付余，等.醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)探究［J］.中國新藥雜志，2013（16）.

〔編輯：張思楠〕

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A

10.15913/j.cnki.kjycx.2017.14.062

2095－6835（2017）14－0062－04