周 慶,桑愛民,高建林

南通大學附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226001

基于TBL的臨床教學改革研究與實踐

周 慶,桑愛民,高建林

南通大學附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226001

目的探索在臨床教學期間實施TBL教學模式改革的效果.方法選擇72名2011級臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習醫(yī)師作為研究對象,隨機抽取其中36名作為TBL教學實驗組,另外36名采取傳統(tǒng)臨床教學模式作為對照組.對兩組出科理論考試、操作考核、病歷書寫質(zhì)量考核成績進行統(tǒng)計學分析,并針對實驗組進行問卷調(diào)查,以評價TBL教學成效.結(jié)果內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科出科理論成績以及病歷書寫成績在實驗組和對照組間差異有統(tǒng)計學意義(P＝0.041,P＝0.041,P＜0.001,P＜0.001),外科組的操作成績在實驗組和對照組間差異有統(tǒng)計學意義(P＝0.033),內(nèi)科、婦產(chǎn)科和兒科操作成績在兩組間差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05).結(jié)論在臨床實習期間進行TBL教學模式改革,對提高實習醫(yī)師綜合素質(zhì)培養(yǎng)質(zhì)量有顯著成效和積極意義.

TBL;臨床教學;教學改革;實習醫(yī)師;培養(yǎng)質(zhì)量

臨床實習是實習醫(yī)師向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)化的重要階段,也是職業(yè)素養(yǎng)形成的重要階段。隨著全球醫(yī)學教育教學改革和與社會需求緊密結(jié)合轉(zhuǎn)變,臨床教學不再局限于促進實習醫(yī)師理論知識與臨床實踐的結(jié)合,而是更注重批判性思維能力、團結(jié)協(xié)作能力、溝通能力和自主學習能力等崗位勝任力的培養(yǎng)[1],以便為醫(yī)學生職業(yè)生涯打下良好發(fā)展的基礎(chǔ)。2002年,美國Oklahoma大學Larry Michaelsen教授創(chuàng)建的以團隊為基礎(chǔ)的學習模式(team-based learning),以學生為主體,旨在培養(yǎng)學生人際溝通、團結(jié)協(xié)作、解決問題、創(chuàng)新思維、主動學習、終身學習等崗位勝任能力,取得較好的教學效果,為國際醫(yī)學教育界所廣泛認可和接受。南通大學附屬醫(yī)院將TBL教學模式應(yīng)用到臨床教學過程中,取得較好教學成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將來自南通大學、蘇州大學2011級臨床醫(yī)學專業(yè)72名本科實習醫(yī)師按內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科、臨床輔助科室4個組進行常規(guī)輪轉(zhuǎn)安排。從每一輪轉(zhuǎn)組隨機抽取1/2實習醫(yī)師作為TBL實驗組,另外1/2實習醫(yī)師作為對照組。其中,實驗組36名,男生12名,女生24名;對照組36名,男生14名,女生22名。兩組實習醫(yī)師性別無統(tǒng)計學差異。

1.2 教學方法

1.2.1 教學方法與流程

實驗組:將36名實習醫(yī)師按6人/組進行交叉配對,共分為6個TBL學習小組,確保每個TBL小組均有來自內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科、臨床輔助科室的實習醫(yī)師組成,確保組員之間的異質(zhì)性和多樣化,拓寬組員視野,利于不同學科之間的交叉融合和發(fā)散性思維能力培養(yǎng)。每組設(shè)組長(召集人)1名,負責該小組活動的召集、組織與協(xié)調(diào)以及學習工作安排。人員一旦確定,整個實習期間不再更換,以增強團隊的向心力和凝聚力[2]。實驗分組完成后,為每組配備1名指導導師,負責該組教學活動的指導與評價。對實習醫(yī)師進行TBL教學模式相關(guān)知識、基本程序與實施步驟的培訓動員,讓實習醫(yī)師理解TBL學習方法和目標預(yù)期。

提出TBL學習任務(wù)要求:每個TBL小組每兩周至少舉行一次小組活動,包括指定學習活動和自主學習活動。指定學習任務(wù)由教學管理部門提供,如PBL、CBL教學活動等;自主學習任務(wù)由TBL學習小組自行決定,可以是自定主題的研討式學習、醫(yī)患溝通與人文關(guān)懷、實習經(jīng)驗交流與探討、操作技能訓練、自主病例討論等。PBL、CBL等指定學習計劃,需要形成PPT進行專題匯報,教育培訓部門安排專家進行點評;自主學習活動,由指導導師現(xiàn)場觀摩,檢查小組討論記錄情況,一般情況下不予以指導,必要時予以點評、指導和引導。指導導師對TBL小組學習成效進行評價,通過形成性評價,促進和提高TBL小組學習質(zhì)量。每次活動討論過程均由TBL小組安排專人記錄。

對照組:對照組按照傳統(tǒng)臨床教學模式,由帶教教師常規(guī)床邊帶教實習醫(yī)師進行病史采集與病歷書寫,由帶教教師予以修改指導;基本技能操作在帶教教師指導下進行。

1.2.2 教學效果評價

●實驗組和對照組理論考試、技能考核與病歷書寫質(zhì)量考核出科理論考試使用南方醫(yī)科大學“考易”網(wǎng)絡(luò)題庫與考試系統(tǒng)進行臨床思維型客觀題機考;操作考核實行OSCE統(tǒng)一評分標準考核;病歷書寫由專家對照醫(yī)院住院總病歷書寫評分標準從書寫基本要求、一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等10個方面進行統(tǒng)一評閱打分[3]。

●針對實驗組的問卷調(diào)查實習結(jié)束前,對TBL實驗組通過自行設(shè)計的問卷進行問卷調(diào)查,從培養(yǎng)團隊協(xié)作意識、運用知識能力、分析問題和解決問題能力、批判性思維能力、人際溝通能力、自主學習能力等方面,以認同、不確定、不認同人數(shù)的比例來了解實習醫(yī)師對TBL教學效果的評價與建議。共發(fā)出調(diào)查問卷36份,回收36份,回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行分析,符合正態(tài)性檢驗的計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示,組間比較采用t檢驗。不符合正態(tài)性檢驗的資料,以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)(M(IQR))表示,采用秩和檢驗。正態(tài)性檢驗采用Shapiro-Wilk法。所有統(tǒng)計學檢驗均為雙側(cè)檢驗,檢驗水準為α＝0.05,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組相關(guān)成績對比

TBL組和對照組間相關(guān)成績?nèi)绫?所示。從表1可以看出,內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)兒科組的理論成績在實驗組和對照組間差異有統(tǒng)計學意義(P＝0.041,P＝0.041和P＜0.001),病歷書寫成績在實驗組和對照組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001),外科組的操作成績在實驗組和對照組間差異有統(tǒng)計學意義(P＝0.033),而內(nèi)科和婦產(chǎn)兒科的操作成績在兩組間差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 針對實驗組的問卷調(diào)查

通過自行設(shè)計的問卷調(diào)查,從培養(yǎng)團隊協(xié)作意識、運用知識能力、分析問題和解決問題能力、批判性思維能力、人際溝通能力、自主學習能力等11個方面了解實驗組對TBL教學效果的評價。調(diào)查顯示,TBL教學臨床模式獲得實驗組大多數(shù)實習醫(yī)師認可和好評,但仍有一部分學生對TBL臨床教學成效持不確定態(tài)度(結(jié)果如表2所示)。

表2 TBL問卷調(diào)查結(jié)果 n(%)

3 討論

3.1 TBL對實習醫(yī)師臨床教學成效影響分析

該研究結(jié)果顯示,TBL應(yīng)用于臨床教學全過程效果明顯,實驗組與對照組在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科等科室出科理論考試以及病歷書寫成績有差異,證明TBL教學對提高實習醫(yī)師臨床思維能力培訓質(zhì)量有促進和提高作用;內(nèi)科和婦產(chǎn)科兒科的操作成績在兩組間沒有統(tǒng)計學差異,外科組有統(tǒng)計學差異,這可能是因為操作考核評分主觀性影響因素較大,不排除偶然性因素。造成操作技能考核無差異性的原因可能是因為TBL小組活動時更偏重于臨床思維和理論或經(jīng)驗交流,而忽視了臨床技能培訓實踐交流。盡管醫(yī)院臨床技能訓練中心對實習醫(yī)師實行日常開放制度,但活動開展期間實驗組和對照組實習醫(yī)師均未將技能訓練列入日?；顒佑媱?這與實習醫(yī)師實習和考研時間緊張,不能兼顧技能訓練有較大關(guān)系。

3.2 問卷調(diào)查結(jié)果分析

該研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),在進入臨床之前,27.8%的實習醫(yī)師對TBL教學模式有所了解,55.5%的實習醫(yī)師有一些了解,16.7%的實習醫(yī)師不了解。喜歡TBL教學模式的實習醫(yī)師占55.5%,顯示TBL教學模式得到了大部分實習醫(yī)師的肯定和認可。喜歡傳統(tǒng)教學模式占41.7%,可見仍有相當一部分實習醫(yī)師已經(jīng)形成學習和思維定勢,更適應(yīng)傳統(tǒng)模式,應(yīng)試教育的影響依然較深,一項改革的實施需要理念的轉(zhuǎn)變,需要深入的宣傳和引導,尤其是經(jīng)歷高考進入高校之后的醫(yī)學生,應(yīng)及早扭轉(zhuǎn)應(yīng)試教育理念。同時醫(yī)學院校要通過早期開展相關(guān)教學改革,激發(fā)醫(yī)學生開放式思維及創(chuàng)新思維顯得非常重要和迫切[4]。另外,調(diào)查結(jié)果顯示,降低實習醫(yī)師對TBL教學成效評價的影響因素還有:隊員之間有效性辯論和溝通存在問題,團隊意見不一致時,影響合作,積極性會受到打擊;考研、實習時間有沖突,少數(shù)實習醫(yī)師參加活動積極性不高,小組活動協(xié)調(diào)費時費力;陌生學生組合需要磨合,組員性格很重要;活動廣度和深度不夠,有時流于形式,等。這些對TBL教學模式成效的影響因素以及TBL小組成員評價體系建設(shè)等均是該研究需要進一步解決的問題。

3.3 TBL臨床教學的優(yōu)勢分析

國內(nèi)少數(shù)醫(yī)學院校在醫(yī)學理論知識教學階段的課程中雖引入TBL教學模式,但應(yīng)用課程范圍仍顯局限[5-6]。醫(yī)學教育課程多、課時緊、學生學習壓力大,而TBL的運用,需要有足夠的時間和教學資源、軟硬件設(shè)施,由于高校擴招,一些醫(yī)學院校教學資源、教學設(shè)施不能與擴招后教育需求相適應(yīng),影響和制約小班化教育和TBL等教學改革的推進和開展。

傳統(tǒng)的臨床實習模式,實習醫(yī)師多以“單兵”作戰(zhàn)模式按輪轉(zhuǎn)計劃表進行臨床實習。由于帶教教師臨床工作繁重,醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全壓力較重,不能夠全身心地投入實踐教學,實習質(zhì)量難以監(jiān)控和保障。而經(jīng)過4年醫(yī)學基礎(chǔ)知識與臨床知識的系統(tǒng)學習,實習醫(yī)師在實習過程中具有一定的獨立性和自主性,實習醫(yī)師在實習期間有效融合理論與實踐的學習主動性、積極性、團隊協(xié)作和自主學習對確保實習質(zhì)量就顯得尤為重要。國內(nèi)少數(shù)臨床教師將TBL應(yīng)用于臨床實習帶教[7-11],但只能局限于某一?？?而實習醫(yī)師在某一?？茖嵙晻r間十分有限,平均僅二周左右,離開該專科后,又回歸到傳統(tǒng)實習模式,難以將TBL理念深入貫徹,教學改革成效較為有限。

目前國內(nèi)尚未見有醫(yī)院管理層面頂層設(shè)計應(yīng)用TBL教學改革模式的報道,該研究由教學管理部門從管理層面推進和實施TBL教學模式,將TBL教學貫穿實習始終,有助于實習醫(yī)師之間構(gòu)筑良好的人際關(guān)系,營造融洽的學習氛圍,并通過團隊學習來體現(xiàn)自身價值,獲得尊重感,激勵實習醫(yī)師學習動機、激發(fā)學習熱情、提高學習效率[7]。同時有利于實習醫(yī)師人際溝通、經(jīng)驗交流、學習能力、解決問題能力等綜合素質(zhì)培養(yǎng)[12],應(yīng)用面更為寬泛和富有成效。

臨床實習階段實施TBL教學的優(yōu)勢在于,團隊學習不需要如理論教學階段,圍繞各教學單元,耗費大量時間,經(jīng)過預(yù)習準備、預(yù)習確認測驗、運用課程概念等三個固式化過程來進行,且不需要專門教師充當指導、引導、管理角色,可靈活機動地由各學習小組自行安排。較之理論學習階段TBL教學,臨床教學過程中的TBL教學模式具有更明顯優(yōu)勢,更適合臨床教學,也更易收獲教學改革成效,從而最大化地達到提高實習醫(yī)師綜合素質(zhì)培養(yǎng)質(zhì)量的預(yù)期效果。

3.4 提高TBL臨床教學改革成效的思考

盡管TBL教學會在緊張的實習工作之外占用實習醫(yī)師部分業(yè)余時間,與實習醫(yī)師考研和就業(yè)的壓力相沖突,致使部分實習醫(yī)師不能夠全身心投入實習與TBL教學改革,出現(xiàn)極少數(shù)的消極應(yīng)對心態(tài),使TBL教學成效受到一定的影響,但相較于傳統(tǒng)臨床教學模式,TBL教學改革對提高實習醫(yī)師綜合素質(zhì)培養(yǎng)質(zhì)量的成效是明顯的,在我國醫(yī)學教育中有著廣泛的應(yīng)用前景[13]。教學管理部門應(yīng)通過問卷調(diào)查和座談會等形式,對TBL教學過程進行動態(tài)管理,及時發(fā)現(xiàn)改革過程中存在的問題,及時調(diào)整計劃,并進行必要的指導和引導?，F(xiàn)代醫(yī)學人才的培養(yǎng)不再是知識和技能等基準性勝任力的培訓,而是要同時兼顧人際溝通、團結(jié)協(xié)作、批判性思維和創(chuàng)新能力等鑒別性勝任能力的培養(yǎng),而TBL教學注重團隊學習和形成性評價,對提高實習醫(yī)師實習質(zhì)量和培養(yǎng)實習醫(yī)師崗位勝任力有著積極的推動和促進作用。該研究將TBL教學模式應(yīng)用于臨床教學,取得了較為明顯的教學成效,具有較大的推廣應(yīng)用價值。

[1]Frenk J,Chen L,Bhutta Z,et al.Health professionals for a new century:Transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].The Lancet,2010(376):1923-1958

[2]徐金梅,劉桂娟,王小麗.TBL教學法的應(yīng)用及與其他教學法的比較[J].中國高等醫(yī)學教育,2012(11):128-129

[3]周慶.電子病歷對實習生病史采集與病歷書寫能力影響的研究[J].中華醫(yī)學教育探索雜志,2014,13(12):1214-1218

[4]周慶,周峰,吳彩霞,等.PBL在臨床教學中的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)學教育探索雜志,2012,11(6):591-594

[5]魏紅蕾.TBL教學法在我國醫(yī)學教育中的研究現(xiàn)狀分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2014,32(7):128-129

[6]艾文兵,胡兆華,簡道林.TBL在醫(yī)學教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀和在中國醫(yī)學教育中的應(yīng)用意義[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2013,31(4):88-90

[7]姜丹.TBL教學模式在兒科實習中的初步運用及評價[J].中國高等醫(yī)學教育,2014(3):101-102

[8]張雪揚.PBL結(jié)合TBL教學法在內(nèi)科學臨床實習中的應(yīng)用思考[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,32(14):2249-2250

[9]楊茂,陳延軍,石秀敏,等.TBL教學法在本科診斷學心電圖臨床實習中的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學教育,2014(4):119-120

[10]趙弘智,米娜,甯交琳.TBL教學模式在肝膽外科臨床教學中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學雜志,2013,22(3):320-321

[11]徐俊文,侯朝鳳,張燕中.TBL教學模式在醫(yī)學影像學臨床實習中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2012,33(8):1054-1055

[12]葉瑤,鞏尊磊,邱佳慧,等.TBL教學法在醫(yī)學教育中的應(yīng)用及進展[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2016,8(11):16-18

[13]李曉麗,林銳.TBL教學模式在臨床醫(yī)學教學方法改革中的應(yīng)用與思考[J].課程教育研究,2013(7):232-233

Research and practice of clinical teaching reform in team-based learning

Zhou Qing,Sang Aimin,Gao Jianlin
Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,China

ObjectiveTo explore the effectiveness of team-based learning(TBL)teaching mode reform during clinical teaching.MethodsWe selected 72 clinical medicine undergraduates of Grade 2010 as the intern subjects and divided them randomly into experimental group and control group with 36 students in each.The experimental group was taught by TBL mode while the control group was taught by the traditional clinical teaching mode.We analyzed the two groups＇test scores of theory,operation and medical record writing quality.The experimental group

a questionnaire survey to evaluate the effectiveness of TBL teaching.ResultsTest scores of theory and medical record writing quality of internal medicine,surgery,obstetrics and pediatrics were significantly different between the experimental group and the control group(P＝0.041,P＝0.041,P＜0.001,P＜0.001).Operation test scores of surgery were different between the experimental group and the control group(P＝0.033).Operational test scores of internal medicine,obstetrics and pediatrics did not differ between the two groups(P＞0.05).ConclusionTBL teaching mode reform during clinical practice has a significant effect and positive significance on improving medical interns＇comprehensive quality training.

team-based learning(TBL);clinical teaching;teaching reform;medical intern;training quality

G642.0

A

1004-5287(2017)06-0710-04

:10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201706026

南通大學附屬醫(yī)院教學研究課題(Tfj 14014)

2017-02-27

周慶(1969-),男,江蘇海安人,副研究員,本科,主要研究方向:臨床教育教學管理及教學改革研究。

高建林(1963-),男,江蘇通州人,研究員,本科,主要研究方向:高等教育管理。

電話:13606294486;E-mail:JL4486＠ntu.edu.cn