高 鑫

(天津市北辰醫(yī)院骨科，天津市 300400)

帶螺釘鋼纜內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏蒸治療髕骨骨折的臨床療效及對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響▲

高 鑫

(天津市北辰醫(yī)院骨科，天津市 300400)

目的探討帶螺釘鋼纜內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏蒸治療髕骨骨折的臨床療效及對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法選取需手術(shù)治療的髕骨骨折患者40例，隨機(jī)分為對照組(n=20)和觀察組(n=20)，對照組進(jìn)行克氏針張力帶鋼絲固定治療，觀察組行帶螺釘鋼纜內(nèi)固定術(shù)后給予自擬中藥進(jìn)行熏蒸治療2周。分析比較兩組患者的膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛消失時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果兩組均順利完成手術(shù)，對照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹時間為(6.89±1.87)d，疼痛時間為(8.09±2.03)d，觀察組分別為(5.27±1.45)d和(5.21±1.83)d，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Plt;0.05);對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(4/20)，顯著高于觀察組5.00%(1/20)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05);術(shù)后3個月觀察組活動度明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05);術(shù)后6個月觀察組膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為100.00%(20/20)，顯著高于對照組80.00%(16/20)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論帶螺釘鋼纜內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏蒸治療髕骨骨折療效確切，與傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲固定比較，可提高患者遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

髕骨骨折；中藥熏蒸；膝關(guān)節(jié)功能；并發(fā)癥

髕骨骨折在臨床上較常見，約占全身骨折的1%，致病因素包括直接暴力、間接暴力[1]。臨床上大多采用手術(shù)治療，手術(shù)方法包括張力帶固定法、空心螺釘固定法、空心螺釘張力帶固定法、髕骨鎳鈦記憶合金爪固定法等?；颊咝g(shù)后大多恢復(fù)良好，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等近期并發(fā)癥，同時遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能受到一定的影響。因此，如何降低髕骨骨折近期局部并發(fā)癥，同時提高遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能成為研究熱點[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)疼痛僵硬、屈伸不利等癥狀都屬于“骨瘦、筋瘦”范疇。當(dāng)髕骨遭受暴力發(fā)生骨折的同時，其局部的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨等軟組織也會受到不同程度的損害。已有研究表明髕骨在遭受暴力損傷之后，膝關(guān)節(jié)局部的血液流變學(xué)也發(fā)生了改變，血液呈現(xiàn)高黏、高凝、高濃等狀態(tài)，均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部組織的缺血缺氧[4]。因此，提高術(shù)后局部血液循環(huán)速度，可減輕患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛。在本研究中，我們采用前瞻性隨機(jī)臨床對照試驗的方法，探討帶螺釘鋼纜內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏蒸治療髕骨骨折的臨床療效及對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，以期為髕骨骨折的治療提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市北辰醫(yī)院2015年9月至2017年1月收治并手術(shù)治療的髕骨骨折患者40例為研究對象，并隨機(jī)分為對照組和觀察組各20例，對照組進(jìn)行克氏針張力帶鋼絲固定治療，觀察組行帶螺釘鋼纜內(nèi)固定的同時術(shù)后給予自擬中藥熏蒸治療2周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體機(jī)能能夠耐受手術(shù)治療的閉合性髕骨骨折患者；②骨折分離移位≥5 mm，髕骨關(guān)節(jié)面不平整≥2 mm；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性髕骨骨折；②身體機(jī)能不能耐受手術(shù)治療的髕骨骨折患者；③骨折分離移位lt;5 mm，髕骨關(guān)節(jié)面不平整lt;2 mm。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 腰麻下進(jìn)行手術(shù)，切開皮膚、皮下組織充分暴露髕骨，先行骨折復(fù)位，予點狀復(fù)位鉗臨時固定，然后行傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲固定。如果骨折粉碎不夠穩(wěn)定，可以將鋼絲繼續(xù)環(huán)繞髕骨，固定牢靠后逐層關(guān)閉傷口。

1.2.2 觀察組 腰麻下進(jìn)行手術(shù)，切開皮膚、皮下組織充分暴露髕骨，先行骨折復(fù)位，予點狀復(fù)位鉗臨時固定。在髕骨關(guān)節(jié)面下盡可能平行地擰入兩根鋼纜的螺絲釘部分(順向或逆向)，以使兩個主要骨折塊間獲得加壓。再在髕骨遠(yuǎn)端(或近端)橫行鉆一骨隧道，用鋼纜穿過隧道，在髕骨前方“8”字結(jié)扎，用專用器械收緊鋼纜，見圖1。如果骨折粉碎不夠穩(wěn)定，可以將鋼纜繼續(xù)環(huán)繞髕骨，最后再用一個固定夾扣將鋼纜固定。固定牢靠后逐層關(guān)閉傷口。然后于患者拆線后給予自擬中藥熏蒸治療2周。熏蒸方法：藥方由莪術(shù)15 g、桂枝15 g、牛膝15 g、五加皮15 g、赤芍15 g、三棱15 g、澤蘭15 g、伸筋草30 g、威靈仙30 g組成。將上述藥物研磨至細(xì)末，以紗布袋包裝，放入中藥熏蒸器中。加入適量涼水，使涼水沒過藥包即可。將中藥熏蒸器通電加熱，產(chǎn)生蒸氣，患膝放置于熏蒸器上熏蒸，30 min/次，2次/d，連續(xù)熏洗2周。

a.術(shù)前側(cè)位像

b.術(shù)后正位像

c.術(shù)后側(cè)位像

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3個月對兩組患者分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動活動度測定,采用Bostman髕骨骨折療效評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[5]。結(jié)合胥少汀等人評定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個月對膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能進(jìn)行評價:①優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常,無壓痛、無肌萎縮, 行走自如,屈伸下蹲無困難；②良:膝關(guān)節(jié)功能接近正常, 無壓痛、有輕度肌萎縮, 行走自如,下蹲稍差;③可:有時疼痛, 有肌萎縮,屈伸受限,但gt;90°,平地行走無跛行,上下樓及下蹲不便；④差:有疼痛, 有肌萎縮,屈伸lt;90°,跛行,下蹲困難。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后腫脹及疼痛癥狀消失時間及并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛消失時間比較 對照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹時間為(6.89±1.87)d，疼痛時間為(8.09±2.03)d，觀察組術(shù)后腫脹時間為(5.27±1.45)d，疼痛時間為(5.21±1.83)d，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。見圖2、表2。

圖2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛時間分布散點圖

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，顯著高于觀察組的5.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動度比較 兩組患者術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動度，觀察組活動度明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動度比較(與健側(cè)對比屈伸度差) [n(%)]

2.4 術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后6個月觀察組膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為100.00%，顯著高于對照組80.00%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能比較 [n(%)]

3 討 論

髕骨是組成膝關(guān)節(jié)的重要部分，在身體籽骨中是最大的。髕骨骨折常伴有伸膝裝置斷裂、骨折移位、關(guān)節(jié)面破壞。髕骨關(guān)節(jié)面臺階超過2～3 mm時就可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，所以大部分髕骨骨折需手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是要盡可能的恢復(fù)髕骨骨折關(guān)節(jié)面，力求讓骨折部位恢復(fù)原位、關(guān)節(jié)面平整，重建伸膝裝置，同時加強(qiáng)內(nèi)固定，可以在治療初期提高對膝關(guān)節(jié)的鍛煉，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，防止膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

髕骨骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方法有鋼絲環(huán)扎固定、克氏針鋼絲張力帶固定等，均可取得一定的臨床療效[6-8]。但鋼絲環(huán)扎固定，由于不能承受膝關(guān)節(jié)屈曲張力，早期需要外固定，不能早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙；克氏針鋼絲張力帶固定雖然可以早期功能鍛煉，但存在克氏針退出、鋼絲松弛、鋼絲斷裂、鋼絲尾部刺激現(xiàn)象等并發(fā)癥。而帶螺釘鋼纜系統(tǒng)中鋼纜與螺釘是連接的，鋼纜圍繞螺釘在髕骨表面形成張力帶，且鋼纜強(qiáng)度大、韌性好，故可有效防止螺釘退出及鋼絲松弛、斷裂；同時，鋼纜的尾端用卡環(huán)連接，卡環(huán)可與骨面平行，減少對周圍軟組織的刺激。因此，使用帶螺釘鋼纜治療髕骨骨折符合生物力學(xué)內(nèi)固定的原則，具有操作簡便，固定牢靠，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并發(fā)癥少等優(yōu)點[9]。另外，中藥熏蒸能促進(jìn)局部瘀血的吸收，改善局部組織的微循環(huán)，減輕患者腫脹及疼痛等癥狀。應(yīng)用中藥熏蒸能明顯減輕局部炎性反應(yīng)，使瘢痕軟化；其溫?zé)岽碳ひ鹌つw和患部的血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部和周身的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，改善局部組織營養(yǎng)和全身機(jī)能；并且能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)功能，更利于促進(jìn)功能恢復(fù)[10-11]。

在本研究中，兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛時間顯著低于對照組 (Plt;0.05)，結(jié)果提示中藥熏蒸能夠明顯緩解膝關(guān)節(jié)術(shù)后的局部疼痛等臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)血運(yùn)，促進(jìn)愈合。而對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，顯著高于觀察組5.00(Plt;0.05)，說明手術(shù)后給予中藥熏蒸可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率;同時研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月觀察組活動度明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05);術(shù)后6個月觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100.00%，顯著高于對照組80.00%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05) 。說明中藥熏蒸能夠明顯提高遠(yuǎn)期療效，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。

帶螺釘鋼纜內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏蒸治療髕骨骨折療效確切，與傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲固定比較可提高患者遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但研究納入的例數(shù)較少，統(tǒng)計學(xué)效能較低。同時所有患者均來自一個醫(yī)療單位，可能存在一定的患者選擇性偏倚。因此，下一步經(jīng)加大樣本量，進(jìn)行多中心的前瞻性隨機(jī)臨床對照研究，進(jìn)一步明確帶螺釘鋼纜內(nèi)固定聯(lián)合中藥熏蒸治療髕骨骨折的臨床療效及對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為臨床治療髕骨骨折提供參考。

[1] 張興琳，陳 旭，姜俊杰，等.髕骨下極骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24(4):492-495.

[2] 李明東,黎早敏,陳劍飛,等.三種內(nèi)固定方式治療髕骨骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2017,19(6):532-536.

[3] 陳詩強(qiáng),董 瑋,熊文華,等.不同方式治療髕骨骨折的療效比較[J].河北醫(yī)藥,2016,38(15):2327-2329.

[4] Camarda L, Morello S, Balistreri F, et al. Non-metallic implant for patellar fracture fixation: A systematic review[J].Injury,2016,47(8):1613-1617.

[5] Zhang Y, Wang P, Xia Y, et al. Application of a Shape-Memory Alloy Concentrator in Displaced Patella Fractures: Technique and Long-Term Results[J].J Knee Surg,2017,30(2):166-173.

[6] 鄧德禮,徐 暉,肖立軍,等.空心螺釘張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折療效分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(10):69-70,71.

[7] 景哲峰.髕骨骨折幾種內(nèi)固定方法的臨床療效比較[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2016,20(12):1638-1639.

[8] 楊國剛.髕骨骨折手術(shù)治療方法及療效[J].大家健康(上旬版),2016,10(3):135-136.

[9] 蔣兵兵,石盼攀.自擬中藥熏蒸方對髕骨骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的促進(jìn)作用[J].中國中醫(yī)藥科技,2017,24(1):97-98.

[10] 吳曉敏,張夏軍,吳贊揚(yáng),等.中藥熏蒸輔治髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙30例療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2016,51(6):443.

[11] 蔣兵兵,石盼攀.自擬中藥熏蒸方對髕骨骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的促進(jìn)作用[J].中國中醫(yī)藥科技,2017,24(1):97-98.

TreatmentofpatellarfracturewithscrewandcableinternalfixationcombinedwithtraditionalChinesemedicinefumigation

GAOXin

(Departmentoforthopedics,BeichenHospitalofTianjin,Tianjin300400,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the treatment of patellar fracture with screw internal fixation and traditional Chinese medicine fumigation, and the effect on the recovery of knee joint function.Methods40 patients in our hospital from September 2015 to January 2017 and the need for surgical treatment of patellar fracture, were randomly divided into control group (n=20) and observation group (n=20), the control group of Kirschner wire fixation for the treatment of fractures, the observation group underwent internal fixation with screw wire at the same time after fumigation with traditional Chinese medicine for 2 weeks. The knee swelling and pain disappearance time, complications, knee mobility in 3 months and knee function after 6 months were analyzed and compared between the two groups.ResultsPatients were successfully completed the operation, the control group of postoperative knee swelling time was (6.89±1.87) d days, pain time was (8.09±2.03) days D, the observation group postoperative swelling time was (5.27±1.45) D and (5.21±1.83) days, the observation group postoperative knee joint swelling and pain was significantly lower than the control group, and the difference was statistically significant difference (Plt;0.05); the control group the total complication rate was 20% (4/20) was significantly higher than the observation group 5% (1/20), the difference was statistically significant (Plt;0.05); 3 months after the operation of the observation group was significantly better than the control group (Plt;0.05); 6 months after surgery, the observation group of knee joint excellent rate was 100%(20/20), significantly higher than 80%(16/20) in the control group, and the difference was statistically significant difference (Plt;0.05).ConclusionScrew wire internal fixation combined with traditional Chinese medicine fumigation treatment of patellar fractures, wire fixation compared with traditional Kirschner wire tension belt, which can improve the patients' long-term knee function, reduce the incidence of complications, it is worthy of popularization and application.

Patellar fracture;Herbal Fumigation;Knee joint function;Complications

天津市北辰區(qū)科技發(fā)展計劃(編號：2015-SHGY-08)

R 683.42

A

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.04

2017-06-08

2017-08-13)