戚 峰 田 葉

(1 黑龍江省大興安嶺地區(qū)人民醫(yī)院普外科，加格達奇 165000；2 黑龍江省加格達奇區(qū)人民醫(yī)院血液透析科，加格達奇 165000)

加速康復(fù)外科在老年腹股溝疝無張力疝修補術(shù)中的應(yīng)用價值

戚 峰1田 葉2

(1 黑龍江省大興安嶺地區(qū)人民醫(yī)院普外科，加格達奇 165000；2 黑龍江省加格達奇區(qū)人民醫(yī)院血液透析科，加格達奇 165000)

目的探討加速康復(fù)外科在老年腹股溝疝無張力疝修補術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用價值。方法收集2015年9月至2016年12月大興安嶺地區(qū)人民醫(yī)院收治的137例老年腹股溝疝行無張力疝修補術(shù)患者的臨床資料，其中2016年5月至12月收治的65例患者圍術(shù)期采用ERAS處理方案，設(shè)為ERAS組；2015年9月至2016年4月收治的72例患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)處理方案，設(shè)為傳統(tǒng)組。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)情況和衛(wèi)生經(jīng)濟學指標等。結(jié)果①術(shù)后并發(fā)癥：ERAS組術(shù)后惡心嘔吐、切口疼痛與尿潴留的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)；而術(shù)后切口感染、血清腫/局部血腫、陰囊水腫、復(fù)發(fā)、暫時性神經(jīng)感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生率與傳統(tǒng)組相當，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。②術(shù)后康復(fù)情況及衛(wèi)生經(jīng)濟學指標：術(shù)后ERAS組下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、術(shù)后住院時間及住院費用等情況均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)。結(jié)論加速康復(fù)外科應(yīng)用于老年腹股溝疝無張力疝修補術(shù)圍術(shù)期安全有效，可加快患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，值得推廣應(yīng)用。

加速康復(fù)外科；腹股溝疝；無張力疝修補術(shù);老年

腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病，老年人是該病的高發(fā)人群[1]。由于老年人全身代謝功能減退，對手術(shù)的耐受能力下降，且多伴有基礎(chǔ)疾病，直接影響了老年患者手術(shù)創(chuàng)傷后的康復(fù)能力及抵抗力，加大了手術(shù)風險，且易出現(xiàn)并發(fā)癥。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[2]于1997年首次提出的全新外科理念。其通過在圍術(shù)期應(yīng)用一系列已被循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化措施，以減少手術(shù)應(yīng)激，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間[3]。目前，ERAS已成功應(yīng)用于結(jié)直腸外科、胃腸外科、肝膽胰外科等領(lǐng)域[4-6]。本研究將ERAS應(yīng)用于老年腹股溝疝無張力疝修補術(shù)，以探討ERAS在該術(shù)式圍術(shù)期中的應(yīng)用價值，為優(yōu)化老年腹股溝疝治療模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年9月至2016年12月大興安嶺地區(qū)人民醫(yī)院收治的137例老年腹股溝疝患者的臨床資料，其中2016年5月至12月收治的65例患者圍術(shù)期采用ERAS處理方案，設(shè)為ERAS組；2015年9月至2016年4月收治的72例患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)處理方案，設(shè)為傳統(tǒng)組。兩組性別、年齡、BMI、血清Alb、疝類型、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：①年齡≥65歲；②單側(cè)疝。排除標準：①嵌頓疝、絞窄疝；②雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝；③巨大疝、復(fù)雜疝；④合并較嚴重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組圍術(shù)期處理方案。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期處理方案

1.3 觀察指標 ①術(shù)后近期并發(fā)癥：惡性嘔吐、切口疼痛、尿潴留、切口感染、局部血腫及陰囊水腫等；②術(shù)后康復(fù)情況和衛(wèi)生經(jīng)濟學指標：下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、住院時間及住院費用；③隨訪情況：采用門診和電話方式對患者進行隨訪，了解復(fù)發(fā)、暫時性神經(jīng)感覺異常等遠期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。隨訪至術(shù)后2個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后近期并發(fā)癥及隨訪情況 ERAS組術(shù)后惡心嘔吐、切口疼痛與尿潴留的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)；而術(shù)后切口感染、局部血腫及陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)組相當，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。137例患者均獲得隨訪，隨訪時間至術(shù)后2個月。隨訪期間，ERAS組患者的復(fù)發(fā)、暫時性神經(jīng)感覺異常發(fā)生率與傳統(tǒng)組相當，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 [n(%)]

2.2 術(shù)后康復(fù)情況和衛(wèi)生經(jīng)濟學指標 ERAS組下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、術(shù)后住院時間及住院費用均明顯少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況及衛(wèi)生經(jīng)濟學指標的比較 (x±s)

3 討 論

ERAS是近年來探索并應(yīng)用于圍術(shù)期的全新外科理念，是一種涉及外科學、麻醉學、護理學、疼痛學、營養(yǎng)學、康復(fù)醫(yī)學等多學科協(xié)作的診斷與治療模式。其在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用一系列優(yōu)化的處理措施，以減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，保護器官功能，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而促進患者術(shù)后快速康復(fù)。目前，ERAS已被應(yīng)用于多個外科領(lǐng)域，其中在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用最為成功[7]，但其在腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用甚少，效果如何，目前尚不清楚。筆者借鑒ERAS在其他外科領(lǐng)域應(yīng)用的經(jīng)驗，結(jié)合腹股溝疝手術(shù)圍術(shù)期的特點，提出ERAS應(yīng)用于老年腹股溝疝患者圍術(shù)期應(yīng)注意以下幾個方面。

3.1 ERAS在術(shù)前準備中的作用 ERAS強調(diào)術(shù)前對患者進行心理輔導及宣傳教育，以緩解患者的恐懼和焦慮情緒，從而減輕手術(shù)的心理應(yīng)激反應(yīng)。長時間禁食禁水使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前2 h飲用少量碳水化合物飲料可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率，并促進術(shù)后腸功能恢復(fù)[8]。術(shù)前不留置尿管不僅避免異物刺激、減輕心理緊張程度，而且能有效降低尿路感染的發(fā)生率。ERAS不主張術(shù)前行機械性腸道準備。術(shù)前機械性腸道準備會導致患者脫水、電解質(zhì)紊亂和腸道菌群易位，并有增加術(shù)后腸麻痹的風險[9]。

3.2 ERAS在手術(shù)操作中的作用 與硬膜外麻醉相比，局部麻醉對患者運動功能及心肺功能影響較?。粚ξ改c蠕動功能及膀胱括約肌功能幾乎沒有影響，因此術(shù)后惡心嘔吐與尿潴留的發(fā)生率明顯降低，且術(shù)后下床活動時間及進食時間不受限制[10]。因此，將局部麻醉應(yīng)用于老年腹股溝疝手術(shù)更符合ERAS理念。微創(chuàng)外科理念也是ERAS的一部分。開放式腹膜前間隙修補術(shù)不同于傳統(tǒng)的無張力疝修補術(shù)，其利用補片在腹膜前間隙覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域，在不改變局部解剖關(guān)系及生理狀態(tài)的情況下，對恥骨肌孔達到了完全修補，實現(xiàn)了“全腹股溝區(qū)”的增強修復(fù)，在治療一種腹股溝疝的同時預(yù)防了其他腹股溝疝的發(fā)生，是真正意義上的無張力修補[11]。路來社等[12]研究結(jié)果顯示，開放式腹膜前間隙修補術(shù)后陰囊水腫、切口感染、補片感染、尿潴留及復(fù)發(fā)的發(fā)生率與疝環(huán)填充式無張力疝修補術(shù)相當，而術(shù)后疼痛感及異物感則較疝環(huán)填充式無張力疝修補術(shù)明顯減輕。有研究表明，術(shù)中低體溫可使切口感染及心律失常的發(fā)生率顯著上升，甚至可導致凝血功能障礙[13]。而術(shù)中保溫可減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少機體分解代謝，促進患者術(shù)后康復(fù)[14]。術(shù)中過多過快輸液可致心功能不全及外周組織水腫發(fā)生率增加。老年患者多伴有心肺功能減退，故術(shù)中應(yīng)嚴格控制輸液量及輸液速度。

3.3 ERAS在術(shù)后康復(fù)中的作用 疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可制約患者術(shù)后早期下床活動而延長住院時間，阻礙術(shù)后康復(fù)。因此，疼痛治療是ERAS的重要組成部分。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式相比，多模式鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥的應(yīng)用不僅提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且減少了阿片類藥物的劑量，降低了不良反應(yīng)，達到最大的效應(yīng)與不良反應(yīng)比[15]。ERAS鼓勵患者早期下床活動，以減少術(shù)后肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時促進胃腸道功能恢復(fù)。術(shù)后早期進食不但可以促進胃腸蠕動、降低分解代謝、保護腸黏膜屏障及預(yù)防腸源性感染，而且可以提前停止靜脈輸液、節(jié)省醫(yī)療費用。

本研究將ERAS應(yīng)用于老年腹股溝疝無張力疝修補術(shù)，ERAS組術(shù)后惡心嘔吐、切口疼痛與尿潴留的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組；而術(shù)后切口感染、局部血腫、陰囊水腫、復(fù)發(fā)及暫時性神經(jīng)感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生率與傳統(tǒng)組相當，提示ERAS可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。ERAS組下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、住院時間及住院費用均明顯少于傳統(tǒng)組，ERAS在加速患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用等方面作用明顯。因此，筆者認為，老年腹股溝疝無張力疝修補術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS是安全、經(jīng)濟、有效的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Applicationvalueofenhancedrecoveryaftersurgeryinperioperationoftension-freehernioplastyinelderlypatientswithinguinalhernia

QIFeng1，TIANYe2

(1DepartmentofGeneralSurgery，thePeople'sHospitaloftheGreaterKhinganRange，Jiagedaqi,Heilongjiang165000，China；2DepartmentofHemodialysis，thePeople′sHospitalofJiagedaqiDistrict，Jiagedaqi,Heilongjiang165000，China)

ObjectiveTo investigate the application value of fast-track surgery in perioperation of tension-free hernioplasty in elderly patients with inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 137 elderly patients with inguinal hernia who underwent tension-free hernioplasty in the People′s Hospital of the Greater Khingan Rang from September 2015 to December 2016 were collected．Sixty-five patients from May to December 2016 were treated with ERAS planning during perioperation, and were enrolled as ERAS group. Seventy-two from September 2015 to April 2016 were treated with traditional perioperative management, and were enrolled as traditional group．The incidence of complications, postoperative recovery and medical economics indices were compared between the two groups.Results(1)Postoperative complications：The incident rates of nausea and emesis，incision pain and uroschesis were significantly lower in the ERAS group compared with the traditional group (Plt;0.01).There were no significant differences in the incident rates of incision infection，seroma/hematoma，hydrocele，relapse and temporary nerve paresthesia between the two groups (Pgt;0.05).(2)Postoperative recovery and medical economics indices：duration for ambulation, anus exhaust and food intake，hospital stay and hospitalization cost in the ERAS group were obviously superior to those in the traditional group (Plt;0.01).ConclusionApplication of ERAS to perioperation of tension-free repair in elderly patients with inguinal hernia is safe and effective，can accelerate the postoperative recovery of patients and shorten the hospital stay, and is worthy of promotion and application.

Enhanced recovery after surgery; Inguinal hernia; Tension-free hernioplasty; Elderly

R 656.2+1

B

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.20

2017-06-24

2017-08-20)