周炎珍 謝 熙 劉超斌 林 晟 林錦秀

(福建省婦幼保健院，福州市 350001)

宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔占位的臨床觀察

周炎珍 謝 熙*劉超斌 林 晟 林錦秀

(福建省婦幼保健院，福州市 350001)

目的探討宮腔鏡在診治絕經(jīng)后宮腔占位性病變中的應(yīng)用效果。方法對138例應(yīng)用宮腔鏡診治的絕經(jīng)后宮腔占位性病變婦女的臨床資料作回顧性分析。根據(jù)陰道出血情況分為陰道出血組(60例)及無陰道出血組(78例)，對兩組的一般情況、病理類型及宮腔鏡診斷病變的病理符合率進(jìn)行對比分析。結(jié)果絕經(jīng)后宮腔占位性病變以子宮內(nèi)膜息肉最多見，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的病理符合率為91.1%(82/90)，黏膜下肌瘤病理符合率為100.0%(18/18)，癌前病變的病理符合率為70.0%(7/10)。34例患者行宮腔鏡檢查前已行診刮術(shù)，發(fā)現(xiàn)診刮術(shù)漏診率達(dá)94.1%(32/34)。無陰道出血組子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤檢出率高于出血組，而陰道出血組癌前病變及內(nèi)膜癌檢出率高于非出血組。結(jié)論宮腔鏡能對宮腔直接、近距離及全面觀察，能定位取材，提高了宮腔占位性病變的診斷準(zhǔn)確性。

絕經(jīng)；宮腔占位；子宮內(nèi)膜息肉；癌前病變；內(nèi)膜癌；宮腔鏡；

隨著我國人口老齡化及各種普查的開展，絕經(jīng)后婦女越來越關(guān)注個(gè)人的健康，發(fā)現(xiàn)宮腔占位性病變的患者越來越多[1]。有一部分患者因陰道出血，行超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，有一部分無明顯自覺癥狀，僅是體檢或普查時(shí)發(fā)現(xiàn)。絕經(jīng)后婦女的宮腔占位性病變需警惕惡性病變可能，需進(jìn)一步明確診斷。本研究回顧性分析138例宮腔占位性病變患者的臨床資料，將其分為陰道出血組及無陰道出血組，以探討絕經(jīng)后宮腔占位行宮腔鏡診治的臨床價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月至2016年12月我院婦科收治的絕經(jīng)后超聲下發(fā)現(xiàn)宮腔占位性病變并行宮腔鏡手術(shù)的患者共138例，術(shù)前均行血尿常規(guī)、凝血功能、生化全套、胸片、心電圖等檢查以排除宮腔鏡手術(shù)禁忌證。根據(jù)陰道出血情況將其分為陰道出血組(60例)及無陰道出血組(78例)。陰道出血組年齡45～75(57.10±6.56)歲，自然絕經(jīng)年限1～30(6.88±6.53)年,體重指數(shù)(24.27±3.38)kg/cm2，合并子宮內(nèi)膜增厚23例(33.33%)，合并糖尿病3例(5.0%)、高血壓19例(31.66%)。無陰道出血組年齡48～72(59.21±5.73)歲，絕經(jīng)年限1～24(8.35±5.92)年，體重指數(shù)(24.32±2.97)kg/cm2；合并子宮內(nèi)膜增厚24例(30.77%)，合并糖尿病8例(10.26%)、高血壓26例(31.66%)。

1.2 方法 采用靜脈麻醉，患者取膀胱結(jié)石位，先宮腔鏡直視下順序檢查宮角、輸卵管開口、宮底、子宮前后壁、宮頸內(nèi)口及宮頸管的基本形態(tài)，觀察有無病變及其顏色、質(zhì)地，同時(shí)觀察有無異常血管、壞死及粗糙內(nèi)膜等，對可疑病變處直視下活檢，并行分段診刮(已行診刮術(shù)者未再診刮)，再次宮腔鏡觀察宮腔內(nèi)情況直至病變完全摘除，必要時(shí)輔予電切鏡進(jìn)行治療。138例均行宮腔鏡檢查，取病變組織送病理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮腔鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]；組織病理學(xué)診斷參照參考文獻(xiàn)[3]。每例患者的最終診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合宮腔鏡及組織病理學(xué)結(jié)果。將宮腔占位性疾病分類為：子宮良性病變包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、符合絕經(jīng)后改變及其他，以及癌前病變、子宮內(nèi)膜癌等。

2 結(jié) 果

138例患者中病理類型以良性病變?yōu)橹鳎瑑山M均以子宮內(nèi)膜息肉居多，分別為32例(53.33%)、58例(74.36%)。無陰道出血組中3例既發(fā)現(xiàn)有黏膜下肌瘤，又有子宮內(nèi)膜息肉。子宮內(nèi)膜息肉的總病例數(shù)為90例，占所有病例的65.22%。陰道出血組黏膜下肌瘤6例(10%)，無陰道出血組12例(15.39%)。陰道出血組癌前病變及癌6例(10%)，其中癌前病變2例；無陰道出血組癌前病變及癌4例(5.13%)，其中癌前病變2例。見表1。

表1 兩組患者各種病理類型比較

3 討 論

3.1 絕經(jīng)后婦女宮腔占位性病變的病理類型 宮腔占位性病變的患者最常見的臨床表現(xiàn)為陰道出血，但因健康體檢的普及，更多的無自覺癥狀患者被發(fā)現(xiàn)。且絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜受激素影響增殖較少，超聲等檢查更易發(fā)現(xiàn)宮腔占位性。但絕經(jīng)后的宮腔病變需警惕子宮內(nèi)膜惡性病變可能。本研究對絕經(jīng)后宮腔占位性病變的138例患者均行宮腔鏡檢查，并取材送病理檢查。138例患者以良性病變占主要，最多為子宮內(nèi)膜息肉占65.22%(90/138)，其次為子宮黏膜下肌瘤23.08%(18/138)。這與丁秀麗[4]對絕經(jīng)后宮腔占位性病變行宮腔鏡檢查的研究所示相似。其主要因素有：①以子宮內(nèi)膜息肉為主，由于萎縮的腺管頸部容易發(fā)生阻塞，常可見腺體囊性擴(kuò)張，部分進(jìn)而形成息肉而表現(xiàn)為宮腔占位性病變；②其次是子宮黏膜下肌瘤，小的黏膜下肌瘤或萎縮了的黏膜下肌瘤亦可表現(xiàn)為宮腔占位性病變；③絕經(jīng)后婦女雌激素水平下降，此時(shí)的內(nèi)膜表現(xiàn)為不規(guī)則增生，亦形成宮腔占位性病變；④絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜的功能層萎縮，一部分患者基底層較厚，這部分患者有時(shí)會在超聲影像學(xué)表現(xiàn)為占位性病變，當(dāng)這部分患者經(jīng)宮腔鏡檢查或診刮時(shí)多提示為絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜或無組織刮出。

糖尿病、高血壓為子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素，本研究中與合并有糖尿病、高血壓患者數(shù)比較，無明顯差異，這與兩組患者均以良性病變?yōu)橹飨喾?。絕經(jīng)后的占位性病變，無論合并陰道出血與否，均是以良性病變?yōu)橹鳎S著超聲檢查的普及，占位性病變的發(fā)病率增加，大部分無陰道出血等自覺癥狀。

3.2 宮腔鏡對于宮腔病變診斷的價(jià)值 通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的宮腔占位病變，需行病理檢查進(jìn)一步確診。子宮內(nèi)膜息肉雖然是一種良性的增生性疾病，但絕經(jīng)后的子宮息肉的惡變率可達(dá)到10%～15%[5]。對絕經(jīng)后宮腔占位性病變的患者行診斷性刮宮，病變的檢出率低，很難刮除子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤，診刮術(shù)也較易漏診無明顯癥狀的早期的病變小的癌變組織[6-7]。宮腔鏡直接檢視宮腔內(nèi)病變，能定位取材，比單純的診斷性刮宮以及B超檢查要直觀、準(zhǔn)確、可靠，減少了漏診，明顯提高了診斷準(zhǔn)確率。

本研究中，8例腺肌瘤樣息肉誤診為黏膜下肌瘤，可能是因腺肌瘤樣息肉含有平滑肌成分，易與黏膜下肌瘤相混淆，且腺肌瘤樣息肉臨床較少見，造成宮腔鏡下的辨識度不高。宮腔診斷黏膜下肌瘤的病理符合率為100%(18/18)。6例癌的病理符合率為100%(6/6)，但4例癌前病變病理符合率為25%(1/4)，宮腔鏡診斷癌前病變及癌前病變的敏感度為70%(7/10)。因?yàn)榘┣安∽冊谕庥^形態(tài)學(xué)上的改變輕微，故宮腔鏡下常未能認(rèn)定。對疑有任何形式的宮腔內(nèi)病變需要變作出診斷及治療者，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)證，能夠快速準(zhǔn)確的診斷，減少不必要的刮宮手術(shù)，減輕了不必要的操作給患者帶來的痛苦。宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤的病理符合率高，而對于癌前病變及癌的診斷敏感度相對較低。

3.3 出血與非出血各種病理類型的比較 從表2看出，無陰道出血組中子宮內(nèi)膜息肉占74.36%，明顯多于陰道出血組的53.33%；子宮黏膜下肌瘤占15.39%，高于陰道出血組的10.00%。這可能與宮腔的出血影響超聲對宮腔占位病變的判斷，而腎上腺分泌雄烯二酮來源的雌激素易引起子宮內(nèi)膜增生，致子宮出血，故陰道出血組中內(nèi)膜增生的病例數(shù)明顯多于無陰道出血組。但陰道出血組的癌前病變及癌的比例為10%，而無陰道出血組僅為5.13%。有研究顯示，在絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者中，有陰道出血癥狀的患者較無癥狀患者癌前病變或子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加4.08倍[8]。Anastasiadis等[9]研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉惡變?yōu)樽訉m內(nèi)膜癌的概率是10%，且僅發(fā)生在絕經(jīng)后婦女。故出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道出血及患者合并有宮腔占位性病變者，應(yīng)更警惕子宮內(nèi)膜惡性病變可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)宮腔占位性病變，盡早明確診斷。

3.4 已行診刮患者分析 34例患者行宮腔鏡之前已行診刮術(shù)，其中子宮內(nèi)膜息肉25例，子宮黏膜下肌瘤 4例，非典型增生1例均漏刮。診刮的漏診率高達(dá)88.23%(30/34)，其中息肉伴局灶內(nèi)膜非典型增生1例漏診，而宮腔鏡的陽性檢出率高達(dá)84.06%。子宮內(nèi)膜息肉質(zhì)地柔軟，不易刮到，即便刮匙搔刮出也已破碎，病理學(xué)診斷困難。診刮術(shù)易發(fā)生漏診，故絕經(jīng)后宮腔占位性病變患者，診刮術(shù)不是其首選診斷方法。且絕經(jīng)后婦女年老、合并癥多、肥胖或生殖器萎縮，致診刮術(shù)操作困難，診刮術(shù)不易被接受。有研究者甚至認(rèn)為絕經(jīng)后宮腔占位患者是否行診刮術(shù)值得商榷[10]。

綜上所述，宮腔鏡對于診斷宮腔病變的應(yīng)用越來越廣泛，對可疑的任何形式的宮腔病變或需要對宮腔內(nèi)病變做出診斷及治療的情況，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)證。宮腔鏡檢查加直視下活檢有利于明確宮腔內(nèi)病變的性質(zhì)和部位，特別是用于宮腔內(nèi)微小病變的診斷時(shí)具有更高的價(jià)值，明顯提高了診斷準(zhǔn)確性，大大減少了漏診，故被譽(yù)為現(xiàn)代診斷宮內(nèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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*通信作者

R 711

B

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.39

2017-06-16

2017-08-10)