周利++杜娜娜++徐國(guó)勇

[摘要] 目的 探討腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉時(shí)硬膜外注藥升高阻滯平面的機(jī)制及應(yīng)用效果。 方法 選取我院2016年2月～2017年4月收治的需接受下肢手術(shù)患者105例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組接受常規(guī)硬膜外麻醉方法，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合腰麻方法，對(duì)比兩組患者疾病恢復(fù)情況，分析腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉時(shí)硬膜外注藥升高阻滯平面的機(jī)制。 結(jié)果 研究組患者的麻醉所用時(shí)間、下床活動(dòng)所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者的麻醉藥物用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者阻滯平面范圍明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉方法能夠明顯縮短疾病的治療時(shí)間，有效減少藥物所用量且使得阻滯平面得到有效提升，干預(yù)效果理想，值得臨床上廣泛推薦使用。

[關(guān)鍵詞] 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉；硬膜外注藥；機(jī)制分析；阻滯平面

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）29-0095-03

Analysis on the mechanism and effect of epidural injection in elevating block plan during spinal anesthesia combined with epidural anesthesia

ZHOU Li DU Na'na XU Guoyong

Department of Anesthesiology， Jiaxing Hospital of Zhejiang Corps of Chinas Armed Police， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To explore the mechanism and application effect of epidural injection in elevating the block plane during spinal anesthesia combined with epidural anesthesia. Methods 105 patients in need of lower limb surgery who were admitted to our hospital from February 2016 to April 2017 were selected. They were randomly divided into study group and control group. The control group was given conventional epidural anesthesia， and the study group was given combined spinal anesthesia on the basis of the control group. The disease recovery was compared between the two groups， and the mechanism of epidural injection in elevating the block plane during spinal anesthesia combined with epidural anesthesia was analyzed. Results The anesthesia time and the time in need of off-bed activity in the study group were significantly shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The dosage of anesthetics in the study group was significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The range of block plane in the study group was significantly larger than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Spinal anesthesia combined with epidural anesthesia can significantly shorten the treatment time of the disease， effectively reduce the dosage of drugs and make the block plane effectively improved. The intervention effect is ideal， which is worthy of widely clinical recommendation.

[Key words] Spinal anesthesia combined with epidural anesthesia； Epidural injection； Analysis on the mechanism； Block plane

隨著社會(huì)以及醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多的疾病可通過手術(shù)治療達(dá)到痊愈的效果，麻醉是手術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。但是傳統(tǒng)麻醉方法效果并不理想，患者在手術(shù)過程中痛苦程度較大，對(duì)此我院在進(jìn)行下肢手術(shù)的麻醉過程中開始嘗試使用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉方法，并取得理想的效果，麻醉效果明顯改善，大大降低患者的痛苦程度，有利于手術(shù)后患者身體的康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月～2017年4月收治的需進(jìn)行下肢手術(shù)患者105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要接受下肢手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肝腎功能障礙的患者；（2）患者兼有癲癇等精神類疾病不能積極配合治療；（3）對(duì)藥物有嚴(yán)重過敏史的患者。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，其中研究組患者52例，男26例，女26例，年齡20～70歲，平均（40.6±6.8）歲；對(duì)照組患者53例，其中男27例，女26例，年齡21～72歲，平均（41.2±7.0）歲。兩組患者均知情本實(shí)驗(yàn)的全過程并簽署手術(shù)同意書，實(shí)驗(yàn)過程經(jīng)倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者僅接受硬膜外麻醉，具體為：在L2～3之間進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后將導(dǎo)管置入硬膜外，導(dǎo)管注入的深度為2 cm左右，方向與研究組保持一致均為朝向頭部[1]。隨后硬膜外給藥進(jìn)行麻醉，所用藥物為5 mL體積分?jǐn)?shù)為1%的丁卡因（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司；規(guī)格：8 g；國(guó)藥準(zhǔn)字：H61022993）與5 mL生理鹽水的混合溶液，手術(shù)開始前使用3 mL藥物進(jìn)行麻醉[2]。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，研究組患者在L2～3處進(jìn)行腰麻硬膜外麻醉聯(lián)合穿刺，首先將局部麻醉藥經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，隨后將腰穿針拔出并通過Touhy針將其置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管插入的深度與方向與對(duì)照組保持一致[3]。開始時(shí)麻醉藥物的用量與對(duì)照組保持一致，5 min后觀察是否出現(xiàn)腰麻狀況，隨后采用少量多次的方法注射麻醉藥物并觀察患者的麻醉情況，藥物起效后即可進(jìn)行手術(shù)。麻醉過程中患者保持平臥位，采用刺針的方法確定完全無痛的阻滯平面并在體表進(jìn)行標(biāo)記[4]。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者從接受5 mL體積分?jǐn)?shù)為1%的丁卡因到身體開始麻木所用的時(shí)間以及手術(shù)后患者下床活動(dòng)所需時(shí)間，并進(jìn)行詳細(xì)記錄[5]。分別觀察并記錄患者在接受5 mL體積分?jǐn)?shù)為1%的丁卡因10 min、20 min后阻滯平面范圍的變化情況。完全阻滯：會(huì)陰處麻木，針刺后無痛；部分阻滯：會(huì)陰處麻木，針刺有痛感；無阻滯：骶神經(jīng)支配區(qū)感覺正常[6]。

借助Bromage評(píng)分法的相關(guān)規(guī)則，通過針刺法確定患者運(yùn)動(dòng)阻滯情況，阻滯程度共分為0、1、2、3四個(gè)等級(jí)，分別為：0級(jí)：運(yùn)動(dòng)完全自由，無運(yùn)動(dòng)阻滯；1級(jí)：患者的踝、膝關(guān)節(jié)均能夠彎曲但不能伸直；2級(jí)：患者的膝關(guān)節(jié)不可彎曲但踝關(guān)節(jié)可彎曲；3級(jí)：患者的踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)均無彎曲能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉所用時(shí)間、下床活動(dòng)所需時(shí)間及麻醉藥物用量比較

研究組患者麻醉所用時(shí)間明顯短于對(duì)照組，研究組患者接受手術(shù)后下床活動(dòng)所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組，研究組患者所使用的麻醉藥物用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者不同時(shí)間阻滯平面范圍變化情況比較

當(dāng)兩組麻醉藥物注射時(shí)間相同時(shí)，研究組患者的阻滯平面范圍明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的阻滯平面范圍不斷擴(kuò)大，見表2。

2.3兩組患者治療前后Bromage評(píng)分比較

治療前，研究組及對(duì)照組按照Bromage評(píng)分法劃分的等級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)治療后研究組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯分級(jí)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，即研究組患者的治療有效率明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療水平呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，手術(shù)成為治療疾病的一種主要方法。但在進(jìn)行盆腔手術(shù)等下肢手術(shù)中，傳統(tǒng)的局部麻醉的麻醉方法起效時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉的效果不明顯，患者的手術(shù)配合程度不高，增加患者痛苦[7]。對(duì)此我院開始嘗試使用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉方法，此種麻醉方法又稱CSEA，是當(dāng)前情況下應(yīng)用于盆腔手術(shù)等下肢手術(shù)的一種最先進(jìn)的方法[8]。相關(guān)研究結(jié)果表明，CSEA能夠大大減少麻醉藥物的用量，縮短藥物起效所用的時(shí)間，麻醉程度較深，能夠降低患者手術(shù)過程的痛苦，患者的配合度提高[9]。另一方面，此種麻醉方法操作簡(jiǎn)單且易控制，醫(yī)生能夠及時(shí)控制麻醉藥物的使用情況。我院對(duì)此種方法的調(diào)查結(jié)果顯示，研究組患者的麻醉時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。相關(guān)研究表明，此類麻醉方法能夠明顯減少麻醉藥物的用量，能夠有效減少治療費(fèi)用，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

相關(guān)研究結(jié)果表明，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉能夠提高阻滯平面，目前對(duì)于這一現(xiàn)象的機(jī)制有兩種解釋方法[11]。分別為：（1）患者接受局部麻藥后藥物能夠通過腰穿過程中在硬膜上留下的小孔逐漸滲入蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)一步導(dǎo)致阻滯平面的升高[12]；（2）在硬膜外注射的藥物能夠產(chǎn)生容量效應(yīng)，此效應(yīng)能夠使得硬膜囊受到擠壓，進(jìn)一步使得腦中的局麻向頭側(cè)面移動(dòng)[13]。大多實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持第二種解釋，我院在研究阻滯平面升高機(jī)制過程中，主要是研究是否有藥物在硬膜外注藥后滲入蛛網(wǎng)膜下。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在下肢手術(shù)欠安的麻醉過程中，相比于傳統(tǒng)的麻醉方法，CSEA能夠升高患者的阻滯平面[14]。隨著時(shí)間的變化，患者的阻滯平面也會(huì)不斷升高（P<0.05），實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，當(dāng)在硬膜外腔注入等量的麻醉藥物時(shí)，大多數(shù)研究組患者的麻醉效果能夠滿足手術(shù)的需要，而對(duì)照組患者則相反。對(duì)此相關(guān)人員總結(jié)：通過硬膜外注射藥物后，藥物不僅能夠通過外腔擴(kuò)散擴(kuò)大麻醉范圍，同時(shí)有少量藥物能夠通過小孔進(jìn)入蛛網(wǎng)腔，并進(jìn)一步引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，藥物的作用范圍擴(kuò)大使得藥物的阻滯效應(yīng)更深，能夠在更下段的胸腰骶段產(chǎn)生阻滯效應(yīng)[15]。總而言之，進(jìn)行下肢手術(shù)等使用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉方法能夠通過雙重阻滯作用提高患者的阻滯平面，節(jié)約麻醉的時(shí)間，麻醉效果理想[16]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉方法能夠縮短藥物起效作用的時(shí)間，阻滯平面相對(duì)較高，減少患者手術(shù)過程中的痛苦程度，患者的配合度較高，治療效果較明顯[17]。結(jié)果顯示，手術(shù)后研究組患者下床活動(dòng)所需時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），研究組患者的術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明研究組的麻醉方法不僅有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)能夠明顯改善疾病的治療效果[18]。雖然腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉能夠明顯縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)能夠有效降低患者的運(yùn)動(dòng)阻滯等級(jí)，麻醉效果較理想，但在用量的控制方面仍存在需要解決的問題，只有不斷探索不斷實(shí)踐才能更好地做好術(shù)前的麻醉工作，幫助患者早日恢復(fù)健康[19]。endprint

綜上所述，采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉方法能夠明顯縮短疾病的治療時(shí)間，有效減少藥物所用量且使得阻滯平面大大升高，優(yōu)化了疾病的治療效果，值得臨床上廣泛推薦使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張軼英，鞏孝文. 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016，26（20）：78-79.

[2] Wang R，Wang ZX. The effect of general anesthesia combined with spinal epidural anesthesia in elderly patients with hip replacement[J]. China Medicine & Pharmacy，2016，4（12）：89-90.

[3] 文瑞華. 單純硬膜外麻醉與腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉的效果分析[J]. 引文版：醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，1（3）：35-36.

[4] Wang Y，Peng G. Comparative analysis of the effect of combined spinal epidural anesthesia and continuous epidural anesthesia in the second cesarean section[J]. China Continuing Medical Education，2016，12（6）：890-891.

[5] 王澤華，胡文慶，徐學(xué)敏，等. 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)患者的麻醉效果及對(duì)新生兒的影響[J]. 中國(guó)婦幼保健，2017，32（2）：404-406.

[6] Cao Z. The Application of combined spinal-epidural anesthesia with isobaric bupivacaine used in the elderly and high-risk elderly patients in department of orthopedics operation[J]. China Continuing Medical Education，2016，4（9）：78-80.

[7] 王鶴，王文法. 硬膜外腔注射生理鹽水對(duì)腹式子宮全切患者腰硬聯(lián)合麻醉阻滯平面的影響[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2015，2（5）：36-39.endprint