侯東杰，侯亞輝，侯獻臣，泮丹紅，陳 強

(1.浙江省人民醫(yī)院 手外和修復重建外科，浙江 杭州 310014；2.商水縣人民醫(yī)院 骨科，河南 商水 466100；3.商水縣固墻鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 骨傷科，河南 周口 466125)

Mini open TLIF和open TLIF治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床研究

侯東杰1，侯亞輝2，侯獻臣3，泮丹紅1，陳 強1

(1.浙江省人民醫(yī)院 手外和修復重建外科，浙江 杭州 310014；2.商水縣人民醫(yī)院 骨科，河南 商水 466100；3.商水縣固墻鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 骨傷科，河南 周口 466125)

目的研究微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎體間融合術( mini open-TLIF) 與開放經椎間孔腰椎椎體間融合術( open-TLIF)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法2013年5月—10月行TLIF 治療的50例單節(jié)段椎間盤突出癥患者中mini open-TLIF 組25例，open-TLIF 組25例；評價兩組的手術時間、術中出血量、術后下地時間、術中透視時間，術前、術后3天、術后3個月、術后6個月、術后1年的VAS評分評估腰腿疼痛情況、ODI評分評估腰椎功能、BSF分級評估椎間融合情況。結果mini open-TLIF組術手術時間、術中出血量、術后下地時間均優(yōu)于open-TLIF 組，術后3天、術后3個月、術后6個月的VAS、ODI評分均優(yōu)于open-TLIF 組，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；末次隨診兩組VAS、ODI評分及BSF分級比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。結論微創(chuàng)TLIF 治療單節(jié)段腰椎間盤突出具有與開放手術相似的近期療效，但微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、椎旁肌損傷輕，早期效果更為滿意。

微創(chuàng)；經椎間孔椎間融合術；腰椎間盤突出癥

開放經椎間孔腰椎間融合(open transforaminal lumbar interbody fusion,open TLIF)是目前治療腰椎退行性疾病的主要手術方法。隨著近年來微創(chuàng)技術的發(fā)展，小切口經椎間孔腰椎間融合術(mini open transforaminal lumbar interbody fusion，mini open TLIF)，因其采用Wiltse入路，經多裂肌與最長肌間隙進入，具有對椎旁軟組織損傷小，術后腰部疼痛輕，術后恢復快等優(yōu)勢而被廣泛接受[1]。本文通過評價微創(chuàng)TLIF 與開放手術治療單節(jié)段腰椎間盤突出的手術后相關指標，探討兩種手術的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月—10月在浙江省人民醫(yī)院行手術治療的單節(jié)段腰椎間盤突癥的患者共50例，納入標準：(1)具有典型神經根受壓或受損癥狀的單間隙腰突出癥患者；(2)臨床體征與影像學檢查表現(xiàn)一致的單間隙腰突出癥；(3)單間隙髓核中央型突出或游離造成馬尾神經受壓產生癥狀的患者；(4)經正規(guī)保守治療3個月以上，癥狀不緩解甚至加重；(5)保守治療雖有效但癥狀反復發(fā)作且疼痛較重的單間隙腰突出癥；(6)腰椎過屈、過伸側位X 線片顯示矢狀面位移≥4 mm，或角度變化≥10°等提示椎間不穩(wěn)者。排除標準：(1)既往存在腰椎手術史；(2)嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病等疾患而不能耐受手術者；(3)腰椎結核、腫瘤、畸形；(4)合并腰椎滑脫大于Ⅱ度者；(5)責任節(jié)段大于兩個節(jié)段者。其中mini open TLIF組25例，男13例，女12例；年齡45～64歲，平均51.7歲；L4-5節(jié)段10例，L5S1節(jié)段15例。open TLIF組男14例，女11例；年齡39～67歲，平均49.5歲；L4-5節(jié)段14例，L5S1節(jié)段11例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 mini open TLIF組 患者插管全麻后取俯臥位，腹部懸空。首先在皮膚上放置定位針并在C型臂透視下確定手術責任節(jié)段及切口位置。然后切開皮膚及筋膜，辨認多形裂肌、最長肌，沿其間隙鈍性分離暴露責任節(jié)段上、下關節(jié)突關節(jié)及椎板。直視下打入椎弓根螺釘定位針，再次C型臂透視下確認責任節(jié)段正確及定位針準確進入椎弓根后置備釘道，骨蠟封閉釘道以備后續(xù)使用。對側以同樣方法制備釘道并置入螺釘及鈦棒，于癥狀較重一側置入擴張工作通道(樞法模公司)，在工作通道輔助下進行神經減壓和椎間的融合。切除上、下關節(jié)突及部分椎板，切除骨質咬成小骨粒以備植骨使用，充分暴露手術節(jié)段椎間組織，徹底對神經根及硬膜囊減壓。刮除手術間隙椎間盤和軟骨終板，試模后選擇合適型號的cage連同上述制備的骨粒置入椎間，最后置入減壓側椎弓根螺釘、鈦棒，雙側加壓固定。透視確定釘棒系統(tǒng)位置良好，沖洗關閉切口并留置引流管一枚。

1.2.2 open TLIF組 患者插管全麻后取俯臥位，腹部懸空。在皮膚上放置定位針并在C型臂透視下確定手術責任節(jié)段及切口位置。依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜后，沿棘突分離椎旁肌肉，顯露病變節(jié)段椎板、椎間關節(jié)。辨認進針點后分別于病變的上下雙側椎弓根置入椎弓根螺釘。切除相應的關節(jié)突關節(jié)及部分椎板，咬除黃韌帶，顯露突出的椎間盤、神經根及硬膜囊，充分減壓神經根及硬膜囊，處理上下終板后。試模后選擇合適型號的cage連同上述制備的骨粒置入椎間的單枚cage 斜形植入椎間隙。連接雙側鈦棒與椎弓根螺釘，雙側加壓椎間隙，沖洗關閉切口并留置引流管一枚。

1.3 觀察指標 記錄2組患者手術時間、術中出血量、術后下地時間、術中透視時間；采用visual analogue scores(VAS) 評分評估患者術前、術后3天、術后3個月、術后6個月、術后1年的腰腿疼痛情況，用Osestry disability index(ODI) 評分[2]評估腰椎功能、BSF分級[3]評估椎間融合情況。

1.4 統(tǒng)計分析法 運用SPSS.19統(tǒng)計軟件處理數據；計量資料采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗；Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者均順利完成手術，術后未出現(xiàn)血腫及感染情況，未出現(xiàn)神經根損傷、椎間隙感染、腦脊液漏等。兩組50例患者均獲隨訪，隨訪中未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂，未出現(xiàn)Cage移位、脫出、下沉，術后患者癥狀均得到不同程度的緩解，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復發(fā)情況。mini open TLIF組術中手術時間、術中出血量、術后下地時間均優(yōu)于open TLIF組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，術中透視時間兩組差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；見表1。

表1 兩組一般手術情況

2.2 腰腿VAS評分和ODI功能障礙評分 術后，2組患者的腿痛VAS評分較術前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；open TLIF組患者術后3天的腰痛VAS評分與術前差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。mini open TLIF組患者術后3天、術后3個月、術后6個月腿痛、腰痛VAS評分及ODI功能障礙評分均優(yōu)于open TLIF組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；但術后1年2組間的腿痛、腰痛VAS評分及ODI功能障礙評分差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。詳見表2。

表2 手術前后患者腰腿痛VAS評分及ODI功能障礙評分(分)

注：*與open TLIF組同期比較，Plt;0.05。

2.3 骨性融合 腰椎CT 三維重建顯示mini open TLIF組有21 例達到BSF-3 級，3例達到BSF-2級，1例BSF-1 級，CT判定mini open TLIF組骨性融合率84%(21/25)；open TLIF組18例達到BSF-3 級，5例達到BSF-2級，2例BSF-1 級，骨性融合率72%(18/25)；2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.72，Plt;0.05)。

2.4 典型病例 患者張某某，女，L4/5節(jié)段腰椎間盤突出行mini open TLIF手術，術前腰椎MRI表現(xiàn)椎間盤向右后突出，導致神經根管狹窄相關神經受壓(圖1a、b)；術中神經根管狹窄解除，術后1年隨訪椎弓根螺釘位置良好，骨性融合(圖1c、d)。

圖1 患者張某某術前腰椎MRI顯示L4/5節(jié)段融間盤向右后突出(a)、神經根管狹窄(b)，術后1年腰椎MRI顯示椎弓根螺釘位置良好(c)、骨小梁通過上下終板(d)。

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病，且有逐漸增多趨勢。治療腰椎間盤突出癥的經典方法是椎間融合輔以內固定使椎體間獲得即刻穩(wěn)定，內固定物的使用提高了椎間融合率[4]。近年來腰椎間盤手術的微創(chuàng)治療逐步被醫(yī)患雙方所接受。上述兩種手術方式究竟哪一種療效更好、損傷更小、對患者更有益值得我們思考。

Open TLIF方式術野暴露雖然相對充分。但是術中將椎旁肌從棘突、椎板上剝離造成術后椎旁肌的壞死、纖維化，導致術后椎旁肌失用從而導致腰痛、鄰近節(jié)段退變、腰椎失穩(wěn)[4]。MIS-TLIF手術使用經皮螺釘、可擴張通道進行神經根管的減壓、椎間的融合，因其對椎旁肌肉剝離減少從而減輕術后腰痛等相關并發(fā)癥。但是MIS-TLIF手術學習曲線徒，神經根及硬脊膜損傷機會高[5]。尤其在基層醫(yī)療單位不僅缺乏經皮椎弓根螺釘技術，更缺乏相關微創(chuàng)手術培訓的機會，進而影響了MIS-TLIF手術推廣使用。mini open TLIF手術同樣經Wiltse入路即通過多裂肌與最長肌間隙到達手術區(qū)域，通過擴張通道配合專用冷光源，可清晰地暴露病變椎間隙的上下關節(jié)突、椎板及上、下位椎體椎弓根螺釘進釘點，因此可進行充分的神經根減壓、椎間融合及內固定并且不使用經皮螺釘，更容易被熟悉開放手術的醫(yī)師所接受。

本文mini open TLIF組較Open TLIF組手術時間縮短與術中經多裂肌與最長肌間隙分離出血少，減少了術中止血的時間且節(jié)省了因暴露不佳而反復牽拉造成的時間延長有關，這與Phan K等[6]報道相似。兩組手術療效在末期隨訪時無明顯差別但短期療效mini open TLIF組療效明顯并且融合率更高。有學者報道[7-8]mini open TLIF最多可行三個椎間隙的減壓融合固定但筆者最多行兩個椎間隙的減壓融合固定，三個椎間隙的手術由于暴露不充分造成過分牽拉對軟組織的創(chuàng)傷與Open TLIF手術相比無明顯優(yōu)勢。mini open TLIF主要手術適應癥包括：1)癥狀與影像學表現(xiàn)相符且經保守無明顯好轉的單間隙腰椎間盤突出癥；2)椎體滑脫I、II度的單間隙腰椎間盤突出癥；3)單間隙腰椎間盤突出癥合并輕至中度椎管狹窄癥；4)突出或游離髓核無明顯鈣化；5)中央型突出或游離導致馬尾神經受壓。

綜上所述，mini open TLIF治療腰椎間盤突出癥較傳統(tǒng)的后正中切口Open TLIF手術操作更加簡便，對入路軟組織創(chuàng)傷小、手術時間短、出血少，神經根損傷的風險小、術后恢復快、并發(fā)癥少，術后消除由腰椎退變所引起的腰背疼痛癥狀，又避免了MIS-TLIF手術的不足，是治療腰椎間盤突出癥的理想選擇，便于在缺乏微創(chuàng)設備的基層推廣。

[1] 唐福興,鐘家云,鄒崇祺, 等. 微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側椎弓根釘內固定與開放TLIF治療盤源性腰痛的對比研究[J]. 頸腰痛雜志,2015,36(6):464-468.

[2] Fairbank J. Use of Oswestry Disability Index (ODI) [J]. Spine, 1995, 20(13): 1535-7.

[3] Fogel GR, Toohey JS, Neidre A,etal. Fusion assessment of posterior lumbar interbody fusion using radiolucent cages: X-ray films and helical computed tomography scans compared with surgical exploration of fusion [J]. The spine journal : official journal of the North American Spine Society, 2008, 8(4): 570-577.

[4] El-masry MA, Khayal H, Salah H. Unilateral transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) using a single cage for treatment of low grade lytic spondylolisthesis [J]. Acta orthopaedica Belgica, 2008, 74(5): 667-671.

[5] Epstein NE. More nerve root injuries occur with minimally invasive lumbar surgery, especially extreme lateral interbody fusion: A review [J]. Surgical neurology international, 2016, 7(Suppl 3): S83-95.

[6] Phan K, Rao PJ, Kam AC,etal. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for treatment of degenerative lumbar disease: systematic review and meta-analysis [J]. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, 2015, 24(5): 1017-1030.

[7] Tatsumi R, Lee YP, Khajavi K,etal. In vitro comparison of endplate preparation between four mini-open interbody fusion approaches [J]. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, 2015, 24 (Suppl 3)372-377.

[8] Wang SJ, Han YC, Pan FM,etal. Single transverse-orientation cage via MIS-TLIF approach for the treatment of degenerative lumbar disease: a technical note [J]. International journal of clinical and experimental medicine, 2015, 8(8): 14154-14160.

EfficacyofminimallyinvasiveTLIFandopenTLIFintreatingsinglesegmentallumbarintervertebraldischerniation:acomparativestudy

HOU Dong-jie1, HOU Ya-hui2, HOU Xian-chen3, PAN Dan-hong1, CHEN Qiang1

(1.DepartmentofHandandReconstructiveSurgery,ZhejiangProvincePeople'sHospital,Hangzhou310014; 2.DepartmentofOrthopedics,ShangshuiPeople'sHospital,Shangshui466100; 3.DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,GuqiangTownCenterHospital,Zhoukou466125，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of minimally invasive TLIF and open TLIF in treating single segmental lumbar intervertebral disc herniation.Method50 patients admitted to the hospital from May 2013 to October 2013 for treatment of single segmental intervertebral disc herniation with TLIF were firstly divided into two groups, namely, mini open - TLIF group (n=25) and open - TLIF group (n=25). The operation time, intraoperative blood loss, postoperative active time, intraoperative fluoroscopy time of both groups were then recorded and evaluated. The VAS scores of both groups as observed 3 days before, 3 days after, 3 months after, 6 months after and 12 months after surgery were then used to evaluate the waist and leg pain in both groups. The ODI scores were used to evaluate the lumbar function and the BSF scores were used to evaluate the intervertebral fusion.FindingsThe mini open - TLIF group were found to work better in operation time, intraoperative blood loss and postoperative activity time than the open TLIF group. Its VAS scores and ODI scores as observed 3 days before, 3 days after, 3 months after, 6 months after surgery were also better than those of the open-TLIF group. The differences were statistically significant (Pgt; 0.05). The last follow-up found no significant difference between the two groups in VAS and ODI scores and BSF (Pgt; 0.05).ConclusionMinimally invasive TLIF is as efficient as open-TLIF in the treatment of single segmental disc herniation. However, it engenders less injury and pain, rapid recovery, minimal invasion, and more desirable early effect.

minimum invasion; intervertebral foramen intervertebral fusion; lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.018

2016-12-13

侯東杰(1986 - )，男，河南周口人，碩士，住院醫(yī)師。

R687.3

A

1674-6449(2017)05-0535-04