李慶忠 蘇 薇 李升明

腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床療效觀察

李慶忠1蘇 薇2李升明1

目的探討腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術(shù)（TME）治療中低位直腸癌患者的臨床療效。方法選取2010年3月至2014年4月醫(yī)院治療的86例中低位直腸癌患者為研究對象，按照隨機、對照、平行設(shè)計原則分為兩組，觀察組43例患者行腹腔鏡TME治療；對照組43例患者行開腹TME治療。比較兩組患者手術(shù)時間等觀察指標(biāo)、預(yù)后情況以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果觀察組患者術(shù)中出血量為（85±18）ml、肛門排氣時間為（2.2±0.4）d、切口愈合時間為（8.5±1.6）d、住院時間為（10.0±2.7）d、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%，均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（13.2±2.9）枚、遠處轉(zhuǎn)移率為14.0%、局部復(fù)發(fā)率為4.7%、3年生存率為90.7%，與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡TME治療中低位直腸癌臨床療效顯著，可減少術(shù)中出血，加快患者康復(fù)速度，取得良好的預(yù)后，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡；開腹；全直腸系膜切除術(shù)；直腸癌

目前，直腸癌的發(fā)病率約為0.3‰，其中約75%的患者為中低位直腸癌[1]。全直腸系膜切除術(shù)（TME）是治療該疾病的經(jīng)典術(shù)式，其可有效保護患者盆腔自主神經(jīng)和肛門，降低 5年復(fù)發(fā)率，達到根治疾病的目的。隨著手術(shù)器械的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的提高，腹腔鏡下行TME因具有微創(chuàng)、出血少等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于直腸癌的治療中。本研究就腹腔鏡與開腹TME治療中低位直腸癌患者的臨床療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年3月至2014年4月醫(yī)院治療的86例中低位直腸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)病理檢查、結(jié)腸鏡檢查而確診，腫瘤下緣距肛緣4.0～7.5 cm；②經(jīng)B型超聲、CT、全身骨掃描及盆腔磁共振成像（MRI）檢查未發(fā)現(xiàn)局部浸潤與遠處轉(zhuǎn)移；③無惡性腫瘤病史、無放化療史、無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重內(nèi)科疾病而無法手術(shù)；②因腸出血、穿孔或梗阻需行急癥手術(shù)；③食物、藥物過敏體質(zhì)。按照隨機、對照、平行設(shè)計原則分為兩組。觀察組43例患者，男23例，女20例；年齡38～66歲，平均（50±9）歲；腫瘤直徑2.5～5.0 cm，平均（3.7±1.4）cm。對照組43例患者，男25例，女18例；年齡39～63歲，平均（50±8）歲；腫瘤直徑3.0～5.5 cm，平均（3.9±1.1）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法觀察組行腹腔鏡TME：患者經(jīng)全身麻醉后取膀胱截石位，建立CO2氣腹，于臍上0.5 cm處放置直徑約11 cm的套管，充氣后置入腹腔鏡并作為觀察孔，于右下腹麥?zhǔn)宵c、右鎖骨中臍上約1.5 cm點分別置入12 mm、5 mm套管作為主操作孔、輔助操作孔。分別于臍與左髂前上棘連線中外1/3處、左鎖骨中線臍上約1.5 cm點處置入5 mm套管作為助手的主、副操作孔。置入腹腔鏡探查腹腔，確定病灶大小和具體位置、腫瘤邊緣、是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移（包括腹腔腫瘤種植、周圍器官浸潤、腹腔淋巴結(jié)腫大等），選擇中間入路法對乙狀結(jié)腸系膜與腎前筋膜之間的左側(cè)Told間隙予以分離，解剖并于根部結(jié)扎切斷腸系膜下動、靜脈。切開左結(jié)腸旁溝腹膜反折，按照TME原則，向下分離并切除至距腫瘤下方3 cm或全直腸系膜，剔除直腸遠切端周圍軟組織，注意避免損傷盆神經(jīng)和骶前靜脈。將直線型切割閉合器由主操作孔置入腹腔，于距腫瘤病灶遠端超過3 cm處閉合、橫斷直腸；將左下腹切口擴大至約4.5 cm，將切口保護袋置入，避免取出腫瘤過程中腫瘤種植，經(jīng)腹壁切口將腸管斷端提出體外，將腸管提出，于距腫瘤上緣約10 cm處將結(jié)腸腸管橫行切斷，將標(biāo)本移除。于近端結(jié)腸斷端內(nèi)置放吻合器的抵釘座，縫合并結(jié)扎，當(dāng)腸管恢復(fù)良好血運后還納至腹腔，將切口關(guān)閉，對氣腹進行重建。將肛門擴大后，將圓型吻合器置入，腹腔鏡下吻合腸管斷端，將吻合器取出，觀察吻合口切割環(huán)是否完整以及癌組織是否殘留于吻合口。對照組行開腹TME，執(zhí)行傳統(tǒng)的操作步驟[2]。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間、切口愈合時間、住院時間等觀察指標(biāo)以及遠處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、3年生存率、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析相關(guān)數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，行卡方χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時間雖長于對照組，但其術(shù)中出血量、肛門排氣時間、切口愈合時間、住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)對照組 43 122±20 120±23 13.8±3.1觀察組 43 170±36 85±18 13.2±2.9 t值 7.6789 7.8863 0.908 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 肛門排氣時間(d)切口愈合時間(d)住院時間(d)對照組 43 3.6±0.7 14.0±2.6 16.2±3.3觀察組 43 2.2±0.4 8.5±1.6 10.0±2.7 t值 11.0754 11.8825 9.4546 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 預(yù)后情況比較觀察組患者的遠處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、3年生存率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較[例(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

直腸癌的病因包括遺傳因素、飲食習(xí)慣、社會環(huán)境、直腸息肉等，其中主要為食物纖維攝入過少、蛋白質(zhì)和動物脂肪攝入過多[3]。該疾病依據(jù)距離肛門的遠近可分為高位、中位和低位直腸癌，距離肛門邊緣距離分別為10～15 cm、5～10 cm、0～5 cm[4]。該疾病以外科手術(shù)治療為主，以放療、化療等其他療法為輔[5]。常用術(shù)式為TME，它于1982年由Heald提出，操作原則為：直視下沿骶前間隙，銳性分離盆筋膜壁層和臟層；保持完整臟層；腫瘤遠端腸管切除、直腸系膜切除分別應(yīng)多于3 cm、5 cm[6]。傳統(tǒng)開腹TME具有創(chuàng)傷大、出血多等不足，并且患者術(shù)后常出現(xiàn)排尿功能和性功能障礙、切口疼痛等并發(fā)癥，患者滿意度差[7]。

本研究比較分析了腹腔鏡與開腹TME治療中低位直腸癌的臨床療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡TME具有如下優(yōu)勢：①腹腔鏡可抵達小骨盆，將局部視野放大，術(shù)野更加清晰，實現(xiàn)精細操作狹小空間中的組織；②利于術(shù)者識別血管，減少術(shù)中出血，準(zhǔn)確游離直腸系膜，保護盆腔自主神經(jīng)叢和血管，防止損傷性功能和膀胱功能[8]；③可借助超聲刀或電刀監(jiān)視鏡下執(zhí)行直腸系膜游離等操作，基本不會損傷附近組織，保肛率更高；④術(shù)野可通過變換體位來調(diào)整，較少牽拉附近腸管，對胃腸道功能影響輕微；⑤手術(shù)切口小，不易發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后不會遺留較大瘢痕，符合美學(xué)要求[9]。然而，該術(shù)式也存在治療費用昂貴、操作復(fù)雜、對術(shù)者操作水平具有較高要求等不足[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時間、切口愈合時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于對照組，說明腹腔鏡TME在促進患者康復(fù)和減少并發(fā)癥方面具有良好效果；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、3年生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均可有效改善預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡和開腹TME均可清掃淋巴結(jié)，降低遠處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率，增加 3年生存率，從而改善中低位直腸癌患者預(yù)后。然而，腹腔鏡TME可減少術(shù)中出血、加快切口愈合和患者康復(fù)速度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床可作為治療中位直腸癌患者的首選方案。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.048

1廣東省茂名市中醫(yī)院，廣東茂名 525000

2廣東省茂名市人民醫(yī)院麻醉科，廣東茂名 525000