在“橫到邊、縱到底”的新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)框架整體設(shè)計下，安徽布局省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報體系，無縫對接國家結(jié)算平臺。

“以前，在外地看病不能即時報銷，墊不起那么多錢，病一直拖著……”談及曾經(jīng)的看病經(jīng)歷，沈俊如是說。

如今，沈俊不僅治好了病，也成為安徽省新農(nóng)合跨省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算金額最高的一位患者。這是安徽歷時十余年，在“橫到邊、縱到底”的新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)框架整體設(shè)計下，布局省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報體系（以下簡稱“五級網(wǎng)絡(luò)體系”），無縫對接國家結(jié)算平臺見了成效。

兩種模式

沈俊，29歲，安徽省肥西縣三河鎮(zhèn)二龍村居民，長期在山東務(wù)工，因慢性腎功能衰竭，于2017年7月20日至9月9日在山東大學(xué)第二醫(yī)院接受腎臟移植治療。

歷時51天，沈俊康復(fù)出院?？傖t(yī)療費用26.3萬元，在出院結(jié)算時，享受了新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報服務(wù)，即時結(jié)報11.6萬元，無需墊資，實付費用14.7萬元，新農(nóng)合實際補償比為45%。截至目前，沈俊是該縣跨省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算金額最高的患者，同時其報銷費用也是安徽省新農(nóng)合跨省聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算金額最高的一筆。

同為大病患者的李業(yè)泉也有著類似的就醫(yī)即時結(jié)算經(jīng)歷。

李業(yè)泉，66歲，外形干瘦，雖不善言談，但與其交流時，他的眼神總是非常專注，透著對健康的渴望?？康陡畋绸W，李業(yè)泉在肥西縣豐樂鎮(zhèn)肖家橋村艱難地過著自己的農(nóng)耕生活。

2017年1月，李業(yè)泉被肥西縣人民醫(yī)院查出胃癌晚期，經(jīng)轉(zhuǎn)診住進安徽省第二人民醫(yī)院住院治療。至9月，李業(yè)泉先后在該院住院治療7次，住院總費用13.5萬元，其中新農(nóng)合報銷10萬元，大病保險報銷1.7萬元，商業(yè)補償保險6954元，民政醫(yī)療救助8224元，個人自付2114.7元，新農(nóng)合實際報銷比例達97%。

同為大病患者，兩個人享受的即時結(jié)算待遇不同。沈俊享受的是跨省就醫(yī)即時結(jié)算模式，而李業(yè)泉是省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算模式的獲益者。

解決核心問題

在安徽省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室主任汪和平看來，無論是哪種模式，其背后是“橫到底、縱到邊、互聯(lián)互通的一張大網(wǎng)”覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)報信息系統(tǒng)。

“早在10年前就開始布局省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算?！蓖艉推教寡?，2009年，安徽便實現(xiàn)省級管理平臺與79個縣級結(jié)算平臺對接。這比國家衛(wèi)計委要求，在2016年實現(xiàn)省內(nèi)即時結(jié)報提前了7年。

從安徽省范圍來看，新農(nóng)合異地即時結(jié)算是“由內(nèi)而外”發(fā)展而來，10年前實現(xiàn)省內(nèi)雙向結(jié)算，為融入“全國聯(lián)網(wǎng)”打下基礎(chǔ)。

回顧其過去10年發(fā)展脈絡(luò)可歸為三個發(fā)展階段。

2008年初，安徽省啟動全省新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)。首先是建設(shè)覆蓋全省的虛擬網(wǎng)和新農(nóng)合就診卡，奠定了信息化的基礎(chǔ)。VPN虛擬專網(wǎng)覆蓋了全省各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和各級各類新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

其次是省、市、縣三級平臺同步建設(shè)與完善，全省統(tǒng)一制定了定點醫(yī)療機構(gòu)、行政區(qū)劃、藥品目錄、疾病目錄和診療服務(wù)目錄等五大標(biāo)準(zhǔn)目錄，規(guī)范了省級平臺和醫(yī)院信息系統(tǒng)的接口，通過通用接口與縣級平臺無縫對接，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報、實時審核和實時監(jiān)測。截至2012年，已實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級定點醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)報。

第三是實現(xiàn)與國家新農(nóng)合信息平臺無縫對接。跨省異地就醫(yī)結(jié)算，依托縣級結(jié)算平臺與省外醫(yī)療機構(gòu)通過“點對點”方式開展跨省即時結(jié)算，或者依托國家新農(nóng)合結(jié)算平臺與省外醫(yī)療機構(gòu)通過“點到面”方式開通跨省即時結(jié)算。

未來走向

對比沈俊與李業(yè)泉的“即時結(jié)算待遇”不難發(fā)現(xiàn)，沈俊的即時報銷比例為45%，遠低于李業(yè)泉的97%。

“李業(yè)泉是建檔立卡貧困戶，所以待遇不同。”安徽省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室副調(diào)研員攀曉明表示，李業(yè)泉享受的是安徽省對建檔立卡貧困人口實行的“特殊”保障政策。

值得一提的是，安徽省依托建“縱到底、橫到邊”的五級新農(nóng)合信息系統(tǒng)，順勢增加大病保險、民政救助和政府兜底算法，在全國率先以省為單位實現(xiàn)“三保障一兜底一補充”的“一站式”結(jié)算。按照在縣級、市級和省級醫(yī)院個人自付費用最高不超過0.3萬、0.5萬和1萬元的標(biāo)準(zhǔn)，進行政府兜底。

無疑，無論是沈俊還是李業(yè)泉，都是新農(nóng)合異地即時結(jié)算的受益者。

除為老百姓異地報銷解決奔波之苦，新農(nóng)合異地即時結(jié)算還有哪些問題待解？

在汪和平看來，當(dāng)務(wù)之急在于業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化問題，如新農(nóng)合藥品目錄目前只細(xì)化到品種和劑型，但臨床上用藥不僅細(xì)化到品種、劑型，還到廠家、規(guī)格、批次等信息，這樣就要求所有醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)中的藥品編碼必須與新農(nóng)合系統(tǒng)中藥品編碼劑型匹配和對照。同時為后續(xù)開發(fā)應(yīng)用智能審核系統(tǒng)的對接造成困惑并帶來難度。

另外，國務(wù)院辦公廳發(fā)文，要求開展以按病種付費為主的支付方式改革，那么如何編制打包“病種庫”？目前國家沒有規(guī)范，安徽省也沒有規(guī)范，雖然安徽省自己在根據(jù)需要編制，但要實現(xiàn)與外省的聯(lián)網(wǎng)對接，還存在著比較大的難度。

更重要的是，這些業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)由國家層面開展，全國貫徹落實即可，但目前開展的經(jīng)國家平臺的跨省即時結(jié)報工作，無論是人社部門管理的醫(yī)保還是衛(wèi)計部門管理的醫(yī)保，均通過其他方法回避了上述問題。問題仍然存在，未來還必須解決。endprint