韋榮勇 吳 寧 譚志平 胡偉強(qiáng) 呂偉新

(廣西貴港市平南同安骨傷醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，貴港市 537300)

鎖定加壓鋼板結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)治療脛骨下段骨折的臨床研究

韋榮勇 吳 寧 譚志平 胡偉強(qiáng) 呂偉新

(廣西貴港市平南同安骨傷醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，貴港市 537300)

目的探討鎖定加壓鋼板結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)(LCP-MIPPO)治療脛骨下段骨折的臨床療效。方法120例閉合性脛骨下段骨折成人患者，按接受手術(shù)方法的不同分成LCP-MIPPO組45例，切開復(fù)位鋼板固定術(shù)(ORIF)組40例和單邊外固定支架組35例。比較三組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地時間及臨床愈合時間、并發(fā)癥、優(yōu)良率及術(shù)后AOFAS量表評分。結(jié)果110例均獲得隨訪，時間為3～36個月，平均15.2個月。LCP-MIPPO組較ORIF組術(shù)切口總長度短、術(shù)中出血量少、骨折臨床愈合時間及負(fù)重下地時間短、并發(fā)癥少、優(yōu)良率及術(shù)后AOFAS量表評分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；在手術(shù)時間、切口總長度、手術(shù)出血量比較，LCP-MIPPO組與單邊外固定支架組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；LCP-MIPPO組較單邊外固定支架固定組骨折臨床愈合時間及負(fù)重下地時間短、并發(fā)癥少、優(yōu)良率及術(shù)后AOFAS量表評分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。而手術(shù)所用時間三種方法無明顯差異(Pgt;0.05)。結(jié)論LCP-MIPPO治療脛骨下段骨折是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，具有損傷小、固定可靠、愈合時間快并發(fā)癥少的特點；而在局部軟組織較差時，外固定支架也是一種不錯的選擇。

脛骨骨折 ；骨折內(nèi)固定術(shù)；外固定支架；微創(chuàng)性

脛腓骨骨折是臨床最常見的長管狀骨折之一，發(fā)生率占全身骨折的9.45%[1]。脛骨下段有特殊的解剖特點，內(nèi)側(cè)面位于皮下，軟組織覆蓋少。脛骨下段骨折多為高能量損傷所致，多伴有廣泛開放性復(fù)雜性的軟組織損傷特點[2]，骨滋養(yǎng)血管的破壞而導(dǎo)致骨局部軟組織的缺血壞死、骨延遲愈合，骨不連，是治療中的一個難點。目前的治療以手術(shù)為主，已經(jīng)得到共識，如何選擇固定的材料和方法還是存在爭議。主要治療方法有經(jīng)典的切開復(fù)位固定、外固定支架固定等，鎖定加壓鋼板(LCP)結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)(MIPPO)治療脛骨下段骨折已成為趨勢[3]，為觀察其臨床效果，選取我院120例脛骨下段骨折患者，分別采取LCP-MIPPO、ORIF外固定支架困定治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為我院2012年10月至2015年10月收治的120例脛骨下段骨折患者中，按接受手術(shù)方法的不同，分成經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板(LCP-MIPPO)組45例、切開加壓鋼板(ORIF)組40例和外固定支架組35例。三組患者的基本情況各項比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 病例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①按AO標(biāo)準(zhǔn)分型，分為A、B、C型；②年齡18～70歲；③臨床診斷主要以病史+癥狀+體征+X線檢查四個方面確認(rèn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①陳舊性骨折或者開放性骨折；②病理性骨折；③骨折并有嚴(yán)重的合并癥，如血管神經(jīng)損傷、顱腦或胸腹聯(lián)合損傷；④某些特殊體質(zhì)或有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病患者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后一般24 h內(nèi)完成手術(shù)，也須根據(jù)患肢的具體情況，腫脹明顯、受傷超過24 h，估計術(shù)中復(fù)位困難者，先行跟骨牽引或石膏托固定3～5 d恢復(fù)長度及力線，拍床邊患肢及健肢X片，腫脹者予20%甘露醇250 mL靜滴，2次/d(相隔2 h),連續(xù)使用3 d。術(shù)前30 mim常規(guī)使用頭孢二代抗生素一次。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 LCP-MIPPO組 手術(shù)前測量健側(cè)肢體的長度，選好相同(LCP)鎖定鋼板2塊。予硬膜外麻醉,平臥在有C臂X線透視手術(shù)床上，在大腿根部綁氣壓止血帶止血，消毒鋪巾蓋單。助手或牽引床牽引復(fù)位良好后固定，用鋪巾鉗或兩枚克氏針固定。在內(nèi)踝上切一約長2 cm弧形切口至骨膜外，稍作骨膜外分離，將LCP鎖定鋼板潛行插入至近端。C臂X線透視對位對線滿意，使用相同的鋼板置皮膚外與骨膜外鎖定板重疊定位，在對應(yīng)的位置作小切口，擰入套筒鉆孔，在骨折兩端至少各用3枚螺釘固定，再次C臂透視確定骨折對位及螺釘固定情況。滿意后沖洗傷口縫合。術(shù)畢。

1.4.2 ORIF組 硬膜外麻醉成功后，在大腿根部綁氣壓止血帶止血，消毒鋪巾蓋單。取小腿前外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口，分層切開，暴露骨折端，清理骨折端軟組織及剝離骨膜，直視下復(fù)位，選擇鋼板行脛骨內(nèi)側(cè)或外固定，兩端各用至少3枚螺釘有效固定。沖洗傷口，放置引流膠管引流，分層縫合。術(shù)畢。

1.4.3 外固定支架組 硬膜外麻醉成功后，平臥在有C臂X線透視手術(shù)床上，在大腿根部綁氣壓止血帶止血，消毒鋪巾蓋單。助手或牽引床牽引復(fù)位良好后固定或者用鋪巾鉗或兩枚克氏針固定臨時固定骨折端。確定脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)針點，沿著內(nèi)踝與脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)軸線用4枚克氏針在內(nèi)側(cè)同一平面固定，C臂X線透視骨折對線對位滿意，克氏針位置良好，以克氏針為導(dǎo)向，切開多個小切口擰入4枚6.0 mm Schanz螺釘固定，接上外固定支架裝置，擰緊關(guān)節(jié)加壓固定。再次C臂透視確定骨折對位及螺釘固定情況，滿意后沖洗傷口縫合。術(shù)畢。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性使用頭孢二代抗生素一次，軟組織比較差的用3 d。抬高患肢及冰敷消腫，24 h后可進(jìn)行股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈(踝泵)主動功能鍛煉；3 d后開始有限的CPM鍛煉；1周后開始扶雙拐下地非負(fù)重地活動。2周拆線，術(shù)后4周后開始逐漸負(fù)重活動。建議中醫(yī)中藥康復(fù)門診治療4周，視X線骨折愈合情況全負(fù)重行走。

1.6 療效評定 觀察三組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地時間及臨床愈合時間、并發(fā)癥及優(yōu)良率，根據(jù)美國踝外科協(xié)會(american orthopaedic foot and ankle Society,AOFAS)的評分標(biāo)準(zhǔn)評定踝關(guān)節(jié)功能，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]：局部無壓痛和叩擊痛，無反常運動，X線示骨折線模糊，存在連續(xù)骨痂，臨床愈合時間即從手術(shù)開始計算到達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)直接時間。骨折功能愈合：外固定撤走后患肢可以下地不扶拐連續(xù)行走3 min,而且連續(xù)2w骨折無變形，膝、踝關(guān)節(jié)活動均≥75%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以 (x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪與復(fù)查 本組120例患者均獲得隨訪，時間為3～36個月，平均15.2個月。術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查X線片，觀察臨床愈合時間、下地負(fù)重活動時間、并發(fā)癥及優(yōu)良率、AOFAS評分。結(jié)果顯示：傳統(tǒng)開放手術(shù)ORI組的40例中，出現(xiàn)皮膚感染壞死2例、 內(nèi)固定松脫2例、骨延遲愈合4例、骨不連2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25%，高于其他兩組；AOFAS評分為82.5%，遠(yuǎn)低于LCP-MIPPIO組。

2.2 術(shù)中指標(biāo)的比較 切口總長度的對比，LCP-MIPPO組和外固定支架固定組在手術(shù)切口總長度明顯小于ORIF組(Plt;0.05);LCP-MIPPO組和外固定支架固定組之間差異無顯著意義(Pgt;0.05)。三組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。在手術(shù)出血量方面，LCP-MIPPO組和外固定支架固定組明顯少于ORIF組(Plt;0.05)，LCP-MIPPO組和外固定支架固定組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。骨折臨床愈合時間、下地負(fù)重時間方面，LCP-MIPPO組早于外固定支架固定組和ORIF組(Plt;0.05)，外固定支架固定組和ORIF組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表2。

表2 三種手術(shù)方法臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 臨床療效比較 LCP-MIPPO組達(dá)優(yōu)良者41例，優(yōu)良率為91.1%；ORIF組優(yōu)良者31例，優(yōu)良率為77.5%；外固定支架組達(dá)優(yōu)良者31例，優(yōu)良率為 75.0 %。優(yōu)良率兩兩比較，LCP-MIPPO組明顯優(yōu)于外固定支架固定組和ORIF組(Plt;0.05)，而外固定支架固定組和ORIF組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表3。

表3 三組患者AOFAS評分優(yōu)良率比較 (n)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥LCP-MIPPO組2例，ORIF組10例，外固定支架組11例。LCP-MIPPO組明顯優(yōu)于外固定支架組和ORIF組(Plt;0.05)，而外固定支架組和ORIF組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表4。

表4 三組患者并發(fā)癥的比較 (n)

3 討 論

脛骨下段骨折端血供和周圍的軟組織保護(hù)是骨折愈合的關(guān)鍵所在，在選擇手術(shù)方法和固定材料時應(yīng)充分考慮這一影響[5-6]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)能在直視下操作，對骨折復(fù)位特別是骨碎塊的處理和骨折的固定較準(zhǔn)確，但是廣泛軟組織及骨膜的剝離，對骨折周圍的血管破壞極大，并發(fā)癥較多[7]。

閉合復(fù)位外固定支架固定，也是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，其切口總長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量，都與LCP-MIPPIO組相近(Pgt;0.05)，但其骨折臨床愈合時間 、負(fù)重下地時間、并發(fā)癥(31%)及AOFAS評分優(yōu)良率(82.8%)都與ORIF相仿，與LCP-MIPPIO組有較大的差異(Plt;0.05),并發(fā)癥發(fā)生率最高，這很可能是跟以下這些因素有直接的關(guān)系：①外固定支架力臂長、跨度大、固定不牢靠，松動骨折移位畸形愈合或不愈合。②有些病例超關(guān)節(jié)固定活動范圍受限，功能障礙。③釘?shù)栏腥?、骨感染、骨髓炎。④外固定支架還會降低患者的舒適度，影響肌腱的滑動，不利于早期活動。研究表明[8]，外固定支架優(yōu)點在于對開放性骨折及術(shù)后組織的修復(fù)，對感染的控制具有積極的作用。

隨著對微創(chuàng)骨科的認(rèn)識和理念革新，骨折的治療逐漸向間接復(fù)位和微創(chuàng)固定過度。CH.Krettek 等[9]于1997提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念(MIPPO)，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定彈性的固定，最大限度地保護(hù)骨斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生態(tài)環(huán)境。閉合復(fù)位結(jié)合鎖定接骨板(LCP)橋接固定，不追求解剖復(fù)位，恢復(fù)力線即可。不強(qiáng)求螺釘與骨骼緊密接觸，鎖定鋼板固定及螺釘連成板-釘一體化、釘-骨表面為整體，相當(dāng)于內(nèi)置的外固定支架，固定牢靠。本組LCP鋼板結(jié)合MIPPO接骨術(shù)的45例患者從臨床愈合、下地時間及AOFAS評分和并發(fā)癥的發(fā)生率都明顯優(yōu)于外固定支架組和ORIF組(Plt;0.05)。沒有出現(xiàn)骨不連的病例。

閉合復(fù)位能維持原有的組織結(jié)構(gòu)，不增加骨塊與骨膜分離，有效保護(hù)骨折端的血運，促進(jìn)骨折愈合[10]。優(yōu)點是能保留了骨折端的血腫，早期的組織損傷能釋放出大量的活性物質(zhì)在血腫里，對骨折的愈合極為有利。骨折端不開放，在骨折時候許多骨松質(zhì)、骨屑保留在骨折端周圍，其內(nèi)含有豐富的生長因子、骨形態(tài)蛋白、趨向因子等，具有良好的引導(dǎo)性，具備了促進(jìn)骨折愈合的各種優(yōu)點。

MIPPO技術(shù)閉合復(fù)位是難點之一，有明顯軟組織腫脹、受傷時間超過24 h、估計術(shù)中復(fù)位困難者，應(yīng)先行跟骨牽引，利用“韌帶整復(fù)原理”恢復(fù)長度及力線。有許多病例由于損傷時骨折的移位明顯，骨折端對周圍的軟組織形成的壓迫出現(xiàn)腫脹淤血，軟組織條件本來就不好，再加上在術(shù)中反復(fù)的操作擠壓，軟組織損傷進(jìn)一步加重，術(shù)后出現(xiàn)皮膚潰爛、壞死時有發(fā)生。手術(shù)中出現(xiàn)復(fù)位困難估計是骨折端有軟組織嵌頓，建議開一小口，將軟組織鉗拉出，再進(jìn)行復(fù)位固定。

鎖定加壓鋼板(LCP)為置于體內(nèi)的外固定支架，選擇鋼板以一貫的“長鋼板、少螺釘、高跨度”為原則，鋼板的長度要求越長越好[11]。鋼板長度與骨折線長度比為1 ∶3～4 ，粉碎性骨折為2 ∶3，螺釘數(shù)與鋼板孔比約小于或等于1 ∶2，一般要求骨折兩端各有3枚鎖定螺釘固定即可(不超過5枚)，骨折兩端第一枚螺釘一般不用鎖定螺釘，因為很容易形成應(yīng)力阻擋，導(dǎo)致鋼斷裂。骨折無需堅強(qiáng)內(nèi)固定，跨過斷端彈性固定就好，骨折端是仍有微小活動，能維持足夠的強(qiáng)度并保持骨折愈合過程所需的生理應(yīng)力，刺激骨痂生長，提高骨痂質(zhì)量。

鋼板放置在脛骨的內(nèi)側(cè)可以使內(nèi)側(cè)的張力轉(zhuǎn)為應(yīng)力，又可以利用其外側(cè)的軟組織鉸鏈骨折復(fù)位后的緊密接觸。是極其符合BO理念的固定方法。伴腓骨下段骨折者 ，建議先行腓骨有限切口復(fù)位固定，恢復(fù)小腿的長度和穩(wěn)定外側(cè)柱，再行脛骨復(fù)位固定，效果更佳。

綜上所述，通過三組病例的資料對比，鎖定加壓鋼板(LCP)結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)(MIPPO)治療脛骨下段骨折既有外固定支架的保護(hù)骨折周圍軟組織血供的特點，同時又具有切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定(ORIF)有效穩(wěn)定的特點，骨折端干擾少、固定牢靠、康復(fù)快，是極其符合生物力學(xué)理念的理想手術(shù)方法之一。

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Comparisonofclinicalefficacyamongpercutaneousminimallyinvasivelockingplate,compressionplatewithconventionalincisionandfixationwithexternalfixatorfortreatmentoffractureoflowertibia

WEIRongyong,WUNing,TANZhiping,HUWeiqiang，LIUWeixin

(DepartmentofOrthopedicsandTrauma,PingnanTong′anGushangHospital,Guigang,Guangxi537300,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of locking compression plate combined with minimally invasive percutaneous osteosynthesis (LCP-MIPPO) for fracture of lower tibia.MethodsA total of 120 adult patients with closed fracture of lower tibia were divided into LCP-MIPPO group (n=45), open reduction internal fixation(ORIF) group (n=40) and unilateral fixation with external fixator group (n=35) according to the surgical approaches. The length of incision, operation duration, intraoperative blood loss, duration of ambulation, duration for clinical recovery, incidence of complications, excellent rate and postoperative score of American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS ) were compared among the three groups.ResultsFollowed-up was performed in all cases, the average duration of follow-up was 15.2 months (range:3～36 months). In the LCP-MIPPO group, the length of incision,intraoperative blood loss, duration for clinical fracture healing, duration for weight-bearing walking and incident rate of complication were less or shorter, and excellent rate and postoperative AOFAS score were higher compared to the ORIF group (Plt;0.05). There were no significant differences in the operation duration, length of incision and intraoperative blood loss between the LCP-MIPPO group and unilateral fixation with external fixator group(Pgt;0.05). In the LCP-MIPPO group, duration for clinical fracture healing, duration for weight-bearing walking and incident rate of complication were less or shorter, and excellent rate and postoperative AOFAS score were higher compared to the unilateral fixation with external fixator group (Plt;0.05). There was no significant difference in the operation duration among the three groups(Pgt;0.05).ConclusionLCP-MIPPO is a minimally invasive surgical approach for fracture of lower tibia, and has the advantages of less trauma, reliable fixation, faster recovery and less complications. However, external fixator is also a good choice when the condition of local soft tissue is poor.

Fracture of tibia; Internal fixation method of fracture; External fixating support; Minimally invasiveness

R 274.12

A

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.21

2017-06-24

2017-08-16)