蔡美花 郭建榕 陳小風(fēng)

(福建省龍巖市第一醫(yī)院放射科,龍巖市 364000)

DSA技術(shù)在肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺介入治療中的應(yīng)用研究▲

蔡美花 郭建榕 陳小風(fēng)

(福建省龍巖市第一醫(yī)院放射科,龍巖市 364000)

目的探討數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)在肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取行DSA檢查的50例肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺患者為研究對(duì)象，觀察其肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺分型與肝癌病理類型關(guān)系、DSA特征、治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、甲胎蛋白(AFP)]的變化以及臨床治療效果。結(jié)果原發(fā)性肝癌患者病理類型以巨塊型居多(20例)，其次為結(jié)節(jié)型(19例)，最少為彌漫型(11例)；DSA影像學(xué)表現(xiàn)主要有造影肝動(dòng)脈期單條或多條門脈主干，或其分支顯影，而顯影發(fā)生部位又可分為中央型(26例)、周圍型(17例)及混合型(7例)；在DSA輔助檢查下介入治療1個(gè)月后患者ALT、AFP表達(dá)水平均較治療前顯著降低(Plt;0.05)；腫瘤成功栓塞45例(90.00%)，其中中央型成功栓塞率81.48%(21/26)，與周圍型成功栓塞94.12%(16/17)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；成功跨過(guò)瘺口栓塞腫瘤22例(44.00%)，其中中央型成功栓塞率76.92%(20/26)，顯著高于周圍型成功栓塞率35.29%(6/17) (Plt;0.05)；未跨過(guò)瘺口栓塞腫瘤23例(46.00%)，其中周圍型成功率58.82%(10/17)，顯著高于中央型成功率11.54%(3/26)(Plt;0.05)；瘺口成功封堵32例(64.00%)，中央型成功率50.00%(13/26)，與周圍型成功率75.00%(12/16)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.116)；介入治療后12個(gè)月隨訪，瘺口恢復(fù)較好。結(jié)論DSA技術(shù)是肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺直觀可靠的診斷方法，為介入治療提供重要參考依據(jù)。

肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺；DSA；介入治療

肝癌為臨床常見惡性腫瘤之一，介入治療中的經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞術(shù)被認(rèn)為是現(xiàn)階段治療肝癌的有效方法，但中晚期肝癌患者多伴有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的風(fēng)險(xiǎn)，易致肝癌播散并發(fā)生轉(zhuǎn)移，在加重肝功能損害和增加門靜脈高壓癥的同時(shí)改變血流的流向，引發(fā)藥物分流，導(dǎo)致栓塞失敗或異位栓塞，大大降低介入治療的臨床療效[1]；介入治療中及時(shí)對(duì)肝癌患者合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，并對(duì)瘺口類型、位置及分流大小進(jìn)行全方位判斷是患者獲取良好預(yù)后的關(guān)鍵[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)展，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)在肝癌患者中的肝動(dòng)脈造影及其介入治療中的應(yīng)用逐漸被熟識(shí)，成為現(xiàn)階段診斷肝癌的重要方法之一，也為肝癌患者手術(shù)方案的制訂提供重要參考價(jià)值[3]。目前，有關(guān)DSA技術(shù)在肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺介入治療中應(yīng)用價(jià)值的相關(guān)研究較少，筆者展開了臨床對(duì)照性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月至2015年8月我院收治的50例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺患者為研究對(duì)象，納入對(duì)象均符合2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)CT等影像診斷、甲胎蛋白測(cè)定、手術(shù)病理、經(jīng)皮穿刺活檢確診為肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺。50例患者中男22例，女28例，年齡42～60(52.68±5.38)歲，分型：巨塊型20例、結(jié)節(jié)型19例、彌漫型11例。患者及家屬對(duì)本研究知情并自愿簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法 ①DSA檢查：選用Seldinger技術(shù)，行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，直至腸系膜上動(dòng)脈，并進(jìn)行間接門脈造影以確診門脈主干和其分支是否有瘤栓、瘺，隨后對(duì)患者行腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，優(yōu)維顯300為造影劑，總劑量大概40 mL，注入速度為 6 ml/s，采集圖像速度為3幀/s。②介入治療方案：10 mg絲裂霉素+50 mg洛鉑+40 mg法瑪新；腫瘤血管堵塞時(shí)采用10 mL超液化碘油作為栓塞劑，肝動(dòng)脈-門靜脈瘺瘺口堵塞時(shí)選用明膠海綿顆粒、三丙烯球囊以及鋼圈作為栓塞劑，參照患者腫瘤大小及瘺口實(shí)際情況可對(duì)栓塞劑用量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，介入治療結(jié)束后及時(shí)對(duì)患者隨訪復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺分型與肝癌病理類型關(guān)系，依據(jù)患者肝動(dòng)脈-門靜脈瘺口位置，可分為中央型、周圍型及混合型，中央型：瘺口位于門靜脈主干及一級(jí)分支處的動(dòng)靜脈瘺，肝動(dòng)脈顯影可見門靜脈主干或分支顯影，多見于肝動(dòng)脈顯著增粗處；周圍型：瘺口多位于門靜脈Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以下分支動(dòng)靜脈瘺，主要表現(xiàn)為動(dòng)靜脈分支旁較粗及較淺的門靜脈同時(shí)顯影可見網(wǎng)格征。②肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺DSA特征。③治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化，治療前及治療1個(gè)月后檢測(cè)納入對(duì)象的ALT、AFP表達(dá)水平變化。④肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺患者治療后臨床療效，對(duì)肝癌患者病灶處理及瘺口處理結(jié)果進(jìn)行觀察。⑤介入栓塞治療后隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t值檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分型與肝癌病理類型關(guān)系 原發(fā)性肝癌患者中以巨塊型(20例)最多，其次為結(jié)節(jié)型(19例)，最少為彌漫型(11例)；50例肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺,中央型、周圍型、混合型例數(shù)分別為26例、17例、7例。見表1。

表1 肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺分型與肝癌病理類型關(guān)系 [n(%)]

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺DSA影像學(xué)特征性表現(xiàn)有造影肝動(dòng)脈期單條或多條門脈主干，或者有其分支顯影，而顯影發(fā)生部位又可分為中央型、周圍型及混合型。

2.3 治療前后檢查指標(biāo)的變化 治療1個(gè)月后患者ALT、AFP表達(dá)水平均較治療前顯著降低，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化 (x±s)

2.4 治療后臨床療效 肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺患者治療后取得一定的臨床療效。①肝癌患者病灶處理結(jié)果：50例中有45例腫瘤成功栓塞，成功栓塞率為90.00%，其中中央型成功栓塞21例(81.48%)，周圍型成功栓塞16例(94.12%)，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.005，P=0.944)；成功跨過(guò)瘺口栓塞腫瘤22例(44.00%)，其中中央型成功栓塞20例(76.92%)，周圍型成功栓塞6例(35.29%)，中央型成功栓塞率較周圍型顯著增高(χ2=7.452，P=0.006)；未跨過(guò)瘺口栓塞腫瘤23例(46.00%)，而周圍型成功率58.82%(10/17)，較中央型成功率11.54%(3/26)顯著增高(χ2=10.896，P=0.001)；其余行灌注化療。②瘺口處理結(jié)果：瘺口成功封堵32例(64.00%)，其中中央型成功率50.00%(13/26)，與周圍型成功率75.00%(12/16)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.476，P=0.116)。

2.5 隨訪情況和后續(xù)治療 對(duì)50例患者治療后1～2個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為(1.38±0.21)個(gè)月，經(jīng)DSA檢查顯示，35例患者瘺口基本消失，接受常規(guī)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后復(fù)查顯示碘油沉積良好；另有15例經(jīng)DSA檢查仍有動(dòng)靜脈瘺，但瘺口分流量較之前明顯縮小，再次行栓塞治療，經(jīng)第三次栓塞介入治療后瘺口明顯縮小，腫瘤染色顯影即可，再行碘油栓塞治療。

3 討 論

3.1 肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺病因 肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺為肝癌患者中晚期常見并發(fā)癥，目前認(rèn)為導(dǎo)致該并發(fā)癥形成的主要因素有肝動(dòng)脈或肝靜脈阻力增加，導(dǎo)致肝竇壓力增大，血液進(jìn)入門靜脈進(jìn)而形成瘺，經(jīng)過(guò)肝門靜脈及動(dòng)脈處的小血管因壓力增加，擴(kuò)張為肝腫瘤的主要供血血管，并進(jìn)一步建立肝門動(dòng)靜脈之間的通道，肝動(dòng)脈處血流經(jīng)過(guò)小葉間靜脈與門靜脈繼而形成交通等[5]。門動(dòng)靜脈之間壓力增加，不僅會(huì)加重患者腹腔積液及腹脹等臨床癥狀，且導(dǎo)致介入治療受到極大地限制，而探尋準(zhǔn)確診斷方案對(duì)提高介入治療效果及獲取良好預(yù)后效果均有著重大臨床意義[6]。DSA是近幾年才發(fā)展起來(lái)的影像學(xué)診斷技術(shù)，在惡性腫瘤中的應(yīng)用日益普及，但其在肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺介入治療中的應(yīng)用價(jià)值的相關(guān)研究較少。為此筆者于本文展開臨床對(duì)照性研究，結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌患者中以巨塊型最多，其次為結(jié)節(jié)型，最少為彌漫型，50例肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺,中央型、周圍型、混合型例數(shù)分別為26例、17例、7例，較好地反映了肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺分型與肝癌病理類型之間的關(guān)系。經(jīng)DSA檢查，患者影像學(xué)表現(xiàn)主要有造影肝動(dòng)脈期單條或多條門脈主干，或者有其分支顯影，而顯影發(fā)生部位又可分為中央型、周圍型及混合型，且在DSA輔助檢查下介入治療1個(gè)月后患者ALT、AFP表達(dá)水平均較治療前顯著降低，與秦偉等[7]研究中的DSA技術(shù)可明確診斷肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的部位、類型等，并為介入治療提供可靠依據(jù)的結(jié)論一致。

3.2 DSA技術(shù)在肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺介入治療中應(yīng)用價(jià)值 DSA技術(shù)作用原理為應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序?qū)⒃煊皠┳⑸淝昂髨D像轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號(hào)，利用前后者之間的差值繼而得到一個(gè)僅有造影劑存在的圖像，所得圖像可清晰直觀地顯示造影劑所能觸及的全部血管圖像，為介入治療過(guò)程中提供更為精細(xì)化的圖像[8]；DSA技術(shù)可較好反映出血管形態(tài)、大小位置及數(shù)量等解剖學(xué)信息，通過(guò)連續(xù)攝取圖像序列將組織器官血流動(dòng)力學(xué)變化以及功能變化全面獲取，而肝臟肝動(dòng)脈及門靜脈供血系統(tǒng)較其他器官更為特殊，肝臟DSA通能對(duì)血管灌注情況較好地體現(xiàn)出來(lái)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶進(jìn)展情況[9]，從而利于介入治療手術(shù)順利進(jìn)行。

綜上所述，DSA技術(shù)可較好地反映出肝癌合并肝動(dòng)脈-門靜脈瘺病理分型及瘤周血供情況，為介入治療順利開展提供重要參考依據(jù)。

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ApplicationofDSAtointerventionaltherapyforhepaticcarcinomacomplicatedwithhepaticartery-portalveinfistula

CAIMeihua,GUOJianrong,CHENXiaofeng

(DepartmentofRadiology,theFirstHospitalofLongyan,Longyan,Fujian364000,China)

ObjectiveTo explore the application value of digital subtraction angiography (DSA) in the interventional therapy for hepatic cancer complicated with hepatic artery-portal vein fistula.MethodsFifty patients with hepatic cancer complicated with hepatic artery-portal vein fistula were enrolled, and underwent DSA. The relation between the classification of hepatic artery-portal vein fistula and pathological type of hepatic cancer, the features of DSA, the changes in laboratory indices including the alanine transaminase (ALT) and alpha fetoprotein (AFP) and clinical efficacy were observed.ResultsIn the primary hepatic cancer patients, the massive type (n=20) and nodular type(n=19) were the most and the secondary common pathological type respectively. And the cases of diffuse type was least(n=11). Single or multiple main trunks of portal vein or the branches were developed on the hepatic artery phase images of DSA. The sites developed on the images consisted of central type (n=26), peripheral type (n=17) and mixed type (n=7). The ALT and AFP levels significantly decreased after one month of DSA-assisted interventional therapy compared to the levels before treatment(Plt;0.05). Embolization was successfully completed in 45 cases(90.00%). There was no significant difference in the successful embolization rate between the central type and peripheral type[81.48%(21/26)vs. 94.12% (16/17),Pgt;0.05].Embolization over the fistula was successfully completed in 22 cases (44.00%).The successful embolization rate of the central type was significantly higher than the rate of the peripheral type[76.92%(20/26)vs 35.29%(6/17),Plt;0.05]. Embolization before the fistula was successfully completed in 23 cases (46.00%).The successful embolization rate of the peripheral type was significantly higher than the rate of the central type[58.82%(10/17)vs 11.54%(3/26)(6/17),Plt;0.05]. Fistula closure was successfully completed in 32 cases (64.00%). There was no significant difference in the successful rate between the central type and peripheral type[50.00%(13/26)vs 75.00%(12/16),P=0.116].The patients were followed up after 12 months of interventional therapy, and achieved good closure of fistula.ConclusionDSA is an intuitive and reliable diagnostic method for hepatic cancer complicated with hepatic artery-portal vein fistula, and can provide an important reference for interventional therapy.

Hepatic cancer complicated with hepatic artery-portal vein fistula; DSA;Interventional therapy

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81101867)

R 735.7

A

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.09

2017-06-24

2017-08-18)