丁 浩 謝水華

(江西省南昌市第二醫(yī)院骨一科，南昌市 330003)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

關(guān)節(jié)鏡輔助下兩種手術(shù)入路治療后交叉韌帶撕脫骨折的療效比較

丁 浩 謝水華

(江西省南昌市第二醫(yī)院骨一科，南昌市 330003)

目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助下前入路和后內(nèi)側(cè)雙入路治療后交叉韌帶撕脫性骨折的臨床療效。方法將215例后交叉韌帶撕脫骨折患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組110例和對(duì)照組105例，分別接受前入路和后內(nèi)側(cè)雙入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、Lysholm評(píng)分、并發(fā)癥等情況。結(jié)果試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間64～91 min，平均79 min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間50～84 min，平均64 min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。試驗(yàn)組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分73～82(74.4±5.18分)，對(duì)照組為84～96(91.4±5.18分)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論相比于關(guān)節(jié)鏡輔助下前入路修復(fù)后交叉韌帶撕脫骨折，后內(nèi)側(cè)雙入路治療策略更為安全有效、操作性更強(qiáng)，值得臨床推廣。

后交叉韌帶；撕脫骨折；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路；療效比較

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)損傷常見(jiàn)于青壯年，多發(fā)于交通事故及高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[1]。流行病學(xué)資料顯示，不同地區(qū)間單純后交叉韌帶損傷發(fā)生率存在較大差異，約占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的3%～15%，隨著城市化進(jìn)程的深入，后交叉韌帶損傷發(fā)生率有增加趨勢(shì)[2-3]。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展完善，使得關(guān)節(jié)鏡輔助下后交叉韌帶撕脫骨折原位重建成為常規(guī)療法。眾多學(xué)者提出關(guān)節(jié)鏡不同手術(shù)入路對(duì)治療后交叉韌帶損傷的效果有一定影響，其中前入路和后內(nèi)側(cè)雙入路手術(shù)方式的優(yōu)劣成為運(yùn)動(dòng)損傷領(lǐng)域熱點(diǎn)話題。本研究利用前入路和后內(nèi)側(cè)雙入路關(guān)節(jié)鏡療法對(duì)215例后交叉韌帶撕脫骨折患者進(jìn)行治療，取得較好手術(shù)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月至2016年1月我院診斷為后交叉韌帶撕脫骨折的215例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(110例)和對(duì)照組(105例)，分別接受前入路和后內(nèi)側(cè)雙入路關(guān)節(jié)鏡治療。對(duì)照組男71例，女34例；年齡19～42(34.0±3.1)歲；試驗(yàn)組男78例，女32例；年齡20～54(37.1±4.2)歲。兩組術(shù)前疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、基礎(chǔ)疾病和生化指標(biāo)等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。所有手術(shù)由同一位術(shù)者完成，同一組護(hù)理組進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者充分了解其權(quán)利和義務(wù)，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡gt;18歲且損傷時(shí)間lt;3周的新鮮骨折；②單純后交叉韌帶撕脫骨折；③術(shù)前具備一定的活動(dòng)能力和完全自理能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、出血性疾??；②擬行手術(shù)處皮膚條件不佳，感染風(fēng)險(xiǎn)較高；③經(jīng)MRI檢查明確診斷為陳舊韌帶損傷；④中途退出研究或隨訪時(shí)間不足6個(gè)月者。

1.3 手術(shù)方法 患者均采取全麻或硬膜外麻醉，取仰臥位，行常規(guī)消毒、鋪巾。

1.3.1 對(duì)照組 將關(guān)節(jié)鏡鏡頭于膝關(guān)節(jié)高位前外側(cè)入路進(jìn)入，操作器械于前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查清理。關(guān)節(jié)鏡鏡頭繼續(xù)經(jīng)后交叉韌帶內(nèi)側(cè)和股骨內(nèi)髁間隙插入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行探查清理。然后在關(guān)節(jié)線近側(cè)4 cm處做高位后內(nèi)側(cè)入路，在關(guān)節(jié)線水平做低位后內(nèi)側(cè)入路。在高位后內(nèi)側(cè)入路將刨刀、刮匙深入后內(nèi)側(cè)室清理骨床。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做3 cm左右縱行切口，在韌帶脛骨隧道定位器輔助下于后交叉韌帶兩側(cè)各植入1枚直徑2 mm的克氏針，將其作為導(dǎo)航器械指導(dǎo)4.5 mm鉆頭鉆通骨隧道。2根鋼絲連同愛(ài)惜邦縫線從高位后內(nèi)側(cè)入路脛骨前方隧道引入，從前向后纏繞后交叉韌帶，從低位后內(nèi)側(cè)入路將鋼絲引出。在骨髓當(dāng)下2 cm處植入4.5 mm空心釘，預(yù)留3 mm勿擰緊，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、做抽屜試驗(yàn)，期間將愛(ài)惜邦縫線拉緊并固定于空心釘，將螺釘擰緊。見(jiàn)圖1。

1.3.2 試驗(yàn)組 按照標(biāo)準(zhǔn)前入路方式，將鏡頭置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)以生理鹽水清洗關(guān)節(jié)腔。于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)做3 cm縱行切口，將韌帶脛骨瞄準(zhǔn)器由前外側(cè)入路進(jìn)入，越過(guò)外側(cè)半月板后角，確定骨隧道內(nèi)外口，其中內(nèi)口定于后交叉韌帶撕脫骨折外緣0.5 cm處，外口定于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方。然后利用導(dǎo)航針由關(guān)節(jié)囊外后方穿后外側(cè)室、股骨外髁、橫跨后叉韌帶止點(diǎn)，最終達(dá)后內(nèi)側(cè)室和股骨外髁，將可吸收縫線沿導(dǎo)航針置入骨隧道內(nèi)，打結(jié)固定骨塊。最后在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口內(nèi)下方與脛骨干近端擰入1枚空心螺釘，預(yù)留3 mm勿擰緊?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)、做抽屜試驗(yàn)，期間將縫線拉緊并固定于空心釘，將螺釘擰緊。見(jiàn)圖1。

圖1 上半圖為關(guān)節(jié)鏡輔助下后內(nèi)側(cè)雙入路行后交叉韌帶修復(fù)過(guò)程；下半圖為前側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡修復(fù)后交叉韌帶過(guò)程

1.4 術(shù)后處置 術(shù)后要求所有患者佩戴長(zhǎng)腿可調(diào)節(jié)支具6周，期間鼓勵(lì)患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，防止深靜脈血栓形成。同時(shí)要求患者于床上進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及直腿抬高試驗(yàn)，維持大腿肌肉力量。6周后開(kāi)始調(diào)節(jié)支具角度，初始角度30°，每周增加15°，逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，直至與健側(cè)相同。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、Lysholm評(píng)分、并發(fā)癥等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。對(duì)照組Lysholm評(píng)分明顯少于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。兩組住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。對(duì)照組術(shù)后2月VAS評(píng)分明顯低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比(x±s)

2.2 并發(fā)癥情況 試驗(yàn)組中出現(xiàn)并發(fā)癥者6例，其中傷口感染2例、關(guān)節(jié)僵硬3例、關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例；對(duì)照組患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者3例、傷口感染1例、韌帶二次損傷1例、關(guān)節(jié)僵硬2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.552)。

3 討 論

后交叉韌帶起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，斜向后下方，止于脛骨髁間隆起的后部和外側(cè)半月板的后角，是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)治療方法為切開(kāi)直視下韌帶縫合，撕脫骨折塊原位重建，但是文獻(xiàn)表明后交叉韌帶斷裂行切開(kāi)治療時(shí)手術(shù)區(qū)位于腘窩周圍，暴露較為困難，且毗鄰重要血管，具有較高的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。此外切開(kāi)行手術(shù)治療時(shí)顯露范圍有限，手術(shù)難度增加，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)瘢痕明顯，易造成關(guān)節(jié)粘連、膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限，嚴(yán)重影響患者術(shù)后早期鍛煉，使得該術(shù)式使用逐漸減少[6]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相關(guān)器械和技術(shù)不斷發(fā)展趨于成熟，后交叉韌帶撕脫骨折的治療方案也隨之豐富。目前多數(shù)研究采用關(guān)節(jié)鏡輔助下后側(cè)入路治療后交叉韌帶損傷，雖然該入路較表淺，但是后側(cè)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)附著處在腘窩內(nèi)，由于后室間隔相對(duì)狹小，且毗鄰神經(jīng)血管，操作亦相對(duì)困難。近期有學(xué)者重新提出前入路行關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶修復(fù)，同時(shí)指出前入路術(shù)中視野寬廣，撕脫骨折塊術(shù)野清晰，顯露充分，能夠在直視下定位骨隧道內(nèi)口，減少了因盲區(qū)造成醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可有效提高手術(shù)安全性[7]。

本研究分別對(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助下前側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)雙入路治療后交叉韌帶斷裂的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。目前較多文獻(xiàn)對(duì)不同入路治療后叉韌帶損傷進(jìn)行了深入研究。文獻(xiàn)指出，兩種手術(shù)入路因?yàn)檫m應(yīng)證選擇、術(shù)者手術(shù)熟練程度、患者疾病特異性等因素造成治療效果差異較大[8]。Zarychta[9]采用以上兩種方式對(duì)165例單純后交叉韌帶損傷患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均能夠有效控制患者癥狀，使其早期回歸正常生活；并發(fā)癥方面后，內(nèi)側(cè)入路患者出現(xiàn)感染5例，深靜脈血栓3例，均高于前側(cè)入路。本研究中，前側(cè)入路在手術(shù)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能和VAS評(píng)分方面較后內(nèi)側(cè)雙入路具有明顯優(yōu)勢(shì)。在并發(fā)癥方面前側(cè)入路由于切口較少，對(duì)腘窩后側(cè)重要結(jié)構(gòu)激惹較少，使得患者感染、血栓發(fā)生率較后內(nèi)側(cè)雙入路具有一定優(yōu)勢(shì)，與Zarychta研究結(jié)果基本一致。此外，術(shù)者在手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)，雖然整體情況下后內(nèi)側(cè)雙入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)后交叉韌帶與前側(cè)入路在醫(yī)源性損傷方面沒(méi)有明顯差異。但是在一些患者中，由于解剖變異或手術(shù)視野不清，在操作過(guò)程中由于操作不慎，容易損傷周圍組織造成急性出血等情況發(fā)生，止血不佳則轉(zhuǎn)為切開(kāi)止血，進(jìn)而行韌帶修復(fù)。因此，嚴(yán)格科學(xué)的術(shù)前規(guī)劃、輕柔的術(shù)中操作、清晰的手術(shù)視野和嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證在后交叉韌帶損傷修復(fù)過(guò)程中顯得極為重要[10]。

前入路關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：①術(shù)野清晰，能夠在直視下控制骨折塊移動(dòng)及旋轉(zhuǎn)趨勢(shì)，利用縫線和螺釘可有效固定撕脫骨折塊；②利用膝關(guān)節(jié)前方切口行手術(shù)治療有利于術(shù)后患者護(hù)理，避免了因臥床壓迫傷口或活動(dòng)關(guān)節(jié)對(duì)傷口造成剪切應(yīng)力，有利于傷口愈合；③手術(shù)區(qū)遠(yuǎn)離腘窩，降低了因顯露和剝離造成醫(yī)源性損傷的概率。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下前側(cè)入路能夠有效治療急性單純后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，安全有效、可操作性強(qiáng)，值得臨床廣泛推廣。

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1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.27

2017-06-12

2017-08-15)