于海悅 麻丹丹 林小育 凌志婷 吳補(bǔ)領(lǐng)

臨床醫(yī)學(xué)研究

CAD/CAM高嵌體修復(fù)根管治療后磨牙大面積缺損的臨床研究

于海悅 麻丹丹 林小育 凌志婷 吳補(bǔ)領(lǐng)

目的分析CAD/CAM高嵌體修復(fù)磨牙根管治療后牙冠大面積缺損的療效分析。方法選擇260 顆牙體重度齲損累及牙髓的磨牙，經(jīng)完善的根管治療后采用CAD/CAM椅旁技術(shù)進(jìn)行全瓷高嵌體修復(fù)。分別在修復(fù)后6、12、18 個(gè)月進(jìn)行隨訪，參考美國公共健康會(USPHS)標(biāo)準(zhǔn)對其臨床效果進(jìn)行觀察。結(jié)果在260 顆患牙中，CAD/CAM高嵌體修復(fù)磨牙根管治療后牙冠大面積缺損成功率為98%，其中3 例發(fā)生修復(fù)體脫落，2 例發(fā)生修復(fù)體折裂。結(jié)論CAD/CAM高嵌體修復(fù)技術(shù)可以作為磨牙根管治療后牙體大面積缺損修復(fù)的手段。

根管治療(RCT)； 磨牙； 高嵌體； 牙體缺損

根管治療仍然是牙髓病、根尖周病最有效、安全的治療方法，然而，根管治療后牙齒由于失去營養(yǎng)而容易變脆，加之牙冠大面積缺損，如不進(jìn)行修復(fù)治療易發(fā)生牙體折裂。相對于全冠，高嵌體可以通過磨除少量牙體組織而達(dá)到修復(fù)患牙的目的。CAD/CAM技術(shù)可通過自動(dòng)化切割瓷塊來形成各種修復(fù)體，包括有嵌體、貼面以及固定橋等。如今，CAD/CAM全瓷嵌體已在后牙的修復(fù)治療中占重要位置。本實(shí)驗(yàn)通過對260 顆經(jīng)根管治療后大面積牙冠缺損的磨牙進(jìn)行高嵌體修復(fù)，觀察臨床效果，并對其療效進(jìn)行評價(jià)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012-11～2014-09就診于南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科牙體大面積缺損的后牙牙髓炎患者，其中，男性140 名，女性120 名，平均年齡38 周歲。第一磨牙136 顆，第二磨牙124 顆，經(jīng)完善的根管治療后均采用高嵌體修復(fù)，所有操作均由熟練掌握CAD/CAM高嵌體修復(fù)的醫(yī)師操作。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

后牙牙冠缺損一個(gè)完整的壁并累及相鄰2 個(gè)壁的部分牙體組織，經(jīng)完善的根管治療后無不適、根尖周無異常、牙體組織均位于齦上、牙周組織健康、口腔衛(wèi)生狀況良好。全身狀況良好，患者愿意配合長期隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：根尖周有暗影，咬合過緊，夜磨牙及過度磨耗的患牙。

1.3 材料及設(shè)備

CEREC 3D CAD/CAM 系統(tǒng)設(shè)備(Sirona，德國)，Vita MarkⅡ瓷塊(Vita，德國)，氫氟酸(派麗登，美國)， 硅化處理劑(義獲嘉，美國)，Nx3 optibond(Kerr，美國)，光固化燈(QHL75，Densply，美國)。

1.4 操作方法

經(jīng)根管治療后牙齒，按照高嵌體備牙原則制備洞型，降低牙尖高度，使瓷保留1.5～2 mm的厚度，盡可能保留天然牙體組織，髓室底用復(fù)合樹脂墊底僅封閉根管口和髓室底。去凈腐質(zhì)，洞壁外展6°～10°，無倒凹。以光學(xué)攝像頭取得準(zhǔn)確均勻的牙體預(yù)備體及咬合接觸的三維光學(xué)印模。Vita32色比色板比色，送至技工室由同一名技工制作高嵌體。高嵌體制作完成后，口內(nèi)試戴，就位順利后，氫氟酸處理高嵌體組織面1 min后去除氫氟酸吹干，涂布硅化處理劑5 min，同時(shí)處理牙面，酸蝕劑酸蝕牙面，涂布粘接劑，Nx3 optibond永久粘固，調(diào)整咬合，拋光。

1.5 療效評價(jià)

修復(fù)完成后，分別在6、12、18 個(gè)月進(jìn)行隨訪，根據(jù)修正后的美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(US public health service criteria，USPHS)進(jìn)行評價(jià)(表 1)。

表 1 后牙Ⅱ類洞缺損嵌體修復(fù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

分別在高嵌體修復(fù)完成后6、12、18 個(gè)月進(jìn)行回訪，260 顆牙齒符合成功的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，回訪前6 個(gè)月所有病例均較成功，在修復(fù)體密合性、邊緣著色方面均未發(fā)生異常，未有修復(fù)體折裂、脫落，未發(fā)生繼發(fā)齲及修復(fù)體磨損。12 個(gè)月回訪時(shí)，3例發(fā)生脫落(圖 1)，余未見修復(fù)體明顯磨耗，邊緣密合良好，邊緣線未見著色，修復(fù)體周圍無顏色變深(圖 2～3)。在18 個(gè)月回訪時(shí)，有2 例發(fā)生修復(fù)體邊緣折裂，其余未見異常。

A： 脫落的高嵌體； B： 重新預(yù)備后； C： 繪制邊緣線； D： 高嵌體重新粘接

A: 牙體預(yù)備； B： 繪制邊緣線； C： 計(jì)算機(jī)合成的高嵌體； D： 高嵌體粘接后

A: 牙體預(yù)備； B： 繪制邊緣線； C： 計(jì)算機(jī)合成的高嵌體； D： CAD/CAM制備的高嵌體； E： 高嵌體粘接后面觀； F： 高嵌體粘接后頰面觀

圖 3 上頜第二磨牙根管治療后高嵌體修復(fù)

A： Tooth preparation; B: Drawing of the edge line; C: Onlay designed by computer; D: Onlay made by CAD/CAM; E: Occlus view of the onlay after bonding; F: Buccal view of the onlay after bonding

Fig 3 Restoration of the maxillary second molar after RCT

3 討 論

經(jīng)過根管治療后的磨牙，在臨床中可以選擇的修復(fù)方式有樹脂充填，全冠/樁核冠修復(fù)，嵌體/高嵌體修復(fù)，不同修復(fù)方式各有優(yōu)劣。其中傳統(tǒng)的樹脂充填修復(fù)具有操作簡單、節(jié)省椅旁操作時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)也很明顯。由于復(fù)合樹脂在光固化后具有聚合收縮的特點(diǎn)，最常見的是充填體邊緣體積收縮而導(dǎo)致邊緣微滲漏的出現(xiàn)，引起牙齒敏感、窩洞邊緣著色、繼發(fā)齲以及充填物脫落[1]。后牙長期在口內(nèi)承受的咀嚼磨耗，直接樹脂充填修復(fù)加大了根管治療后的根折風(fēng)險(xiǎn)?？趦?nèi)直接充填，鄰面外形與接觸點(diǎn)恢復(fù)困難，易產(chǎn)生懸突、食物嵌塞而導(dǎo)致牙齦炎癥、繼發(fā)齲等[2-3]。

全冠修復(fù)或樁核冠修復(fù)，普遍適用于根管治療后和影響美觀功能的活髓牙大面積缺損，并且彌補(bǔ)了由于常規(guī)樹脂充填方式不可恢復(fù)的后牙牙體缺損修復(fù)的缺點(diǎn)。其顏色、外觀逼真，色澤穩(wěn)定自然，表面光滑，耐磨性強(qiáng)，不易變形，抗折力強(qiáng)，具有一定的耐腐蝕性，屬“長久性”修復(fù)，臨床應(yīng)用廣泛。但冠修復(fù)的過程中也常會出現(xiàn)一些問題，如全瓷冠修復(fù)的牙體預(yù)備要求較金屬烤瓷冠更高，牙體預(yù)備量也更大；修復(fù)體在使用過程中有發(fā)生瓷裂的可能，修復(fù)較困難。

如今，CAD/CAM全瓷高嵌體已在臨床上后牙的修復(fù)治療中占有重要地位，CEREC是利用CAD/CAM從三維角度觀察和評估所設(shè)計(jì)的修復(fù)體，并利用光學(xué)攝像頭采集圖像，借助虛擬工具實(shí)時(shí)對計(jì)算機(jī)屏幕上顯示的對象進(jìn)行編輯修改，不僅取代了臨時(shí)性的修復(fù)體，使修復(fù)體的制作一次完成，減少了患者就診次數(shù)，而且能明顯提高修復(fù)體的質(zhì)量[4]。由于模型掃描，修復(fù)體的設(shè)計(jì)制作都采用了數(shù)碼技術(shù)，并由計(jì)算機(jī)計(jì)算制作完成，因而修復(fù)體可以達(dá)到更好的精密度和準(zhǔn)確性，工作效率高，修復(fù)體的治療成功率也得到提高。傳統(tǒng)烤瓷牙和可摘義齒容易產(chǎn)生的牙齦變色，邊緣不密合等問題也顯著減少。制備高嵌體洞型時(shí)磨去的牙體組織相比烤瓷牙顯著減少，因而大量保留了原有的健康牙體組織。計(jì)算機(jī)按照口內(nèi)咬合情況恢復(fù)牙尖形態(tài)，設(shè)計(jì)者可以調(diào)控咬合接觸點(diǎn)的緊密程度與接觸位置，使得高嵌體在口內(nèi)咀嚼食物時(shí)的咀嚼效率得到提升，且在體外研究發(fā)現(xiàn)，嵌體修復(fù)所承受的咬合力要明顯高于直接修復(fù)[5]。高嵌體面被修復(fù)體覆蓋，牙壁的受力將由嵌體時(shí)的拉應(yīng)力改為壓應(yīng)力，可顯著降低牙折的風(fēng)險(xiǎn)。CAD/CAM技術(shù)與口內(nèi)直接樹脂充填修復(fù)相比不僅在美觀性與耐磨性方面具有更大優(yōu)勢，而且很少發(fā)生聚合收縮，微滲漏小，牙齒外形與鄰接恢復(fù)更好，不易產(chǎn)生邊緣著色、牙齦炎癥、繼發(fā)齲等情況，因而療效更好。

本研究通過對260 顆經(jīng)根管治療后牙冠大面積缺損的患牙利用CAD/CAM技術(shù)進(jìn)行高嵌體修復(fù)，在12 個(gè)月內(nèi)的回訪中，有3例發(fā)生修復(fù)體脫落，18 個(gè)月內(nèi)回訪中，2例發(fā)生修復(fù)體折裂。分析原因，3例發(fā)生修復(fù)體脫落的病例中，1 例為上頜第一磨牙腭側(cè)牙尖咬硬物后牙冠斜折，腭側(cè)折裂平齊牙齦，一方面，在粘接過程中牙體斷面距離齦緣很近，可能受到齦溝液的污染影響粘接效果；另一方面，由于腭側(cè)牙尖折裂后釉質(zhì)面積減少，降低了粘接面積，因此，對于這一類病例進(jìn)行樁冠修復(fù)為更好的選擇。另外發(fā)生修復(fù)體折裂的病例，該病例為40 歲中年男性，咀嚼力大，平時(shí)喜歡進(jìn)食硬物，而在牙體預(yù)備時(shí)功能尖磨除量過少，瓷的厚度過薄，牙齒在承擔(dān)咬合力時(shí)修復(fù)體沿著瓷薄弱的部位發(fā)生折裂。因此，在利用CAD/CAM進(jìn)行根管治療后牙冠大面積缺損的修復(fù)要掌握好適應(yīng)證，牙體預(yù)備時(shí)要保證瓷的厚度，避免發(fā)生修復(fù)體脫落折裂現(xiàn)象。

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(收稿： 2016-09-23 修回： 2016-11-28)

TheclinicoutcomeofCAD/CAMonlayintherestorationofmolarswithextensivedefectafterrootcanaltreatment

YUHaiyue，MADandan，LINXiaoyu，LINGZhiting，WUBuling.

510515Guangzhou,SchoolofStomatology,SouthernMedicalUniversity·NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,China

Objective: To observe the clinical efficacy of CAD/CAM all-ceramic onlay in the restoration of molars with extensive defect after root canal therapy(RCT).Methods260 molars with extensive defect were restored by all-ceramic onlay after RCT. The patients were followed up for 18 months. The restoration effects were assessed using USPHS criteria.ResultsThe success rate of CAD/CAM all-ceramic onlay was 98%. Restoration exfoliation was found in 3 cases, fractured in 2 cases.ConclusionCAD/CAM all-ceramic onlay can be applied in restoring extensive postenor tooth-defection after RCT.

Rootcanaltherapy(RCT);Molar;Onlay;Toothdefect

國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(編號： 81400495)； 廣東省自然科學(xué)基金博士啟動(dòng)項(xiàng)目(編號： 2015A3030310101)

510515 廣州， 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院口腔科

吳補(bǔ)領(lǐng) E-mail： bulingwu@smu.edu.cn

R783.3

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.01.009