劉昌余

(湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院，咸寧市 437000)

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的臨床分析

劉昌余

(湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院，咸寧市 437000)

目的觀察微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的臨床療效。方法選取無神經(jīng)損傷性胸腰椎骨折患者72例，其中對(duì)照組36例使用傳統(tǒng)開放經(jīng)椎弓根螺釘固定術(shù)進(jìn)行治療，微創(chuàng)組36例采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療。比較兩組治療情況以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、傷椎前緣高度恢復(fù)及Cobb’s角改變、術(shù)后腰背部疼痛等指標(biāo)。結(jié)果微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分、Cobb’s角及傷椎前高度均明顯小于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折具有切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、肌肉關(guān)節(jié)后方的血管網(wǎng)破壞少等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后并發(fā)癥少，可以有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

胸腰椎骨折；無神經(jīng)性損傷；微創(chuàng)；置釘

胸腰椎骨折是由一種或者多種外力作用于椎骨而導(dǎo)致的傷害。傳統(tǒng)的開放性經(jīng)椎弓根螺釘固定手術(shù)，在胸腰椎后路切開皮膚、皮下、棘上韌帶并剝離骨膜，暴露范圍廣，易對(duì)椎旁肌肉造成損傷。脊柱微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根治療對(duì)脊柱造成的醫(yī)源性傷害較小、出血少、預(yù)后及恢復(fù)情況良好。脊柱骨折手術(shù)治療的目的主要是緩解患者疼痛，矯正脊椎非生理性彎曲以及通過手術(shù)維持脊椎生理形態(tài)和機(jī)能。此外，對(duì)于有神經(jīng)損傷的病例要解決導(dǎo)致神經(jīng)受壓的因素，利于神經(jīng)功能恢復(fù)[1-3]。 針對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式弊端較多的現(xiàn)狀，提出使用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取無神經(jīng)損傷性胸腰椎骨折患者72例，其中男38例，女34例，年齡21～57歲，平均45歲；交通事故傷29例，工傷31例，意外砸傷12例；受傷節(jié)段：L1損傷12例，L2損傷15例，T1損傷17例，T2損傷10例，T12損傷18例。均通過正側(cè)位平片及軸位平片和MRI等檢查，顯示無神經(jīng)性損傷。根據(jù)術(shù)式分為對(duì)照組和微創(chuàng)組各36例，兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2 手術(shù)方法 微創(chuàng)組使用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療，對(duì)照組使用傳統(tǒng)的治療手段進(jìn)行治療。X線、薄層CT和MRI檢查顯示無神經(jīng)壓迫受損，術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等安全指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯的異常。手術(shù)器械選用Stryker公司的mantis系統(tǒng)。手術(shù)過程中采取氣管插管麻醉，對(duì)于A型骨折，后方骨性結(jié)構(gòu)完整的患者，讓患者保持胸腰椎有一定的過伸位或者使呈俯臥位，常規(guī)C臂X線機(jī)定位傷椎，在其上下椎進(jìn)行標(biāo)記，椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針于側(cè)位片角度上，應(yīng)遵循“寧上勿下”的原則，避免損傷神經(jīng)及脊髓，術(shù)中應(yīng)在SEP(體感誘發(fā)電位)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以便及時(shí)精準(zhǔn)地調(diào)節(jié)置釘角度。術(shù)中應(yīng)用撐開復(fù)位器，利用后縱韌帶聯(lián)合椎間盤的撐開力，矯正傷椎的椎體前緣高度[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo) 將患者的恢復(fù)情況分為四個(gè)等級(jí)，分別為優(yōu)、良、中、差。其評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：①Cobb’s角：脊柱受損程度常可采用Cobb’s角度測(cè)量方法，具體操作為在側(cè)位面上做受傷椎體上位上中板線和下位椎體下中板線相平行的垂線，海綿墊的選取不能過厚，要保證X線可照穿，記錄手術(shù)前后Cobb’s角度數(shù);②疼痛指標(biāo)：視覺模擬評(píng)分法(VAS)分別評(píng)估術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)的疼痛情況；③傷椎前緣高度丟失率：椎體高度丟失率=(正常椎體高度一傷椎椎體高度)/正常椎體高度×100%[6]；傷椎前緣參考高度=(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 相關(guān)數(shù)據(jù)資料采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 微創(chuàng)組優(yōu)10例，良13例，中7例，差2例；而對(duì)照組優(yōu)2例，良8例，中18例，差8例，兩組患者對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.071，Plt;0.001)。

2.2 手術(shù)指標(biāo) 觀察微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的臨床療效。微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分、Cobb’s角及傷椎前高度均明顯小于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。典型病例影像學(xué)情況見圖1、圖2。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(x±s)

圖1 高處墜落傷造成腰椎壓縮性骨折。

圖2 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘內(nèi)固定術(shù)后X線片

3 討 論

椎弓根后路置釘手術(shù)是目前治療胸腰椎骨折常用的手術(shù)方式之一，椎弓根螺釘系統(tǒng)是矯正畸形和通過前中后三柱而固定以恢復(fù)脊柱的三維穩(wěn)定的可靠手段，但其具有手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、易發(fā)生感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘技術(shù)也有了極大發(fā)展且應(yīng)用較為廣泛，微創(chuàng)手術(shù)可減少對(duì)脊柱后段生物穩(wěn)定性的破壞以及對(duì)脊椎神經(jīng)的術(shù)中傷害，可以減輕椎旁肌肉剝離和組織損傷的程度[7]。本研究對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量、傷椎前緣高度恢復(fù)及Cobb’s角改變、術(shù)后腰背部疼痛等指標(biāo)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組在取得與開放組相同的手術(shù)效果的同時(shí)，在手術(shù)出血及術(shù)后引流量、術(shù)后功能恢復(fù)方面具有較大優(yōu)勢(shì)，由于傳統(tǒng)開放經(jīng)椎弓根螺釘固定手術(shù)在胸腰椎后路切開皮膚、皮下、棘上韌帶并剝離骨膜，暴露范圍廣，往往易對(duì)椎旁肌肉造成損傷。本研究結(jié)果可證明微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折可減少手術(shù)用時(shí)，降低術(shù)中感染脊椎神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)組手術(shù)后傷痛程度低于對(duì)照組(Plt;0.05)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量、傷椎前緣高度恢復(fù)及Cobb’s角改變等方面，微創(chuàng)組均有具有較大優(yōu)勢(shì)。

若要保障手術(shù)過程順利、患者恢復(fù)良好，首先要求對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮置釘術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證等有很詳細(xì)的了解。此外，手術(shù)過程還需要醫(yī)生熟練掌握傳統(tǒng)腰椎后路開放手術(shù)的技術(shù)以及胸腰段脊柱的解剖特點(diǎn)。手術(shù)中的脊柱壓縮骨折的復(fù)位、經(jīng)皮椎弓根釘?shù)闹萌搿⑦B接棒的安裝均是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

本研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘治療無神經(jīng)性胸腰椎骨折較傳統(tǒng)開放式手術(shù)方法預(yù)后良好，對(duì)脊椎神經(jīng)傷害較小、出血量小、不易造成醫(yī)源性傷害，值得臨床推廣。經(jīng)皮手術(shù)對(duì)于無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折內(nèi)固定的臨床應(yīng)用效果具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中少有破壞肌肉關(guān)節(jié)后方的血管網(wǎng)、出血少等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后并發(fā)癥少，可以有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R 683.2

B

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.30

2017-06-21

2017-08-20)