姚蘭，潘國(guó)標(biāo)，郭海珍，馮惠春

(杭州市腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 310002)

兩種PICC置管方式對(duì)導(dǎo)管異位及舒適度的影響

姚蘭，潘國(guó)標(biāo)，郭海珍，馮惠春

(杭州市腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 310002)

目的分析超聲探頭按壓法對(duì)PICC導(dǎo)管異位的可行性及其對(duì)患者舒適度的影響。方法將2015年9—12月行PICC置管的120例患者設(shè)為對(duì)照組，2016年1—3月行PICC置管的120例患者設(shè)為觀察組，對(duì)照組按照常規(guī)采用傳統(tǒng)偏頭法置管，觀察組采用頭頸中立體位，在送管時(shí)讓助手采用超聲探頭按壓以阻斷頸內(nèi)、頸外靜脈，比較兩組患者導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率及穿刺過(guò)程中患者的舒適度。結(jié)果觀察組置管成功率高，操作時(shí)間短，且患者舒適度較高，與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論超聲探頭按壓聯(lián)合頭頸中立位置管可有效降低PICC異位率，操作簡(jiǎn)單、安全，有助于提高患者置管的舒適度。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管異位；舒適度

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters ,PICC)作為目前唯一可以由護(hù)士操作的中心靜脈置管術(shù)，因其安全可靠，操作方便，已成為臨床患者長(zhǎng)期靜脈輸液治療的實(shí)用技術(shù)。但在臨床應(yīng)用中由于患者血管或護(hù)士操作等因素常出現(xiàn)各種問(wèn)題，其中導(dǎo)管異位較常見[1-2]。臨床上常規(guī)使用偏頭被迫體位預(yù)防PICC導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈，但有時(shí)部分患者常因緊張導(dǎo)致偏頭不到位，或者由于患者頸部僵硬、肥胖、急危重癥等因素致患者無(wú)法完成轉(zhuǎn)頭配合以致導(dǎo)管送管困難。我科自2016年3月起改良傳統(tǒng)偏頭置管法，采用超聲探頭按壓聯(lián)合頭頸中立位行PICC置管，取得滿意置管效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 按照入院先后順序，將2015年9—12月于我院行PICC偏頭法置管的120例患者列為對(duì)照組，2016年1—3月行超聲探頭按壓聯(lián)合頭頸中立位PICC置管的120例患者列為觀察組，排除凝血功能異常、合并重度感染、頸椎強(qiáng)直或頸部存在巨大腫塊、過(guò)度肥胖致頸部活動(dòng)嚴(yán)重受限者及精神異常、意識(shí)不清、不能配合操作者。其中對(duì)照組男54 例、女66 例，年齡31 ～ 85 歲，平均56.7±12.3歲，平均身高164±6.4cm，平均體重57．1±12.5Kg；觀察組男61 例、女59例，年齡33～87 歲，平均58.1±13.2歲，平均身高161±5.5cm，平均體重59.2±10.4Kg；2組患者上述一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2 儀器與材料 選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4F三向瓣膜式PICC套件及附件、一次性無(wú)菌穿刺包、無(wú)菌手套、20ml注射器、3M敷料貼膜、皮膚消毒劑、無(wú)菌肝素鹽水、索諾生B超機(jī)。

1.3 操作方法 參照浙江省護(hù)理中心制訂的PICC操作程序[3]，兩組均采用B超引導(dǎo)下塞丁格穿刺技術(shù),對(duì)照組在撤出可撕裂鞘針芯后，一手按住鞘上方，一手將PICC導(dǎo)管緩慢送入，當(dāng)導(dǎo)管頭端送入肩部位置時(shí)，采用偏頭法，穿刺側(cè)手臂與軀干垂直，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，送導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，助手用超聲探頭判斷導(dǎo)管有無(wú)進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，判斷無(wú)進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，撤出可撕裂鞘和導(dǎo)絲，修剪多余的導(dǎo)管，抽回血，脈沖式?jīng)_管，連接肝素帽，貼膜固定，X線攝片定位。觀察組在撤出可撕裂鞘針芯后，保持患者頭頸中立位，穿刺側(cè)手臂與軀干垂直，操作者一手按住鞘上方，一手將PICC導(dǎo)管緩慢送入，當(dāng)導(dǎo)管頭端送入肩部位置時(shí)，囑助手將超聲探頭沿鎖骨橫向走向在患者同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處探及頸內(nèi)靜脈，在B超監(jiān)視下用力向下按壓超聲探頭以阻斷頸內(nèi)靜脈入口。其余操作步驟同對(duì)照組。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 PICC頸內(nèi)靜脈異位 超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度，采用B超機(jī)探頭探測(cè)頸靜脈，出現(xiàn)以下情形之一則判斷為頸內(nèi)靜脈異位：①頸內(nèi)靜脈見導(dǎo)絲影；②頸內(nèi)靜脈橫切面上有光點(diǎn)且縱切面上有線狀強(qiáng)光影；③向?qū)Ч軆?nèi)注入生理鹽水，超聲屏幕上顯示頸內(nèi)靜脈有水花。統(tǒng)計(jì)兩組PICC異位入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生例數(shù)。

1.4.2 置管舒適度評(píng)定 根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所指定的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS )[4], 分別測(cè)評(píng)兩組患者對(duì)穿刺過(guò)程舒適度的感知情況?？偡?～10分，0～2分為舒適，3～4分為輕度不舒適，5～6分為中度不舒適，7～8分為重度不舒適，9～10分為極度不舒適。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)；定量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組PICC頸內(nèi)靜脈異位率為6.67%(8/120)，操作時(shí)間為11.6±6.2 s；對(duì)照組分別為11.67%(14/120)，19.2±5.7 s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。 置管過(guò)程中舒適度比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05，表1)。

表1 置管過(guò)程中2組患者舒適度比較[n(%)]

3 討論

李琳等[5]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)置管靜脈、患者置管體位、年齡是引起PICC導(dǎo)管異位的相關(guān)因素，性別與PICC導(dǎo)管異位發(fā)生無(wú)關(guān)。PICC置管操作者需熟練掌握導(dǎo)管置入過(guò)程中各靜脈匯合的解剖位置。無(wú)論穿刺部位是貴要靜脈、肘正中靜脈還是頭靜脈，都將經(jīng)鎖骨下靜脈入頭臂靜脈，而頸內(nèi)靜脈則在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈一起匯人頭臂靜脈，左右頭臂靜脈向下匯合形成上腔靜脈。鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合處被稱為靜脈角。其中左側(cè)靜脈角為 81.5°，右側(cè)靜脈角為 79.4°[6]。當(dāng)導(dǎo)管送到靜脈角時(shí)，由于靜脈角是銳角，導(dǎo)管很容易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致異位。

傳統(tǒng)偏頭法送管時(shí),需將患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè), 并使下頜盡量貼近穿刺側(cè)肩部,以致于將鎖骨下靜脈與頸內(nèi)、外靜脈之間形成一銳角，達(dá)到阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈的目的[7]，但對(duì)于頭肩頸部存在病變、身體肥胖、或者頸部活動(dòng)僵硬的患者，偏頭法送管常受到限制。因此傳統(tǒng)偏頭法送管不僅增加了PICC置管的操作時(shí)間，同時(shí)也大大降低了患者的舒適度。胡倩等[8]研究發(fā)現(xiàn)在預(yù)防PICC頸部靜脈異位中，采用按壓器按壓及指壓法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)偏頭法，但對(duì)操作者或助手對(duì)人體頸部靜脈的解剖認(rèn)識(shí)提出了很高的要求。超聲探頭按壓可以在B超直視下直觀、有效地阻斷頸內(nèi)靜脈，無(wú)需患者偏頭，能有效防止PICC頸內(nèi)靜脈異位。同時(shí)，借助于血管超聲的輔助能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，快速處理，縮短了操作時(shí)間，降低了PICC操作的技術(shù)門檻。本研究中觀察組在操作時(shí)間、PICC頸內(nèi)靜脈異位率及患者舒適度方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。但這兩種置管方法仍有PICC導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生，多次反復(fù)調(diào)整才送入到位。因此，如何采取有效的措施預(yù)防PICC異位，提高置管的精準(zhǔn)度，降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生，仍將是我們一直探索的問(wèn)題。

[1] 宋翠華,王偉偉.脈沖式?jīng)_管法降低PICC堵塞率的原因分析[J].齊魯護(hù)理雜志, 2009,15(5): 40.

[2] 朱慧萍.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的異位部位分析及對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(2 ):149-150.

[3] 王秀芳,趙雪紅.護(hù)理技術(shù)操作程序與質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)[M].杭州：浙江大學(xué)出版社,2007:95-98.

[4] 曹卉娟，邢建民，劉建平.視覺模擬評(píng)分法在癥狀類結(jié)局評(píng)價(jià)測(cè)量中的應(yīng)用[J]. 中醫(yī)雜志, 2009,50(7 ):600-602.

[5] 李琳,劉曉丹,任靜,等. 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管異位相關(guān)因素的Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(30):14-18.

[6] 張朝佑.人體解剖學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.883-884.

[7] 付艷枝,戴德蘭,張海霞,等.指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法在PICC置管時(shí)的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(4)348-349.

[8] 胡倩,宋敏,李雪玉,等. 3種頸部靜脈阻斷方法在預(yù)防PICC置管時(shí)導(dǎo)管異位的效果比較[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(2):160-162.

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.033

2016-07-14

姚蘭(1982 - )，女，浙江杭州人，本科，護(hù)師。

R473.73

A

1674-6449(2017)05-0575-02